李國(guó)勝

（山西省陵川縣人民醫(yī)院 山西 陵川 048300）

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組初現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中男一例。女3例 年齡44-62歲。平均56歲，術(shù)前均診斷為膽囊結(jié)石，其中伴糖尿病1例。出現(xiàn)膽管損傷導(dǎo)致膽道狹窄2例。腹腔內(nèi)出血1例，粘連性腸梗阻1例。

1.2 并發(fā)癥及處理方式

1.2.1 膽管損傷2例 術(shù)后均有不同程度腹痛。腹脹。發(fā)熱全身皮膚黏膜發(fā)黃等癥狀。其中1例行禁食。胃腸減壓。補(bǔ)液。消炎等治療，患者腹痛。瘙癢，減輕一周后痊愈，另外1例經(jīng)保守治療療效不佳，行剖腹探查，見(jiàn)腹腔有大量淡黃色液體。膽管處被縫扎而出現(xiàn)膽瘺發(fā)生炎癥和纖維化引起膽管狹窄，性拆除縫線，內(nèi)置“T"型管以支持膽總管引流，放置時(shí)間6個(gè)月，隨診半年，患者痊愈，無(wú)明顯癥狀。

1.2.2 腹腔內(nèi)出血1例，術(shù)后患者感覺(jué)腹痛腹脹乏力等癥狀，B超檢查腹腔有少量液性暗區(qū)，行禁食胃腸減壓，補(bǔ)液，消炎，止血等治療，患者無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂開(kāi)腹探查，見(jiàn)腹腔有血液，及凝血塊，見(jiàn)膽囊三角處組織水腫明顯，血管脆性增加，而滲血，仔細(xì)分離其周圍辨清解剖，關(guān)系后縫扎止血，沖洗放置引流關(guān)閉，術(shù)后兩周，患者痊愈出院。

1.2.3 粘連性腸梗阻1例術(shù)后患者腹痛腹脹，停止排便排氣胃腸減壓抽出黃綠色液體，腸鳴音亢進(jìn)，每分鐘4-5次腹部平片有腸管大量積氣，有多個(gè)液氣平，經(jīng)禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡，大承氣湯，灌腸等保守治療5天療效不明顯。剖腹探查見(jiàn)小腸腸管擴(kuò)張，腹腔有部分滲液，右下腹小腸粘連，約15厘米無(wú)明顯腸管壞死，吸凈腹腔滲液后，小心操作，辨清正常解剖關(guān)系，鈍性加銳性分離粘連腸管，腸管水腫有滲液。小腸積氣通過(guò)擠壓經(jīng)肛門排出，沖洗腹腔，見(jiàn)無(wú)明顯活動(dòng)性出血，放置腹腔引流管關(guān)腹。術(shù)后2周患者痊愈出院。

2 結(jié)果

4例出現(xiàn)并發(fā)癥，患者均痊愈出院，隨診半年，至2年無(wú)后續(xù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽囊切除術(shù)是處理膽囊良性疾病的首選術(shù)式，［1］由于膽道系統(tǒng)解剖變異多，局部病變時(shí)粘連嚴(yán)重，出現(xiàn)并發(fā)癥后如果不及時(shí)糾正后果嚴(yán)重，患者預(yù)后差，給患者帶來(lái)身體及經(jīng)濟(jì)上的重大損失。因此，如何減少預(yù)防膽囊切除術(shù)中的并發(fā)癥，就顯得尤為重要，常見(jiàn)的并發(fā)癥有：

3.1 膽管損傷：在膽囊切除術(shù)中，膽總管及肝總管損傷發(fā)生率為2%.術(shù)中完全切斷結(jié)扎可造成急性膽管梗阻，術(shù)后出現(xiàn)梗阻及黃疸。部分或完全切斷未進(jìn)行處理可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎。經(jīng)引流后形成膽外瘺膽管部分結(jié)扎可致狹窄及膽管炎。

3.2 損傷原因及預(yù)防

3.2.1 膽囊管較短，或由于膽管結(jié)石嵌頓與膽囊頸部膽囊頸部分與膽囊管粘連使膽總管移位。術(shù)中將膽管誤認(rèn)為膽囊管而被切斷。

預(yù)防 切斷膽囊管前必須充分顯露膽囊管與膽總管的關(guān)系，摸清膽總管內(nèi)的肝動(dòng)脈，有助于判斷膽總管位置。

其次，這兩種思維差異還體現(xiàn)在對(duì)動(dòng)詞種類的使用以及其語(yǔ)態(tài)上。正是英語(yǔ)中“以物為主”和漢語(yǔ)中“以人為主”的特點(diǎn)決定了兩種語(yǔ)言在謂語(yǔ)動(dòng)詞方面的選擇。英語(yǔ)中最具標(biāo)志性的表達(dá)形式之一就是常用“有靈動(dòng)詞”(animate verb)充當(dāng)謂語(yǔ)，如bring,drive,find,offer等等，不勝枚舉。而另一重要突出標(biāo)志則體現(xiàn)在語(yǔ)態(tài)上，英語(yǔ)中經(jīng)常會(huì)使用大量的被動(dòng)語(yǔ)態(tài)，如下例：

3.2.2 膽囊牽拉過(guò)緊使膽總管屈曲成角而將膽總管部分或全部切斷。

預(yù)防 膽囊切除時(shí)必須放松，認(rèn)清膽囊管和膽總管關(guān)系時(shí)再結(jié)扎切斷膽囊管。

3.3.3 結(jié)扎膽囊管時(shí)太接近膽總管，以致結(jié)扎殘端的瘢痕壓迫膽總管造成狹窄。

預(yù)防膽囊管殘端應(yīng)距離膽總管0.5-1厘米為宜，太短可造成瘢痕壓迫，太長(zhǎng)日后有造成小膽囊病灶的可能。

3.3.4 如果右側(cè)副肝管或右肝管走形較低，又緊貼膽囊后方在分離膽囊三角右上方結(jié)締組織時(shí)可能將右肝管誤認(rèn)為粘連蒂而結(jié)扎。

預(yù)防 在分離膽囊周圍粘連時(shí)應(yīng)緊貼膽囊，對(duì)任何可疑的索狀物必須判明其性質(zhì)，才決定進(jìn)一步處理。

3.3.5 膽囊管有時(shí)開(kāi)口于右副肝上，如未于辨清，常規(guī)結(jié)扎，切斷膽囊管的損傷。

預(yù)防 膽囊管比較粗大時(shí)一定要注意應(yīng)仔細(xì)分離膽囊周圍粘連看清楚膽囊管與周圍關(guān)系后再結(jié)扎。

3.3.6 在分離膽管過(guò)程中膽囊管因脆弱而突然被撕裂，斷端回縮，于粘連中勉強(qiáng)尋找往往損傷肝管。

預(yù)防 膽囊炎癥明顯時(shí)組織脆弱，切不可強(qiáng)拉膽囊以免撕裂膽囊管，一旦撕裂，不易尋找殘端時(shí)，可免切開(kāi)膽總管，在膽總管內(nèi)尋找膽囊開(kāi)口處，插入金屬探條，后標(biāo)志在周圍仔細(xì)分離出膽囊殘端加以結(jié)

3.2 術(shù)中出血

3.2.1 出血原因：膽囊動(dòng)脈出血，可能為術(shù)中損傷膽囊動(dòng)脈或膽囊動(dòng)脈結(jié)扎切斷后結(jié)扎線脫落；［3］預(yù)防：（1）分離切斷膽囊前首先結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈當(dāng)膽囊動(dòng)脈切斷結(jié)扎之前請(qǐng)勿用力牽拉膽囊，撕破血管；（2）熟悉肝右動(dòng)脈與膽囊動(dòng)脈變異，不在膽總管左方結(jié)扎任何血管，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈時(shí)必須確認(rèn)血管進(jìn)入膽囊后方可結(jié)扎，切斷膽囊動(dòng)脈，近端應(yīng)結(jié)扎兩道，結(jié)扎時(shí)用力要均勻，勿過(guò)度向上牽拉，以防撕脫，結(jié)扎時(shí)用力勿太大，避免結(jié)扎線勒斷血管，引起出血，每道結(jié)扎須打三個(gè)結(jié)，以免滑落。

3.2.2 膽囊管周圍靜脈出血，在肝硬化時(shí)，門脈高壓病人，膽總管的周圍帶有擴(kuò)張靜脈，當(dāng)分離膽囊管時(shí)可照成靜脈損傷而出血。

預(yù)防 門靜脈損傷多發(fā)生在側(cè)壁多為分離膽囊不慎，引起門靜脈出血量較大，分離時(shí)要小心仔細(xì)，避免損傷門靜脈，如果損傷即可用手指阻斷十二指腸韌帶，控制出血后，修補(bǔ)破裂處。

3.2.3 膽囊床的異常滲血原因大多為肝功能障礙或凝血因素影響，或在分離膽囊體部時(shí)，對(duì)肝臟損傷過(guò)多所致。

預(yù)防 術(shù)中出血不應(yīng)盲目，應(yīng)先看清血管后，鉗夾或縫扎出血，對(duì)術(shù)中膽囊床滲血可用”8“字縫扎止血。

3.2.4 肝右動(dòng)脈或膽囊動(dòng)脈變異于分離膽囊時(shí)被撕破，導(dǎo)致大出血。

預(yù)防 仔細(xì)辨認(rèn)清膽囊周圍解剖關(guān)系，分離膽管時(shí)緊靠膽囊壁確認(rèn)是進(jìn)入膽囊后再結(jié)扎。

3.3 腸道損傷：急性膽囊炎手術(shù)或膽囊與周圍粘連較重時(shí)，在分離膽囊過(guò)程中，易損傷結(jié)腸，十二指腸，彈道疾病常波及鄰近的十二指腸，若術(shù)者只專注于膽道疾病，而忽略受累的十二指腸病變易造成損傷。

預(yù)防 急診手術(shù)中，要有整體觀念，不只局限于膽道系統(tǒng)，探查十二指腸及鄰近的腸道有無(wú)病變，作相應(yīng)的處理，一旦發(fā)生損傷，應(yīng)合理處置，勿盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，如果結(jié)石嵌頓壺腹部可經(jīng)十二指腸前壁切開(kāi)取石，后壁予以修補(bǔ)，行膽總管空腸rou-y吻合，肝下間隙置引流。

［1］ 陳麗.膽囊結(jié)石手術(shù)方法的對(duì)比.中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新.

［2］ 吳漢.外科學(xué)［M］.第六版，北京人民衛(wèi)生出版社.

［3］ 孫璇姝.夏淑芬.