馮文戰(zhàn) 林 勇 鮮玉軍 羅永兵

（瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院 四川 瀘州 646000）

急診科病人病種廣泛，可見臨床各科疾病。來診時，起病急，病史資料不足，容易造成誤診、漏診?，F(xiàn)就我科近年來誤診、漏診病歷做一簡要分析、總結(jié)，以分析誤診原因，總結(jié)臨床經(jīng)驗，提高診療水平。

病例1.盲腸癌誤診急性闌尾炎

患者女，68歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛4小時急診入院，精神差，消瘦，腹痛呈持續(xù)性，體格檢查發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，右下腹可觸及壓痛性包快，大小約3cm＊3cm。急查血常規(guī)白細胞16.5×109／L，以中性粒細胞增高為主，輕度貧血。診斷考慮急性闌尾炎，轉(zhuǎn)入外科行急診手術(shù)。術(shù)后包塊病檢為盲腸癌。住院12天痊愈出院。

分析：全面采集病史，單憑主訴就做出診斷，對精神差、消瘦等“異樣表現(xiàn)”做進一步思考。查體發(fā)現(xiàn)右下腹包塊，應(yīng)進一步分析是炎性包塊還是癌性包塊，簡單以闌尾膿腫解釋。輔助檢查，急性闌尾炎一般無貧血，對急性闌尾炎不能解釋的“蛛絲馬跡”，應(yīng)進一步檢查，以減少誤診。

病例2.COPD合并氣胸誤診AECOPD

患者男，67歲，建筑工人，因“反復(fù)咳嗽咳痰10余年，加重伴呼吸困難2天”于夜間23點左右入院。10余年來稍有受涼后及出現(xiàn)咳嗽、咳痰，明確診斷COPD。2天前，因在工地值夜班，受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)心累、氣緊、呼吸困難，未予重視，自服“感冒藥”，呼吸困難逐漸加重，抬入病房。查體：神志清楚，精神差，口唇發(fā)紺，呼吸深大，桶狀胸，雙肺呼吸音減低，左側(cè)明顯，雙肺少許濕性啰音。心率86次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。血氧飽和度70%左右，急查血常規(guī)見白細胞及中性比率輕度升高，因不宜搬動，未行胸部CT，初步診斷“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，經(jīng)吸氧、抗感染后，第二天早上查房，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，意識水平下降，血氧飽和度60%左右，較入院時下降。行胸部CT提示左肺氣胸，左肺壓縮60%，立即予胸腔閉室引流術(shù)，患者癥狀消失，住院3天痊愈出院。

分析：此類誤診臨床較常見1，當COPD合并自發(fā)性氣胸時其癥狀體征易同原發(fā)病混淆，加上患者心肺功能差或病情危重，不能及時行胸部X線檢查，且因部分老年患者痛覺不敏感，胸痛發(fā)生率低，容易誤診或漏診。對不能用原發(fā)病解釋的突然加劇的胸悶、呼吸困難，尤其是伴有胸痛的，以及控制感染后癥狀無明顯緩解的患者，應(yīng)高度懷疑氣胸發(fā)生。應(yīng)認真細致查體，有氣管移位，單側(cè)或局部呼吸音消失，且叩診呈鼓音的，應(yīng)考慮本病。

病例3.低血糖昏迷誤診急性腦血管意外

患者黃某，男，64歲，因“右側(cè)肢體乏力，言語不利2小時，昏迷20分鐘”入院。2小時前無明顯原因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，言語不清，未重視，回家睡覺，20分鐘前家屬發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，120接診時查體：嗜睡，右側(cè)肢體肌力下降，右側(cè)巴氏征可疑陽性。初步診斷急性腦血管意外，急查頭顱CT右側(cè)基底節(jié)區(qū)可疑腔梗。給予脫水降顱內(nèi)壓后意識仍不清，后指尖血糖1.2mmol／l，經(jīng)給予高糖后，神志轉(zhuǎn)清，無任何后遺癥狀及體征。

分析：老年人昏迷，除了考慮急性腦血管病外，低血糖昏迷也十分常見，并且低血糖昏迷檢測快速、準確，所以應(yīng)將血糖檢測作為常規(guī)檢查。

病例4.青光眼誤診為偏頭痛

患者女，58歲，因“劇烈頭痛、惡心嘔吐1周”入院，1周前無明顯誘因開始出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐胃納2-3次／日，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無暈厥、癱瘓。在當?shù)匦l(wèi)生院治療3天，癥狀無好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至我院進一步診治。急診查頭顱CT未見明顯異常。以“頭痛待查：偏頭痛”收住院。查體：血壓134／79mmHg。神志清楚，對答切題。雙側(cè)瞳孔等圓等大，瞳孔約0.3cm，對光反射存在。頸軟，無抵抗。心、肺及腹部查體未見異常。四肢肌力、肌張力正常。病理征未引出。給予常規(guī)止痛藥物，住院4天后，頭痛無緩解，并出現(xiàn)雙眼發(fā)脹，視力下降，遂請眼科會診。診斷：急性閉角型青光眼。經(jīng)緊急降眼壓及復(fù)合式小梁切 除+虹膜根切術(shù)等綜合治療1周后，患者頭痛、眼痛消失，視力恢復(fù)正常。

分析：由于急性閉角型青光眼大發(fā)作期常以劇烈頭痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀2，所以患者常首診到內(nèi)科。很多時候這些癥狀掩蓋了眼痛及視力下降，內(nèi)科醫(yī)師由于知識面較小，更多關(guān)注的是內(nèi)科系統(tǒng)疾病，容易造成誤診。

誤診原因總結(jié)：①偏重輔助檢查，忽視病史采集及體格檢查，不但加重病人經(jīng)濟負擔，又容易造成誤診、漏診發(fā)生。②對于有不符合診斷的癥狀、體征及檢查結(jié)果，應(yīng)引起重視。③臨床工作中，應(yīng)具備寬廣的知識面，診斷思路應(yīng)開闊，多提出幾種可能，避免“先入為主”的慣性思維。另外，臨床醫(yī)師基礎(chǔ)知識不扎實，臨床經(jīng)驗欠缺也是造成急診誤診率較高的重要原因。臨床醫(yī)師責任心不強，對患者病史詢問欠缺，檢查不全等均為誤診留下了隱患。

［1］ 鄧火金，樊慧珍，于化鵬.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2010，26（20：3836-3837）

［2］ R.Nesher E.Epstein et al，Headaches as the presenting symptom of subacute angle closure glaucomaan an overlooked diagnosis［J］.International journal of ophthalmology，2003，3（1）：70-71