錢麗 羅曉晉

套筒冠義齒，指的是以套筒冠作為固位體且可以自行摘戴的活動(dòng)義齒。它的內(nèi)冠粘結(jié)于基牙上，外冠與義齒其它部件連接成一整體，依靠?jī)?nèi)外冠之間機(jī)械嵌合作用起到固位的效果，因此我們又稱這種義齒為固定—可摘聯(lián)合修復(fù)義齒[1]。20世紀(jì)70年代末,國(guó)外學(xué)者開始使用圓錐型套筒冠義齒作為臨床牙列缺損的修復(fù),尤其是牙周病的修復(fù)治療[2]。大量臨床研究顯示,圓錐型套筒冠義齒對(duì)牙周病伴牙列缺損具有良好的修復(fù)治療效果,除修復(fù)缺失牙恢復(fù)其咀嚼功能之外，亦能使余留牙體的牙周組織得以恢復(fù)或重建,且對(duì)松動(dòng)牙產(chǎn)生良好的夾板固定作用,延緩牙周組織的吸收[3]。但作為一種傳統(tǒng)的修復(fù)方式，對(duì)于臨床中存在一些較為復(fù)雜或特殊的病例僅依靠套筒冠來修復(fù)難以解決問題。隨著修復(fù)技術(shù)與材料的日新月異和病人對(duì)美及功能要求的提高，圓錐型套筒冠的修復(fù)方式也應(yīng)該推陳出新，因此臨床上相繼出現(xiàn)將套筒冠義齒與其它的修復(fù)方式結(jié)合在一起恢復(fù)牙列缺損以及牙列缺失的修復(fù)方法，臨床效果顯著，患者滿意度提高。

1 套筒冠與固定橋修復(fù)的聯(lián)合應(yīng)用

對(duì)于單個(gè)牙缺失或少數(shù)牙齒缺失，臨床上應(yīng)用固定橋的修復(fù)方式來恢復(fù)牙列缺損的病例屢見不鮮，但是固定橋修復(fù)有更為嚴(yán)格的適應(yīng)范圍。對(duì)兩端基牙均有不同方向和不同程度傾斜時(shí)雙端固定橋修復(fù)難度很大。尤其是基牙傾斜程度較重并且方向不同時(shí),往往需做牙髓失活、根管治療后進(jìn)行大量牙體預(yù)備,或截冠通過制作樁核冠改變不一致的就位方向,或在兩端基牙上(后牙)制作套筒冠改變就位道后再行固定橋修復(fù)。而使用軸-核帽連接套筒冠橋體[4]的方式有效解決了前后基牙就位道不一致的問題。該種修復(fù)方法采用分段鑄造的機(jī)理，借助附著于兩端固位體鄰面軸-核帽裝置在缺牙區(qū)形成機(jī)械嵌合的方式，因此它只需考慮單個(gè)基牙的就位方向而無(wú)需顧及是否前后基牙存在共同的就位道，解決了臨床預(yù)備牙體的困難，也避免了因牙髓失活而給患者帶來不必要的痛苦和麻煩。該種修復(fù)方式還有一大特點(diǎn)就是當(dāng)橋體受力時(shí),套筒冠受到的頜力與軸-核帽受力的方向不同，形成一角度產(chǎn)生制鎖作用，有效的防止橋體的撓曲變形，同時(shí)也防止傾斜基牙端的下沉。

英曉霞[5]等一些學(xué)者通過在樹脂模型上制作傾斜基牙軸-核帽連接套筒冠橋體雙端固定橋和正?；离p端固定橋的鑄造修復(fù)體,加載相同的力后比較二者的變形差異,結(jié)果顯示軸核帽套筒冠固定橋在口內(nèi)是可以長(zhǎng)期穩(wěn)固存在的。

對(duì)于下頜牙列重度磨耗垂直距離低的特殊病例，臨床上采用前牙制作固定烤瓷聯(lián)冠修復(fù)，后牙通過制作雙套冠來恢復(fù)垂直距離，進(jìn)行咬合重建[6]。將這兩種修復(fù)方式結(jié)合起來不僅起到美觀的作用，最主要的是使得患者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的癥狀得以緩解，臨床效果明顯。

雙套冠結(jié)合固定義齒的修復(fù)方式不僅提高了固定義齒的成功率，擴(kuò)大了適應(yīng)癥，還不同程度的保護(hù)了牙體組織，有很好的臨床遠(yuǎn)期效果，因此是值得推廣和借鑒的。

2 套筒冠與精密附著體的聯(lián)合應(yīng)用

許多專家通過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)對(duì)于上下頜牙列游離缺損的病例單單使用活動(dòng)支架修復(fù)不能獲得較滿意的臨床效果，尤其伴隨著基牙松動(dòng)，傾斜或移位的特殊病例。其中杜紅保[7]等人對(duì)16例特殊牙列游離缺損的病患使用緩沖型套筒冠聯(lián)合磁性附著體進(jìn)行修復(fù)達(dá)到很好的臨床效果。套筒冠內(nèi)冠將余留殘冠包繞覆蓋，起到保護(hù)基牙的目的；磁性附著體利用相當(dāng)吻合的磁力將義齒與基牙上的部件精密結(jié)合，它操作簡(jiǎn)單，可以自動(dòng)復(fù)位，而且摘帶時(shí)對(duì)基牙損傷小，受到的側(cè)方力也較小，解決了傳統(tǒng)活動(dòng)義齒的固位差，咀嚼效能低，卡環(huán)外露不美觀及損傷基牙等問題[8]。因此，套筒冠與精密附著體聯(lián)合應(yīng)用的修復(fù)方式對(duì)于牙列游離缺損且伴有基牙松動(dòng)并傾斜的病例是有臨床意義的。套筒冠由內(nèi)外冠兩部分組成，內(nèi)冠粘固于預(yù)備后的基牙上，外冠與義齒基托相連，通過內(nèi)外冠之間的摩擦力達(dá)到固位作用。精密附著體是利用設(shè)置在基牙上的陽(yáng)性部件與活動(dòng)義齒上的陰性部件之間高度精密的嵌合作用達(dá)到固位的。將這兩種方式結(jié)合起來具有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用：精密附著體的固位力易調(diào)節(jié)，容易在傾斜基牙取得共同的就位道，而且避免因卡環(huán)暴露導(dǎo)致不美觀的弊端[6]，套筒冠修復(fù)技術(shù)可以通過對(duì)牙體的預(yù)備重新調(diào)整伸長(zhǎng)或傾斜的已經(jīng)松動(dòng)的患牙，從而使得頜力平均分配在各個(gè)基牙上，起到保護(hù)基牙的作用，類似于牙周夾板的作用。同時(shí)在義齒摘帶時(shí)亦不會(huì)對(duì)基牙產(chǎn)生側(cè)向力，從而具有很好的固位效果[9]。

吳世超[10]等探討了24例精密附著體與套筒冠在肯氏Ⅲ類并伴有遠(yuǎn)中磨牙牙周炎時(shí)聯(lián)合修復(fù)的臨床價(jià)值。它是通過精密附著體部分與缺隙側(cè)前牙粘結(jié)做固定部分，套筒冠內(nèi)冠與遠(yuǎn)端牙周炎患牙粘結(jié)做固定部分，套筒冠外冠與缺隙處缺牙連接為一體作為附著體的活動(dòng)部分，以達(dá)到減輕牙齒松動(dòng)度，分散患牙力從而提高患者咀嚼效能。隨訪2年后得出的結(jié)果是患者自覺美觀，異物感小。其中24顆病患基牙中有21顆的松動(dòng)度得到改善，牙體周圍炎癥也明顯減輕。這種聯(lián)合修復(fù)方式具有獨(dú)特的臨床效果，既有圓錐型套筒冠式活動(dòng)夾板固定松動(dòng)牙的作用，又發(fā)揮了精密附著體固定夾板的作用，是一種理想的修復(fù)方式。

3 套筒冠與種植體的聯(lián)合應(yīng)用

近20多年來口腔種植學(xué)的發(fā)展使得種植義齒逐漸成為牙列缺損和牙列缺失的一種較為常見的修復(fù)方式，由于其操作方法不斷簡(jiǎn)化，安全及可靠性逐漸提高，且在功能和美觀等方面越來越為患者所鐘愛[11]，因此被稱為人類第三副牙齒。隨著Branem ark和ITI種植系統(tǒng)大范圍應(yīng)用于臨床，套筒冠與之聯(lián)合應(yīng)用已成為一種流行趨勢(shì)[12]。

1993年Heckmann[13]等人首次將套筒冠式種植義齒應(yīng)用于臨床，提出套筒冠固位體能有效中斷或緩沖種植體周圍骨組織的部分應(yīng)力，從而減輕種植體周圍骨組織的吸收。

國(guó)內(nèi)學(xué)者用三維有限元方法也得出以上相同的結(jié)論：無(wú)論在垂直還是側(cè)向載荷的條件下，套筒冠固位體都可以減少種植體周圍骨組織相關(guān)的應(yīng)力值,有益于口腔軟硬組織的健康[14]。

通過臨床追蹤發(fā)現(xiàn)，圓錐型套筒冠式種植義齒不僅可以延緩種植體周圍骨組織的吸收，其固位也得到了較為滿意的臨床效果[15]。其基本結(jié)構(gòu)是內(nèi)冠粘固在種植體基臺(tái)上，外冠固定于基托組織面內(nèi)，義齒就位時(shí)依靠?jī)?nèi)外冠之間高度精密的摩擦力起到固位作用[16]。圓錐型套筒冠的固位力與其錐度相關(guān)，實(shí)驗(yàn)證明內(nèi)聚度為4°時(shí)固位力約3 kg，內(nèi)聚度為6°時(shí)固位力約為0.25 k g,8°時(shí)固位力幾乎為0 kg[17]。

黃健生[18]等對(duì)3例全口無(wú)牙頜患者采用種植體支持套筒冠全口覆蓋義齒的，追蹤1～2年后結(jié)果顯示此種聯(lián)合修復(fù)以有效增強(qiáng)義齒固位力，提高患者咀嚼效率。

隨著口腔科材料的發(fā)展，套筒冠最初內(nèi)外冠都是鎳鉻合金制成，逐漸發(fā)展到鈷鉻合金，鈦合金，以及到現(xiàn)在的全瓷內(nèi)冠以及金沉積外冠制成。Petteno D[19]等的研究表明套筒冠的外冠采用金沉積材料加工，邊緣高度密合，精確度在20μm以內(nèi)，對(duì)種植體周圍軟硬組織刺激均較小，抑制了菌斑滯留，從而降低了種植體周圍炎的發(fā)生率。

國(guó)內(nèi)學(xué)者采用種植體桿聯(lián)合金沉積冠帽制作義齒時(shí)，當(dāng)義齒就位，兩側(cè)種植體均勻受力，無(wú)支點(diǎn)，因此基托與粘膜更加密和，起到很好的封閉效果，不會(huì)出現(xiàn)因受力不均而導(dǎo)致局部壓痛的現(xiàn)象。此外均勻的頜力直接傳至種植體周圍的骨組織，減少骨組織的吸收，有利于組織健康[20]。

綜上所述，套筒冠與種植體聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)既可以增加義齒固位功能，又可以保護(hù)種植體周圍骨組織，抑制菌斑堆積，緩減種植體周圍骨組織的吸收，提高了種植體的使用壽命，而且金屬支架少，不妨礙舌的運(yùn)動(dòng)，是具有科學(xué)性和可行性的一種修復(fù)方式。

4 圓錐型套筒冠結(jié)合贗復(fù)體修復(fù)頜骨缺損

頜面贗復(fù)學(xué)是口腔修復(fù)學(xué)的一個(gè)重要學(xué)科，其主要方法是靠人工材料修復(fù)頜面部缺損的組織，彌補(bǔ)了不能用自體組織和外科手術(shù)修復(fù)的缺陷[2]。近年來因腫瘤和外傷造成上頜骨缺損的病例日益增多，給患者帶來嚴(yán)重的生理和心理障礙。特別是面部嚴(yán)重破壞導(dǎo)致的顏面部畸形，患者咀嚼和吞咽功能顯著降低，語(yǔ)言和發(fā)音功能基本喪失，不僅影響身體健康，同時(shí)伴有心理障礙。因此對(duì)這些病患進(jìn)行及時(shí)有效的修復(fù)治療是我們修復(fù)科醫(yī)師責(zé)無(wú)旁貸的責(zé)任[21]。臨床實(shí)踐表明精心設(shè)計(jì)的頜面部贗復(fù)體可以較好的恢復(fù)患者面容，發(fā)聲和吞咽功能。但是隨著畸形和特殊臨床病例的增多，單純依靠傳統(tǒng)的贗復(fù)體不能起到很好的固位效果，因此對(duì)修復(fù)技術(shù)提出了更高的挑戰(zhàn)。許多專家先后提出硅橡膠阻塞器，分段式上頜骨贗復(fù)體，瓷附著式分段修復(fù)體以及種植瓷附著式修復(fù)體等修復(fù)技術(shù)能顯著改善贗復(fù)體的固位效果，但是每種設(shè)計(jì)都有它各自的局限性[22]。大多數(shù)學(xué)者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)將套筒冠固位體與贗復(fù)體結(jié)合起來恢復(fù)頜面部的缺損，能夠提高贗復(fù)體的固位力，增強(qiáng)患者的咀嚼效能，明顯改善發(fā)音等功能，因此不失為一種可行有效的修復(fù)方式[23-24]。

孫健[25]等通過體外實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)論是采用套筒冠聯(lián)合贗復(fù)體修復(fù)缺損的頜骨，能有效增加贗復(fù)體的固位，利于恢復(fù)功能。

傅泓升[26]將傳統(tǒng)卡環(huán)固位贗復(fù)體和圓錐形套筒冠贗復(fù)體分為兩組進(jìn)行比較，得出的結(jié)論是圓錐形套筒冠固位的贗復(fù)體修復(fù)后咀嚼效能提高，發(fā)音清晰度明顯改善，主觀評(píng)價(jià)較為前者高，取得較好的臨床效果。

總之，套筒冠式固位體具有固位好，可調(diào)節(jié)，能有效保護(hù)基牙及牙周組織，菌斑不易附著于齦邊緣，口腔衛(wèi)生狀況好，咀嚼功能好，異物感小且美觀等諸多優(yōu)點(diǎn)，其中最主要的作用是可以保護(hù)殘留的已松動(dòng)的或移位的牙齒。這些得以保存的牙齒，既可以發(fā)揮咀嚼效能，又可以作為贗復(fù)體的基牙，使贗復(fù)體獲得固位，并起到支持傳遞來自頜面缺損處的頜力的作用。隨著現(xiàn)在科學(xué)信息化的迅猛發(fā)展，CAD/CAM數(shù)據(jù)采集制作的逐漸應(yīng)用，能將口腔修復(fù)義齒更加美觀和逼真[27]。

綜上所述，圓錐型套筒冠在臨床應(yīng)用中的以下優(yōu)點(diǎn)已得到公認(rèn)：在修復(fù)牙列缺損時(shí)將基牙連成一整體，能取得良好的支持和穩(wěn)定作用，具有固定松動(dòng)基牙的夾板作用，咀嚼時(shí)牙合力能均勻合理分配，受到垂直或側(cè)向力時(shí)，基牙能承受牙合 力的潛力增大，對(duì)基牙牙周組織衛(wèi)生效果維護(hù)明顯。但是，臨床上也有因設(shè)計(jì)或制作不當(dāng)造成的牙周組織創(chuàng)傷，咬合關(guān)系紊亂，外冠崩瓷的現(xiàn)象也屢見不鮮。因此個(gè)性化的設(shè)計(jì)和治療就顯得尤為重要。隨著口腔修復(fù)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新材料的研制和應(yīng)用，促使圓錐型套筒冠與其它相關(guān)修復(fù)技術(shù)相互滲透聯(lián)合應(yīng)用，還將涌現(xiàn)更多更完善的口腔修復(fù)新技術(shù)，展示圓錐型套筒冠更加廣闊的前景。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生必須適應(yīng)口腔修復(fù)觀念的改變，從而設(shè)計(jì)出更符合口腔生理?xiàng)l件的修復(fù)體，更好的為臨床服務(wù)。

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