彭江安，王 慧

目前，肺部感染仍是老年人重要的死亡原因之一，也被認為是“終極肺炎”。在臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預后諸方面與青壯年人有很大差異。在診治老年人肺部感染時存在著不少疑難和困惑，筆者就本干休所2008年5月－2013年5月先后跟蹤21例老干部、家屬肺部感染情況分析，報告老年肺部感染難治原因的體會。

1 對象與方法

1.1 對象 本組21例，男19例、女2例，年齡(86±6)歲，年齡超過90歲4例。老年人肺炎起病隱匿，臨床癥狀、體征多不典型。以咳嗽、咳痰(白痰，黃膿痰)為主癥10例，以消化系統(tǒng)癥狀(如食欲不振，惡心)3例，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如表情呆滯，精神萎靡，意識障礙)2例;影像學上肺部表現(xiàn)為斑片狀陰影3例，其他均表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂。既往有肺結(jié)核病史3例，有糖尿病史3例，有慢性阻塞性肺疾病病史并肺部感染2例，長期臥床2例(左股骨頸骨折)，醫(yī)院獲得性肺部感染1例?；颊卟〕套铋L1年(先后8次發(fā)作)，有發(fā)熱13例(體溫37.6～40.0℃)，血象增高13例，血象偏低3例，血象正常5例。

1.2 治療方法 ①抗生素治療。肺部感染早期咳嗽給予患者克拉霉素緩釋片口服、炮騰片祛痰、霧化吸入等。患者入院后一般給予抗生素主要有哌拉西林鈉舒巴坦鈉，第3、4代氟喹諾酮類，萬古霉素，第3、4代頭孢素菌素及碳青霉烯類，然后依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗及時調(diào)整用藥;2例應(yīng)用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(由中國大連輝瑞制藥公司提供)每次2.0 g，每天2次靜脈點滴，2周為1個療程;2例糖尿病合并肺部感染，均及時使用胰島素治療，控制血糖，同時使用敏感抗生素。②營養(yǎng)支持。對于不能進食、昏迷的患者應(yīng)鼻飼給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲食，酌情給予靜脈滴注白蛋白、血漿、氨基酸或高營養(yǎng)液等，保證機體的能量供應(yīng)。③防止并發(fā)癥。對長期臥床患者應(yīng)防止下肢靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生。在治療肺部感染時，對伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病給予積極治療，并維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

2 結(jié)果

本組21例中，治愈6例，治愈率28.6%;病灶好轉(zhuǎn)或遷延不愈3例;死亡12例，其中死于心力衰竭3例、呼吸衰竭7例、肺大泡破裂氣胸2例?？偟膩砜矗斡瘦^低，治療效果不令人滿意，這可能與老年人肺部感染難治的多種因素有關(guān)。

3 討論

老年人肺部感染難治原因是多方面的，主要有以下幾方面。

3.1 老年人生理器官功能下降因素 隨著年齡增大，解剖、生理、機體細胞及特異性抗體產(chǎn)生能力下降，免疫功能低下，心肺功能減退，多伴有肺結(jié)構(gòu)和氣道重塑，橫隔位置發(fā)生改變，氣流受限，這些改變降低了老年人咳嗽和吞咽反射，使氣道凈化功能下降并影響肺天然防御機制。細菌易隨吞咽物進入氣道，并因重力作用滯留于肺基底部，使肺基底部毛細血管淤血及小氣道內(nèi)痰液淤積，有利于細菌生長繁殖。老年人呼吸道感染好發(fā)秋冬季節(jié)。老年人的肺、胸廓順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，殘氣量增加，肺毛細血管床減少;呼吸道黏膜萎縮、纖毛上皮運動減弱、氣道屏障功能減退，是易感人群。老年人機體反應(yīng)性差，肺泡炎癥滲出不明顯，而以肺間質(zhì)及毛細血管的炎癥為主。因此，老年肺部感染的發(fā)病率和病死率也呈上升趨勢。

3.2 并存或繼發(fā)基礎(chǔ)疾病因素 老年人基礎(chǔ)性疾病較多，如糖尿病、肺結(jié)核、高血壓病、腦血管意外、慢阻肺疾病、冠心病等。當肺部感染癥狀與基礎(chǔ)疾病癥狀混在一起時，往往掩蓋了肺部感染的臨床表現(xiàn)，這是與其他人肺部感染區(qū)別的重要特點之一。老年肺炎發(fā)病率大約是青年人的10倍，常被漏診和誤診為其他疾病，病情進展較快，易并發(fā)感染性休克，呼吸衰竭，心力衰竭，水電質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。腦血管后遺癥及骨折長期臥床是老年肺部感染的危險因素，老年人長期住院也增加了醫(yī)院獲得性肺部感染的風險。另外，老年人肺大泡與肺部感染常并存，這也給治療增加了一定難度。

3.3 細菌耐藥性因素 老年肺部感染大部分是由革蘭陰性桿菌感染引起，而老年人真正的肺部真菌感染檢出率很低。臨床大部分痰檢真菌生長者，均為大量長期應(yīng)用抗生素引起的二重感染，細菌耐藥多見。長期使用抗生素又容易引起納差、腹瀉等消化道癥狀，導致營養(yǎng)不良，反過來機體抵抗力下降。老年肺部感染以混合感染多見。因此，在應(yīng)用抗生素治療時，應(yīng)早期、足量、聯(lián)合、適當延長療程，并注意真菌感染，厭氧菌感染。

總之，老年肺部感染癥狀、體征有的不典型，治愈率低。因此，應(yīng)重視健康宣教。對于老年人的非特異性臨床表現(xiàn)應(yīng)予重視，并進行必要的輔助檢查，如X線胸片和細菌學培養(yǎng)，可有助于老年肺部感染的確診，以免延誤早期治療，加重病情。隨著社會的老齡化，老年人群漸增多，應(yīng)重視老年人肺炎的早期診斷和及時治療，以利改善其預后，降低病死率。

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