劉玉輝

(哈藥集團醫(yī)藥有限公司藥品分公司 150000)

華法林是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有對抗維生素K的作用?？梢砸种凭S生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝臟的合成。對血液中已有的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并無抵抗作用。因此，不能作為體外抗凝藥使用，體內(nèi)抗凝也須有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和維持時間亦較長。主要用于防治血栓栓塞性疾病。

1 華法林作用機制

華法林是雙香豆素衍生物，化學(xué)結(jié)構(gòu)為3-(a-苯基丙酮)-4-羥基香豆素。在試管內(nèi)無抗凝血作用，即不參與體外抗凝血，主要在肝臟微粒體內(nèi)抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，但作用發(fā)生緩慢，最大效應(yīng)在3-5d內(nèi)產(chǎn)生。維生素K能促使維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的氨基末端谷氨酸羧基化轉(zhuǎn)變成γ-羧基谷氨酸，羧基化能夠促進維生素K依賴性凝血因子結(jié)合到磷脂表面，因此可以加速血液凝固。γ-羧基化需要還原型維生素K(維生素KH2)的參與。雙香豆素通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶的活性從而阻斷維生素KH2的生成，進而抑制維生素K依賴性凝血因子的γ-羧基化作用。此外，維生素K拮抗劑可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化。華法林的抗凝效應(yīng)能被小劑量維生素K1(植物甲萘醌)所拮抗，大劑量維生素K1(通常大于5mg)可以抵抗華法林的作用達一周以上，因為聚集在肝臟的維生素K1可以通過旁路而被維生素K環(huán)氧化物還原酶所還原。華法林也可以干擾在骨中合成的γ-羧基谷氨酸蛋白的羧基化。孕期婦女接受華法林治療可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重的骨骼發(fā)育異常，但尚無證據(jù)表明成人或兒童應(yīng)用華法林會直接影響骨代謝。華法林通過抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的擴大和延展，抑制在血栓的基礎(chǔ)上形成新的血栓，抑制血栓脫落和栓塞的發(fā)生，有利于機體纖溶系統(tǒng)清除已經(jīng)形成的血栓。華法林沒有溶栓(化栓)的作用，使用華法林后血栓減小甚至消失是華法林在抑制新的血栓形成的同時，機體清除血栓的機制(纖溶)作用的結(jié)果。

2 影響華法林抗凝作用的因素

華法林的抗凝作用機制是競爭性拮抗維生素K的作用，其阻斷維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉问?，致使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致產(chǎn)生無活性的凝血因子，從而抑制血液凝固，這就需要待已合成的凝血因子耗竭后才能發(fā)揮作用，因此，華法林服用后2-3 d方起效，4-5 d天達穩(wěn)態(tài)。多種因素可以通過改變?nèi)A法林的代謝使其抗凝作用增強或減弱，藥物和食物是重要的兩大方面。在我國，抗生素是最常用藥物，除改變?nèi)A法林代謝外還可以殺滅腸道菌，而腸道菌合成維生素K是人體維生素K的一個重要來源。喹諾酮類、頭孢三代、大環(huán)內(nèi)酯類是使用最廣泛的3大種類。喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類在1周內(nèi)明顯增強華法林的抗凝作用，頭孢三代雖然顯示與華法林有相互作用，使INR略有升高，但差異無顯著性。INR升高同時伴出血癥狀可以引起患者重視及時監(jiān)測，適時調(diào)整華法林劑量，避免危險發(fā)生，但是還有多數(shù)患者INR已有明顯升高并無出血表現(xiàn)?？股厥鞘褂梅秶顝V，機率最高，人員最多的藥物，我們選擇它作為研究對象。此外還有其他多種小范圍使用的藥物與華法林也有影響，由于病例數(shù)少，未能作統(tǒng)計分析。綜合分析后我們得出，藥物對華法林產(chǎn)生影響快，影響程度大，后效應(yīng)持續(xù)時間長。因此，短時間內(nèi)(＜3 d)新增或減少藥物可以不監(jiān)測INR，3 d以上則需要監(jiān)測。食物是人體維生素K的另一重要來源，主要是綠葉蔬菜和油脂類，其中綠葉蔬菜占到82%，以植物甲萘醌(Vit K1)形式存在，維生素K1可通過旁路被還原KH2.華法林的抗凝效應(yīng)能被小劑量維生素K1所拮抗。綠葉蔬菜富含維生素K，以菠菜、韭菜、油菜較高，達236-436μg/100 g，大白菜中等為89μg/100 g，芹菜莖、蘿卜、菜花、黃瓜含量較少為30-40μg/100 g，西紅柿最少，僅5μg/100 g。在我國北方地區(qū)，這些都是最普遍實用的蔬菜，大白菜就是最常食用的一種冬季主要蔬菜，為此我們選擇具有代表性的大白菜作為研究對象。研究結(jié)果顯示，少量進食大白菜可以略降低華法林的抗凝作用，但不明顯，大量食用1周后即可顯著降低其抗凝效能，如果保持?jǐn)z入量相對恒定，INR將穩(wěn)定在改變后狀態(tài)。由此我們得出，口服華法林時少量食用含維生素K中等量的食物，對INR影響并不大，尤其處在目標(biāo)范圍較高值，可以放寬監(jiān)測時間，而非必須馬上進行，大量食用1周后INR即會發(fā)生明顯改變，需要監(jiān)測，如長期保持此生活習(xí)慣，應(yīng)該增加華法林劑量，使INR恢復(fù)目標(biāo)范圍。如果食用維生素K含量是大白菜數(shù)倍的食物，那么，連續(xù)進食1周之內(nèi)需要監(jiān)測?？诜A法林對飲食無特殊限制，重要的是保持飲食穩(wěn)定，相對恒定的飲食是安全的，飲食習(xí)慣發(fā)生明顯改變時才會對其抗凝效能有顯著改變，并且能夠持續(xù)維持在后效應(yīng)狀態(tài)?；颊卟槐匾驗槭秤昧松倭扛缓S生素K的食物頻繁監(jiān)測，亦無需因忌用含維生素K食物影響正常生活。我們主要對藥物或食物單方面改變進行了觀察，還有另外一種情況即藥物食物同時改變，此狀況INR變化會比較復(fù)雜，難以綜合分析。如果兩種改變效應(yīng)是相悖的，可能會因效應(yīng)相抵INR變化不明顯;如果兩種效應(yīng)是相向的，那么短時間內(nèi)INR就會大大變化，發(fā)生并發(fā)癥的危險更大。所以，當(dāng)上述情況出現(xiàn)時，慎重起見，需要監(jiān)測INR。