覃忠衛(wèi)

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 百色 533000 E－mail：2580556636＠qq.com）

直腸癌的發(fā)病率逐年上升，在我國(guó)發(fā)病率及死亡率均高于世界平均水平，已經(jīng)成為影響我國(guó)人群健康最主要的惡性腫瘤之一［1］。直腸癌的治療以手術(shù)、放化療及分子靶向治療等為主的綜合治療。其中手術(shù)為最重要的治療方式，在直腸癌治療中起決定性作用。

1991年進(jìn)行了首例腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步與普及，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已經(jīng)得到廣大學(xué)者的認(rèn)可。同時(shí)腹腔鏡直腸癌的手術(shù)亦廣泛開(kāi)展，對(duì)比常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)其主要有以下優(yōu)勢(shì)：①操作部位影像放大，使解剖層次的暴露及辨認(rèn)更為清楚及準(zhǔn)確。對(duì)盆腔生殖神經(jīng)的識(shí)別和保護(hù)更確切。②對(duì)盆筋膜間隙的判斷和入路選擇更為準(zhǔn)確，能更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，完成全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）。③超聲刀的應(yīng)用使止血更加徹底，出血更少，術(shù)野更為清晰。④減少操作時(shí)對(duì)腫瘤的擠壓，降低了腫瘤醫(yī)源性種植的概率。⑤創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)更快。而直腸解剖部位的特殊，以及現(xiàn)在缺少大宗前瞻性的研究及數(shù)據(jù)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)仍未被廣泛接受及認(rèn)可。本文旨在總結(jié)分析腹腔鏡直腸癌手術(shù)的療效、并發(fā)癥及對(duì)策，同時(shí)展望該術(shù)式的發(fā)展方向。

1 近期療效

關(guān)于腹腔鏡直腸癌手術(shù)的報(bào)道及研究大多數(shù)都認(rèn)為其近期療效優(yōu)于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)?；颊咝g(shù)中的出血量、術(shù)后肛門(mén)首次排氣排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后止痛藥物的應(yīng)用等指標(biāo)有較明顯優(yōu)勢(shì)。唯一缺點(diǎn)是手術(shù)耗時(shí)及手術(shù)費(fèi)用等指標(biāo)高于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。

Kang等［2］的研究中，中低位直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)的出血量為100～300ml，較開(kāi)腹組的150～400ml減少。而國(guó)內(nèi)杜金林等［3］研究345例腹腔鏡下直腸癌患者及355例常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)直腸癌患者，結(jié)果提示腹腔鏡組患者術(shù)中出血量少、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間快、術(shù)后下床時(shí)間早，對(duì)比常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)組有較大差異（P＜0.05）。Paik等［4］研究210例腹腔鏡和開(kāi)腹直腸癌的患者，術(shù)后住院時(shí)間為12.9d和18.1d，而肛門(mén)排氣時(shí)間分別為2.6d和3.2d，腹腔鏡組有明顯優(yōu)勢(shì)。

2 手術(shù)并發(fā)癥

同任何外科手術(shù)一樣，腹腔鏡直腸癌手術(shù)不可避免地存在相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)患者的身心有巨大的影響。傅繼勇［5］回顧分析53例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果提示手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為26.4% （14／53），其中吻合口瘺發(fā)生率為5.66%（3／53），骶前靜脈叢損傷出血為5.66%（3／53）。53例術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)手術(shù)死亡病例。Ohtani等［6］的研究認(rèn)為腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)的吻合口瘺發(fā)生率和手術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率均相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而部分研究認(rèn)為腹腔鏡直腸癌的手術(shù)切口小，粘連性腸梗阻及切口疝的并發(fā)癥較常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)低。

3 遠(yuǎn)期療效

由于目前缺乏多中心大樣本的前瞻性研究，很多學(xué)者對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)的遠(yuǎn)期療效有所質(zhì)疑。

但目前仍有眾多研究有可喜的結(jié)果。淋巴途徑轉(zhuǎn)移是直腸癌轉(zhuǎn)移的重要途徑，在惡性腫瘤的根治手術(shù)中，淋巴結(jié)的清掃程度跟患者預(yù)后關(guān)系密切。Boutros及Allaix等學(xué)者的研究［7－10］結(jié)果表明腹腔鏡直腸癌手術(shù)的腫瘤切除率和淋巴結(jié)清掃數(shù)目至少等同于或優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，有較好的手術(shù)安全性。另外，作為評(píng)價(jià)一個(gè)術(shù)式優(yōu)劣性的指標(biāo)之一，腫瘤局部復(fù)發(fā)率及術(shù)口種植轉(zhuǎn)移率是惡性腫瘤治療中需密切關(guān)注的問(wèn)題。趙軍抗等［11］對(duì)2 114例直腸癌患者進(jìn)行Meta分析，其中腹腔鏡組1 111例，分析結(jié)果提示：腹腔鏡組及開(kāi)腹組在淋巴結(jié)清掃的總數(shù)量、兩端切緣陽(yáng)性率、局部復(fù)發(fā)率、切口及穿刺口種植轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處組織及器官轉(zhuǎn)移率等指標(biāo)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。提示腹腔鏡下行直腸癌手術(shù)并不增加局部復(fù)發(fā)率或術(shù)口種植轉(zhuǎn)移。對(duì)于兩種手術(shù)方式直腸癌生存率的研究，Green等［12］研究英國(guó)27個(gè)醫(yī)學(xué)中心794例直腸癌患者，腹腔鏡組及開(kāi)放組總體生存率及無(wú)病生存率均無(wú)明顯差異。表明兩種手術(shù)方式在直腸癌患者生存率方面無(wú)差異。當(dāng)然相關(guān)的研究需繼續(xù)深入進(jìn)行以使數(shù)據(jù)和結(jié)果更為信服。

4 手術(shù)的原則及手術(shù)操作相關(guān)要求

4.1 手術(shù)原則 直腸癌手術(shù)遵循癌癥手術(shù)的常規(guī)原則，即無(wú)瘤原則。手術(shù)病例的選擇目前未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為年齡在60歲以下，原發(fā)病灶為單一病灶，直徑小于6cm，浸潤(rùn)深度T1～T3，盆腔無(wú)轉(zhuǎn)移的患者可以采取本手術(shù)方式；對(duì)于TNM分期Ⅲ期甚至Ⅳ期的患者，可以先行術(shù)前放療，腫塊縮小后可以考慮采取腹腔鏡直腸癌手術(shù)［13］。呂欽國(guó)等［14］認(rèn)為腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)適用于兩側(cè)髂血管及腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)未及腫大者，這樣才能保證根治的徹底性并盡量保留盆腔自主神經(jīng)。

4.2 手術(shù)操作相關(guān)要求 全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的提出及臨床大量應(yīng)用，是直腸癌手術(shù)治療的重大進(jìn)步，已經(jīng)成為直腸癌根治性手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)［15］。該術(shù)式的普及對(duì)患者預(yù)后有了較大的改善，但排尿功能障礙及性功能障礙仍是術(shù)后相對(duì)常見(jiàn)的問(wèn)題。其發(fā)生率各種資料有所差別，Hur等［16］報(bào)道TME術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率為10%到30%，性功能障礙發(fā)生率為40%～60%。這些功能障礙對(duì)患者術(shù)后的生存質(zhì)量有較大影響，特別是年輕男性患者。Luca等［17］認(rèn)為保留盆腔自主神經(jīng)（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的全直腸系膜切除直腸癌根治術(shù)能夠較為明顯地降低泌尿生殖功能及性功能障礙的發(fā)生率。近年來(lái)特別受到外科醫(yī)生的重視。

保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌全系膜切除術(shù)逐步得到開(kāi)展，有資料表明行腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)（Laparoscopic autonomic nerve preserving total mesorectal excision，LTME－ANP）的患者術(shù)后發(fā)生排尿功能障礙及性功能障礙明顯低于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)者［16－17］。

這從侯雷等［18］的研究中也得到證實(shí)。提示腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌全系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比 ，減少了術(shù)后排尿和性功能障礙的發(fā)生，更利于改善患者的生存質(zhì)量。

當(dāng)然也有少數(shù)不同的報(bào)道，曾志強(qiáng)等［19］對(duì)直腸癌患者進(jìn)行研究，認(rèn)為腹腔鏡TME患者性功能障礙和排尿功能障礙發(fā)生率與開(kāi)腹手術(shù)患者基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與下列原因相關(guān)：腔鏡下手術(shù)技術(shù)難度更大，術(shù)者操作熟練的程度不夠；部分患者有局部腫瘤浸潤(rùn)或行經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)。對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，選擇符合腹腔鏡手術(shù)的病例及熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)是該手術(shù)能否成功的關(guān)鍵因素。

雖然直腸癌患者行腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌全系膜切除術(shù)后排尿功能障礙及性功能障礙得到改觀，但如何進(jìn)一步降低患者排尿及性功能障礙的發(fā)生，改善患者生存質(zhì)量，是擺在結(jié)直腸外科醫(yī)生面前的一大任務(wù)。

在進(jìn)行腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌全系膜切除術(shù)中，以下幾個(gè)因素或多或少影響著患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

首先，手術(shù)醫(yī)生必須熟悉相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。雖然許多學(xué)者針對(duì)直腸癌根治術(shù)行TME時(shí)進(jìn)行了解剖的基礎(chǔ)研究，直腸癌術(shù)后患者性功能和排尿功能障礙仍較為常見(jiàn)［20－21］。這就要求我們對(duì)于盆腔自主神經(jīng)叢的解剖有更深刻的了解并掌握相關(guān)手術(shù)技巧。李樂(lè)平［22］的研究提示我們有以下幾點(diǎn)需要掌握：①保護(hù)上腹下神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)?？拷c系膜下血管的根部，在無(wú)自主神經(jīng)分布區(qū)域裸化血管后再結(jié)扎切斷血管，接著沿腹主動(dòng)脈前方路徑向下分離，避免損失術(shù)野所見(jiàn)神經(jīng)。②保護(hù)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。分離直腸后壁區(qū)域時(shí)應(yīng)在盆筋膜壁層的淺層進(jìn)行，盡量勿將筋膜從骶骨上用力掀起，防止損傷盆腔的內(nèi)臟神經(jīng)及骶前靜脈從大出血。③保護(hù)盆神經(jīng)叢。盆神經(jīng)叢與直腸壁相隔較遠(yuǎn)，處理直腸側(cè)韌帶需在直腸腸壁外側(cè)1～2cm處離斷側(cè)韌帶。④保護(hù)膀胱叢、子宮陰道叢或前列腺叢神經(jīng)。從直腸前壁腹膜返折上方1cm處打開(kāi)腹膜，于Denovil－liers筋膜間隙逐步向下游離直至陰道直腸隔底部或者前列腺尖部，盡量保護(hù)膀胱叢、子宮陰道叢或前列腺叢。

其次，手術(shù)醫(yī)生必須熟練掌握常規(guī)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)的手術(shù)步驟及技巧。腹腔鏡手術(shù)是在常規(guī)手術(shù)基礎(chǔ)上對(duì)器械操作感知及運(yùn)用的提升。張舒龍等［23］的報(bào)告認(rèn)為無(wú)腹腔鏡膽囊手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師行腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約為40例。模擬訓(xùn)練、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、觀摩手術(shù)等都是訓(xùn)練腹腔鏡手術(shù)基本功的較好途徑。初期先開(kāi)展腹腔鏡闌尾切除、小腸探查、胃穿孔修補(bǔ)及良性胃腸病灶的局部切除等較為簡(jiǎn)單的手術(shù)，打下良好的技術(shù)基礎(chǔ)。

5 展望

目前腹腔鏡下直腸癌手術(shù)由于缺乏多中心大樣本的臨床病例研究數(shù)據(jù)，《2013年NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南》尚不提倡該術(shù)式在實(shí)際工作中作為常規(guī)開(kāi)展。其還面臨手術(shù)費(fèi)用較高、操作難度較開(kāi)腹手術(shù)大、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)等不足。普及尚需要我們不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并驗(yàn)證。但是，作為普通外科未來(lái)發(fā)展的方向，隨著機(jī)器人手術(shù)、單孔腹腔鏡及自然通道內(nèi)鏡外科手術(shù)的不斷開(kāi)展及探索，腹腔鏡直腸癌手術(shù)必定會(huì)越來(lái)越完善，造福于廣大患者。

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