劉 沛，李學(xué)松

（北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，國(guó)家泌尿男性生殖系腫瘤研究中心，北京 100034）

腎上腺因其解剖位置特殊，行傳統(tǒng)開放手術(shù)時(shí)需要較高、較大的切口，顯露較為困難，因此易發(fā)生出血、胸膜損傷等并發(fā)癥。自GAGNER等［1］首次報(bào)道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)以來，此方法已成為腎上腺良性腫瘤切除的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，特別是對(duì)于那些瘤體較小、位置較深、暴露困難的腫瘤擁有損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［3］。既往對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤的腹腔鏡手術(shù)曾存在一定的爭(zhēng)議，其主要顧慮在于嗜鉻細(xì)胞瘤具有分泌兒茶酚胺的特點(diǎn)，且血供豐富，腹腔鏡操作復(fù)雜、難度較大，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中兒茶酚胺釋放增多，從而增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。這些顧慮曾限制了嗜鉻細(xì)胞瘤腹腔鏡手術(shù)的開展。然而隨著腹腔鏡腎上腺手術(shù)技術(shù)的不斷積累以及麻醉技術(shù)水平的不斷提高，有越來越多腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)得以開展，并且取得到了不錯(cuò)的療效。本文作者結(jié)合自身臨床實(shí)踐及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)是安全可靠的，且療效顯著，可作為該疾病手術(shù)治療的首選方法。

1 腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的安全性確切、療效顯著

1.1 腹腔鏡對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的顧慮 在腹腔鏡技術(shù)開展的早期，對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤的腹腔鏡手術(shù)一直存在顧慮，其主要擔(dān)心點(diǎn)在于：①嗜鉻細(xì)胞瘤多血運(yùn)豐富，操作過程容易引起大出血；②嗜鉻細(xì)胞瘤可以分泌兒茶酚胺，腹腔鏡操作過程中過多的觸碰腫瘤可能增加兒茶酚胺的釋放，從而引起術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③在建立氣腹的過程中，充入腹腔內(nèi)的CO2可能會(huì)引起兒茶酚胺的釋放，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［4］。DAVIES等［5］結(jié)合早期的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為術(shù)中操作可導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增多，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，從而增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。因此有些中心認(rèn)為對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤在選擇腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重考慮［6－7］。

1.2 腹腔鏡對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)安全可行 近年來，隨著術(shù)前擴(kuò)容措施、腹腔鏡操作水平及圍手術(shù)期麻醉管理等水平的綜合提高［8］，為腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施提供了更好的保障，因此，有越來越多的文獻(xiàn)肯定了腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的安全性。MATSUDA等［9］總結(jié)了多中心的227例患者的治療資料后認(rèn)為腹腔鏡對(duì)于治療嗜鉻細(xì)胞瘤是安全、有效的。

CO2氣腹對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響主要是腹壓直接作用于動(dòng)脈血管床，增加了外周循環(huán)阻力，后負(fù)荷增加，導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓增加［10］。SOOD等［11］認(rèn)為將腹壓控制在8～10mmHg可有效降低其對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，從而減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。MANN等［12］的研究發(fā)現(xiàn)建立氣腹過程中充入的CO2可通過引起高碳酸血癥而刺激兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致高血壓危象的出現(xiàn)，增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。然而隨著研究的深入，越來越多的研究否定了CO2對(duì)兒茶酚胺釋放的影響，F(xiàn)ERNANDEZ等［13］分別使用氦氣和CO2作為氣腹充入各11例嗜鉻細(xì)胞瘤患者的腹腔內(nèi)并對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)情況和兒茶酚胺釋放量進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與氦氣組相比，CO2組的患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓、平均肺動(dòng)脈壓明顯升高，而術(shù)中兒茶酚胺的釋放量沒有顯著差異。這說明氣腹的建立并不對(duì)兒茶酚胺的釋放產(chǎn)生影響。而腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中的高血壓主要還是由于操作過程中對(duì)腫瘤的觸碰引起的。虞雪融等［14］比較腹腔鏡與開放手術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的變化后認(rèn)為，盡管腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中的某些操作，如氣腹的建立及腫瘤的探查等會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但通過給予血管活性藥物可將血壓及心率控制在相對(duì)穩(wěn)定的范圍，且術(shù)中各個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)上血壓、心率的變化與開放組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此他們認(rèn)為腹腔鏡及開放嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)在血流動(dòng)力學(xué)方面所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)是相同的。FLAVIO等［15］也認(rèn)為嗜鉻細(xì)胞瘤患者對(duì)于氣腹建立的耐受性良好，此操作并不是手術(shù)的禁忌，在嚴(yán)密的麻醉管理下，該手術(shù)的安全性是可以保障的。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，腹腔鏡由于其操作的復(fù)雜性，會(huì)由于過多的觸碰腫瘤而使術(shù)中兒茶酚胺的釋放增多。然而隨著腹腔鏡水平的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡在減少兒茶酚胺釋放量方面的優(yōu)勢(shì)越來越明顯。JORIS等［16］和SPRUNG等［17］通過臨床對(duì)比發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡在進(jìn)行腎上腺手術(shù)操作和腫瘤分離過程中引起的兒茶酚胺釋放量與開放手術(shù)相似，而JANETSCHEK等［18］則認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)中的兒茶酚胺釋放量明顯低于開放手術(shù)，其原因可能與腹腔鏡手術(shù)操作空間相對(duì)大，對(duì)腫瘤的牽拉、擠壓相對(duì)少，視野更加清晰，操作更加精細(xì)有關(guān)，因此不會(huì)出現(xiàn)較大的血壓波動(dòng)。在腹腔鏡操作時(shí)一般選擇先進(jìn)行腎上腺中央靜脈的結(jié)扎，有文獻(xiàn)支持此種做法可以有效的降低術(shù)中高血壓及減少心血管并發(fā)癥的出現(xiàn)［19］。盡管腎上腺的血液回流除通過中央靜脈外還可經(jīng)腎上腺上下靜脈完成，但均比較細(xì)小，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)在阻斷腎上腺中央靜脈時(shí)會(huì)引起一過性血壓下降。目前國(guó)內(nèi)外均有不先行結(jié)扎腎上腺中央靜脈而切除腫瘤的報(bào)道［20－21］，他們認(rèn)為此方法除了可以減少術(shù)中一過性血壓下降的發(fā)生外，在術(shù)中高血壓發(fā)生率上與結(jié)扎組無顯著差異，并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 腹腔鏡對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的療效 為了評(píng)估腹腔鏡手術(shù)的療效，有許多中心將腹腔鏡和開放性嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比。HUMPHREY等［22］回顧性分析其單中心使用腹腔鏡治療嗜鉻細(xì)胞瘤的經(jīng)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)組相比腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，在療效方面，腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量方面有明顯優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。KIM等［23］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)發(fā)生高血壓危象的幾率更小。而國(guó)內(nèi)張旭［24］、邢金春［25］、徐志兵［26］等的經(jīng)驗(yàn)也表明腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間上有顯著的優(yōu)勢(shì)，而在術(shù)中血流不穩(wěn)定事件（包括輸血率、術(shù)中血壓驟升等）及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面與開放手術(shù)相似甚至更低。TIBERIO等［27］在其前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組與開放組在術(shù)后隨訪過程中并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。近年來，隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)出現(xiàn)使用單孔腹腔鏡切除腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的報(bào)道，日本的HATTORI等［28］通過比較單孔腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤的經(jīng)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡和腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比在術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上有明顯優(yōu)勢(shì)，而在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及術(shù)中高血壓發(fā)生率方面無明顯差異。

綜合比較而言，腹腔鏡治療嗜鉻細(xì)胞瘤有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且其安全性及有效性方面與開放手術(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此此種手術(shù)方法優(yōu)勢(shì)明顯。

2 腫瘤體積大小不再是限制手術(shù)的主要因素

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)可切除的最大腫瘤體積尚無定論，有文獻(xiàn)報(bào)道切除的腎上腺腫瘤最大直徑為14cm［29］。然而由于嗜鉻細(xì)胞瘤的兒茶酚胺的活性，過去比較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)比較適合那些直徑≤6cm 的嗜鉻細(xì)胞腫瘤，而對(duì)于＞6cm 的腫瘤則因?yàn)槠鋹盒钥赡苄源蟆⑷菀着c周圍組織血管粘連，導(dǎo)致對(duì)于腎上腺的分離較困難，手術(shù)難度大，會(huì)增加兒茶酚胺的釋放，而被認(rèn)為是腹腔鏡的禁忌（有的學(xué)者將這個(gè)界值定為5cm［30－31］）。近來已有越來越多的研究對(duì)傳統(tǒng)觀點(diǎn)提出了挑戰(zhàn)［32－33］，HOBART等［33］對(duì)比開放組及腹腔鏡組切除≥5cm 的嗜鉻細(xì)胞瘤的經(jīng)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組在術(shù)中血壓波動(dòng)方面與開放組相當(dāng)，因此他們認(rèn)為腫瘤大小并不是限制腹腔鏡手術(shù)的指標(biāo)。腫瘤包膜是否完整、腫瘤對(duì)周圍組織器官及大血管是否有侵犯、粘連以及腹腔鏡術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)才是需要考慮的主要方面，而不應(yīng)該僅僅考慮腫瘤的體積。張旭等［34］的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為對(duì)于術(shù)前影像學(xué)上有完整包膜且與周圍組織無明顯粘連的可考慮行腹腔鏡手術(shù)，在處理與大血管粘連緊密的嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，采用保留部分包膜的腫瘤切除法可避免損傷大血管。TONIADO等［35］認(rèn)為腹 腔鏡處 理＞6cm 的腫瘤 相比處理體積較小的腫瘤在術(shù)中出血量方面明顯增多，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及腫瘤的復(fù)發(fā)及癥狀的改善方面無顯著差異。因此，本研究認(rèn)為對(duì)于腹腔鏡治療嗜鉻細(xì)胞瘤而言，腫瘤的體積已不再是其決定因素，需綜合考慮腫瘤包膜完整程度、與周圍組織浸潤(rùn)粘連程度以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等決定治療方案。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，盡管＞6cm 嗜鉻細(xì)胞瘤并非手術(shù)絕對(duì)禁忌，但相對(duì)于小體積的腫瘤手術(shù)難度較高，對(duì)于腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)較少或者開展初期的醫(yī)師應(yīng)慎重選擇。

綜上所述，筆者認(rèn)為腹腔鏡對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤的治療安全可靠，且療效明顯好于傳統(tǒng)手術(shù)方式，隨著腹腔鏡技術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展及手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤治療的適應(yīng)證將不斷放寬，而此種治療方案也應(yīng)該成為嗜鉻細(xì)胞瘤治療的首選。

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