熱點(diǎn)評(píng)述

盤點(diǎn)2014年ADA糖尿病指南中值得關(guān)注的變化

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）“2014年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)”已在線發(fā)表于《Diabetes Care》雜志2014年1月增刊上。一直被視為全球風(fēng)向標(biāo)的ADA指南早在2013年的指南中，就基于證據(jù)顯示進(jìn)一步將收縮壓降至140mmHg以下不能帶來額外獲益反而增加風(fēng)險(xiǎn)，將糖尿病患者降壓治療的收縮壓目標(biāo)值由原來的＜130mmHg放寬至＜140mmHg。2013年年底剛發(fā)布的權(quán)威高血壓指南—美國(guó)成人血壓管理第八次報(bào)告（JNC 8）對(duì)糖尿病患者作出了同樣的推薦。這也再次證明了ADA指南的“前瞻性”和“權(quán)威性”，那么今年的ADA新指南中又有哪些新內(nèi)容值得我們關(guān)注呢？

GDM篩查方法可二選一

新指南中一個(gè)大變化就是在妊娠糖尿?。℅DM）篩查方面發(fā)生了政策性轉(zhuǎn)變，建議采用一步法或兩步法進(jìn)行GDM篩查。

此前，ADA一直支持并推薦由國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）2010年所修訂的GDM一步篩查法。而今年，ADA在新指南中指出，目前并無足夠證據(jù)支持一步篩查法優(yōu)于美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院（NIH）2013年3月所推薦的兩步篩查法。

兩步法

NIH在去年表示贊同采用兩步法作為GDM的診斷方法，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）也支持采用該法，目前美國(guó)臨床實(shí)踐中也普遍采用該法進(jìn)行GDM的篩查與診斷。

GDM兩步診斷法：妊娠24～28周先做50g葡萄糖耐量試驗(yàn)進(jìn)行初步篩查，即口服50g葡萄糖，1小時(shí)后抽血化驗(yàn)血糖，血糖≥7.8mmol/L為異常；異常者需進(jìn)一步行100g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)進(jìn)行確診，分別測(cè)定空腹血糖及服糖后1小時(shí)、2小時(shí)和3小時(shí)的血糖水平，兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上異常即可確診為GDM。

一步法

IADPSG及世界衛(wèi)生組織則支持采用一步法，這種方法在歐洲應(yīng)用得更為普遍。一步法能識(shí)別更多的GDM患者。IADPSG認(rèn)為正如高血糖與不良妊娠結(jié)局（HAPO）研究所示，母體血糖水平輕度增高即可增加不良妊娠結(jié)局及不良新生兒結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故識(shí)別更多的GDM患者具有重要意義。

GDM一步診斷法：妊娠24-28周直接進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)，分別測(cè)定空腹血糖、服糖后1小時(shí)和2小時(shí)血糖，無需檢測(cè)3小時(shí)血糖。診斷界值為FBG≥5.1mmol/L，服糖后1小時(shí)血糖≥10.0mmol/ L、2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L，三個(gè)血糖值有任何一項(xiàng)超標(biāo)即可診斷為GDM。

【點(diǎn)評(píng)】HAPO研究只是一項(xiàng)觀察性試驗(yàn)，目前并無一步法或兩步法GDM篩查能改善孕產(chǎn)婦及新生兒臨床結(jié)局的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)。但非常有趣的是，IADPSG與NIH的指南寫作組是在對(duì)相同的數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估與審查后得出了各自不同的推薦。而ADA認(rèn)為其無法抉擇出上述兩個(gè)專家共識(shí)小組的推薦哪一個(gè)更為合適，所以決定二選一。兩種推薦都是符合事實(shí)的，都具有判斷價(jià)值。今后我們亟需更多研究來進(jìn)一步確定兩種方法中哪一個(gè)能更好地改善孕產(chǎn)婦及新生兒的臨床結(jié)局。

強(qiáng)調(diào)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

今年的ADA新指南增加了醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療部分，這部分內(nèi)容最先發(fā)表于2013年10月的《Diabetes Care》上，名為《糖尿病成人營(yíng)養(yǎng)治療建議》。新增的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療部分同樣強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化治療理念，指出需要尊重患者的飲食習(xí)慣及喜好，而不是給出特定的飲食處方。我們?cè)?013年10月刊對(duì)其進(jìn)行了簡(jiǎn)單介紹，詳細(xì)譯文將在今后的雜志中刊出。

【點(diǎn)評(píng)】事實(shí)上，這部分內(nèi)容中并沒有使用“飲食（diet）”這一詞，而是用的“飲食計(jì)劃（eating plans）”或“飲食習(xí)慣（eating patterns）”。該做法旨在與患者一起努力，幫助他們實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的健康目標(biāo)。只要方法得當(dāng)，各種飲食習(xí)慣都能發(fā)揮作用，而患者顯然更易于堅(jiān)持符合自己習(xí)慣的飲食計(jì)劃。

堅(jiān)持循證和以患者為中心

新指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)和堅(jiān)持以循證為基礎(chǔ)和以患者為中心的推薦。ADA專業(yè)實(shí)踐委員會(huì)主席、美國(guó)凱撒醫(yī)療的Richard Grant教授指出：總的來說，與過去幾年一樣，今年我們繼續(xù)依次列舉了有確鑿證據(jù)支持的推薦，盡可能地用以高水平證據(jù)為依據(jù)的推薦替代專家建議性推薦，這也是我們一直在努力的方向。

【點(diǎn)評(píng)】除了告訴人們需要應(yīng)用哪種類型的GDM篩查方法外，就糖尿病管理來說，今年的新指南并無其他特別大的變化。目前尚無能夠真正改變糖尿病治療方向的大型研究，新指南所做的就是盡可能根據(jù)已有的循證證據(jù)制訂診療推薦，并繼續(xù)強(qiáng)調(diào)以患者為中心的個(gè)體化診療。

擴(kuò)增糖尿病神經(jīng)病變內(nèi)容

新指南進(jìn)一步擴(kuò)增了神經(jīng)病變部分的內(nèi)容，詳細(xì)地介紹了各種治療方法及其局限性，鼓勵(lì)醫(yī)生堅(jiān)持敦促患者長(zhǎng)期服藥確保藥物發(fā)揮作用，以及嘗試應(yīng)用不同藥物及藥物組合，采用個(gè)體化方案進(jìn)行治療。

【點(diǎn)評(píng)】神經(jīng)病變是一種較難治療的疾病，目前尚無非常好的治療方法，治療時(shí)尤其需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)與患者之間進(jìn)行良好的溝通，以保證治療依從性。

（徐赫男 編輯）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.02.001