患者女性，62歲

主訴

口渴、多飲、多尿6年。

現(xiàn)病史

患者6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病，當(dāng)時(shí)空腹血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白8.4%，醫(yī)生給予格列美脲和二甲雙胍治療，糖化血紅蛋白控制在7%～7.5%。1年前，血糖控制逐漸惡化，開(kāi)始加用基礎(chǔ)胰島素治療，給予甘精胰島素睡前注射，目前藥物用量為甘精胰島素20U，格列美脲6mg Qd，二甲雙胍500mg Tid?；颊呖崭寡强刂圃?.0～6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0～12.0mmol/L，糖化血紅蛋白7.3%。為求改善餐后血糖控制，來(lái)本院就診。

既往史

冠心病史6年，高血壓病史2年，目前服用單硝酸異山梨酯緩釋片40mg Qd，阿司匹林100mg Qd，賴諾普利40mg Qd，氨氯地平5mg Qd，心絞痛很少發(fā)生且休息后可自行緩解，血壓控制在130～140/70～80mmHg。

家族史

否認(rèn)糖尿病等家族遺傳病史。

個(gè)人史

無(wú)煙、酒等不良嗜好。

月經(jīng)史

體格檢查

身高155cm，體重56kg，BMI23.3kg/m2，血壓134/76mmHg，心率80次/分，腹部、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。

表1 胰島素及C肽釋放試驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

空腹血糖6.2mmol/L，HbA1c 7.3%，胰島素及C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。

病例特點(diǎn)

* 患者女性，糖尿病病程較長(zhǎng)，目前胰島功能較差，單純補(bǔ)充外源性基礎(chǔ)胰島素，空腹血糖控制尚可，但餐后血糖控制較差，所以糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)。

* 患者有冠心病史，鑒于餐后血糖對(duì)心血管健康影響重大，應(yīng)積極控制餐后血糖；由于患者已存在冠心病，應(yīng)選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低的方案。

治療經(jīng)過(guò)

停用甘精胰島素和格列美脲，二甲雙胍用法及用量不變，給予門(mén)冬胰島素30早10U晚10U餐前皮下注射，囑患者每周門(mén)診復(fù)診一次，復(fù)診前一天自測(cè)全天七次血糖（三餐前、后及睡前血糖），進(jìn)行記錄，門(mén)診根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整胰島素用量（血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及方案調(diào)整見(jiàn)表2）。四周后，患者的餐后血糖得到明顯改善，并自訴未發(fā)生過(guò)低血糖。

治療體會(huì)

患者糖尿病病程較長(zhǎng)，隨著病情進(jìn)展，胰島功能逐漸減退，因此聯(lián)用兩類口服降糖藥且均使用最大劑量仍無(wú)法有效控糖，而啟用胰島素治療。最初選擇的是補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素，患者的空腹血糖得到較好的控制，但餐后血糖控制欠佳，因此糖化血紅蛋白仍不達(dá)標(biāo)。這是因?yàn)榛颊咭葝u功能較差，使用胰島素促泌劑不足以滿足餐后胰島素需求。所以，我們選擇了門(mén)冬胰島素30一天兩次的方案，一方面是因?yàn)樵撝苿┎粌H能夠提供持久而平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素，而且速效成分起效迅速，能夠更加有效地控制餐后血糖，另一方面是因?yàn)椴颓凹纯套⑸?，更加方便，患者依從性?huì)更好。之所以選擇門(mén)冬胰島素30，而沒(méi)有選擇人胰島素30R，是考慮到前者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低，更適合該患者的病情需求。

表2 血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及方案調(diào)整

高妍等在“雙時(shí)相門(mén)冬胰島素30聯(lián)合二甲雙胍治療基礎(chǔ)胰島素控制不佳的2型糖尿病患者：療效及安全性評(píng)價(jià)”中發(fā)現(xiàn)，門(mén)冬胰島素30聯(lián)合二甲雙胍可顯著改善基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合OAD血糖控制不佳的2型糖尿病患者的血糖控制,并具有良好的安全性。

問(wèn)題

1）以下關(guān)于餐后血糖表述正確的有哪些？

A.即使空腹血糖正常，隨著餐后血糖的升高，死亡風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加

B. 中國(guó)人群餐后高血糖的比例要高于西方人群

C. HbA1c控制在7%～8%時(shí)，餐后血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)比空腹血糖更大

D. 門(mén)冬胰島素30對(duì)餐后血糖的控制要優(yōu)于人胰島素30R

2）門(mén)冬胰島素30每日兩次用作胰島素起始治療的優(yōu)勢(shì)有哪些？

A.相比于基礎(chǔ)胰島素，可兼顧空腹和餐后血糖的控制

B.相比于預(yù)混人胰島素，可餐前即刻注射，避免餐前等待

C.相比于預(yù)混人胰島素，可更有效地控制餐后血糖，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低

D.可在不增加新的胰島素制劑和注射裝置的前提下，根據(jù)病情變化增加或減少注射次數(shù)來(lái)獲得滿意的血糖控制

答案提交截止日期為2014年5月15日。答案及獲獎(jiǎng)名單將刊登在2014年第5期。

活動(dòng)須知

1、請(qǐng)登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號(hào)科實(shí)大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

2、每期評(píng)選6位獲獎(jiǎng)?wù)撸ㄒ坏泉?jiǎng)1名，二等獎(jiǎng)2名，三等獎(jiǎng)3名）,獲獎(jiǎng)名單將連同答案一起刊登，獎(jiǎng)品由諾和諾德公司提供。