安德森

如何看待FDA關(guān)于他汀引起認(rèn)知下降的聲明

安德森

盡管美國(guó)食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）在去年提出警告，他汀類藥物可能與記憶力下降有關(guān)，但最新的文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)他汀類藥物的使用與認(rèn)知損害二者之間并無聯(lián)系。

該綜述作者Emil M. deGoma博士（美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)心血管疾病預(yù)防項(xiàng)目醫(yī)學(xué)主管）指出，根據(jù)目前可用的研究數(shù)據(jù)，我不認(rèn)為他汀類藥物與認(rèn)知功能之間有明顯的關(guān)系。然而，作者也承認(rèn)，仍需更多大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。該綜述在線發(fā)表于《內(nèi)科學(xué)年鑒》。

FDA的意外聲明

FDA令人驚奇的聲明，是促使本篇綜述發(fā)表的主要?jiǎng)恿?。deGoma博士指出，許多醫(yī)療界人士對(duì)聲明背后的證據(jù)和理論產(chǎn)生疑問。我們說某種藥物可能導(dǎo)致特定的副作用是一回事，但是當(dāng)FDA提供官方的相關(guān)聲明又是另一回事。

deGoma博士認(rèn)為，盡管FDA的分析方法和詳細(xì)結(jié)果尚未公布，對(duì)于研究者來說，仍有線索顯示，其結(jié)論實(shí)質(zhì)上是基于病例報(bào)道。這可能是FDA對(duì)未公布數(shù)據(jù)或者其他信息“保密”的原因。

這篇最新的Meta分析包括25項(xiàng)研究（3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，16項(xiàng)隊(duì)列研究，4項(xiàng)病例對(duì)照研究和2項(xiàng)橫斷面研究）。綜述作者關(guān)注癡呆或者輕度認(rèn)知損害的發(fā)生率和他汀類藥物對(duì)認(rèn)知功能測(cè)試表現(xiàn)的影響。

在他汀類藥物使用者中，低強(qiáng)度的證據(jù)支持阿爾茨海默病發(fā)病率沒有增加，在記憶力、注意力或者思維速度方面的表現(xiàn)沒有差異。中等強(qiáng)度的證據(jù)證實(shí)癡呆或輕度認(rèn)知損害發(fā)病率沒有增加，在全面認(rèn)知功能表現(xiàn)得分、執(zhí)行功能、陳述記憶、運(yùn)算速度或視覺感知方面表現(xiàn)沒有變化。

deGoma.博士總結(jié)說，在上述任一方面，我們都沒有發(fā)現(xiàn)他汀類藥物對(duì)認(rèn)知功能有不良作用。

該綜述作者還通過FDA的藥物售后監(jiān)察數(shù)據(jù)庫(kù)，調(diào)查了他汀類藥物、氯沙坦（血管緊張素受體拮抗劑）和氯吡格雷（腺苷二磷酸受體抑制劑）的認(rèn)知不良事件報(bào)告率。結(jié)果三個(gè)藥物的報(bào)告率近似。因此，作者指出，無論是氯沙坦還是氯吡格雷都與認(rèn)知損害無關(guān)，就我們所知，沒有研究證實(shí)此類藥物使用與記憶力下降有關(guān)，而FDA對(duì)這些藥物也并未提出正式警告。

盡管綜述結(jié)果令人安慰，但deGoma博士也指出，任何藥物都可能引起副作用，他汀類藥物引起認(rèn)知損害并非絕對(duì)不可能，但是問題在于，是否這種情況經(jīng)常發(fā)生，以至于我們需要跟患者特別指出或者作為權(quán)衡藥物利弊中一個(gè)砝碼。

這篇綜述也存在一些局限，包括缺乏高劑量他汀對(duì)認(rèn)知影響的研究數(shù)據(jù)和高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。deGoma博士認(rèn)為，我們需要更多的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，關(guān)注高劑量他汀使用的認(rèn)知終點(diǎn)事件。

一項(xiàng)很及時(shí)的回顧研究

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)最新發(fā)布的血脂指南中改變了對(duì)低密度脂蛋白目標(biāo)閾值的建議，結(jié)果可能導(dǎo)致更多的患者開始使用他汀類藥物，因此這篇系統(tǒng)綜述來得正是時(shí)候。

deGoma博士表示，依據(jù)最新的指南，可以預(yù)見更多的人群適合使用他汀類藥物。我不認(rèn)為我們必須密切關(guān)注認(rèn)知損害。他強(qiáng)調(diào)說，在使用中等劑量他汀類藥物情況下，他汀類藥物與認(rèn)知下降未發(fā)生關(guān)聯(lián)。而在新指南中，此劑量范圍是起始劑量，很可能會(huì)對(duì)二者關(guān)系產(chǎn)生的影響。

Carlos R. Fernandez（加拿大安大略省滑鐵盧大學(xué)老年藥物治療Schlegel研究主席）對(duì)這項(xiàng)新綜述進(jìn)行了評(píng)論。作為調(diào)查他汀類藥物和認(rèn)知二者關(guān)系的美國(guó)脂質(zhì)協(xié)會(huì)專家小組成員，F(xiàn)ernandez博士提出了類似的觀點(diǎn)。

Fernandez博士認(rèn)為這篇綜述值得稱贊，我很喜歡研究者區(qū)分不同認(rèn)知領(lǐng)域的做法，非常適當(dāng)?shù)赝茢喑?，至少?duì)于絕大多數(shù)人群來說，并未看到他汀類使用引起認(rèn)知減退的信號(hào)。他還補(bǔ)充說，考慮到一些早期的研究證實(shí)他汀類藥物對(duì)認(rèn)知有保護(hù)作用，因此從兩個(gè)角度來說都沒有問題。

Fernandez博士認(rèn)為，綜述作者通過FDA藥物不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)他汀類藥物、氯沙坦和氯吡格雷的認(rèn)知不良事件報(bào)告率“幾乎一致”，這個(gè)方法“非常聰明”。

Fernandez博士總結(jié)說，使用他汀類藥物益處明顯，而對(duì)認(rèn)知的影響看起來并沒有任何危害。如果查閱現(xiàn)有文獻(xiàn)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)僅有些病案報(bào)道提出異議，而病案報(bào)道由于眾所周知的原因其結(jié)論受到限制。

Fernandez博士表示，他更關(guān)心患者和醫(yī)生是否接收到了正確的信息，他和許多同事最擔(dān)心的是，錯(cuò)誤的信息導(dǎo)致人們因不必要的擔(dān)心而停止服藥。

Fernandez博士也同意仍需高質(zhì)量的研究進(jìn)一步關(guān)注認(rèn)知與他汀類藥物的關(guān)系。不過，他認(rèn)為，考慮到研究費(fèi)用，以及影響認(rèn)知的可能性很小且大多可逆，發(fā)起此類研究的可能性不大。

（戴中 編譯北京大學(xué)人民醫(yī)院）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.0 1.008

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