ACC/AHA/NHLBI

心臟?？坪推渌t(yī)療領(lǐng)域的專家已經(jīng)花費(fèi)數(shù)年，等待美國(guó)國(guó)家心臟、肺和血液研究所（NHLBI）最新的成人血脂、血壓和肥胖管理指南。趕在步入2014年之前，大部分更新的資料以兩份指南的形式發(fā)布，一份評(píng)價(jià)心血管風(fēng)險(xiǎn)和另一份針對(duì)經(jīng)常討論的話題——生活方式。

由Robert Eckel博士(美國(guó)科羅拉多大學(xué)安舒茨醫(yī)學(xué)院)和John Jakicic博士(美國(guó)匹茲堡大學(xué))醫(yī)生主編的生活方式管理降低心血管風(fēng)險(xiǎn)2013年AHA/ACC指南，連同ACC/AHA發(fā)布的另外三個(gè)指南一起，同時(shí)發(fā)表在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志和循環(huán)雜志。

關(guān)鍵推薦

制定生活方式指南的目的在于，通過對(duì)健康生活方式概念的再評(píng)價(jià)和更新，預(yù)防危險(xiǎn)人群的心血管疾病進(jìn)展。

同樣，這些建議所基于的證據(jù)顯示，膳食結(jié)構(gòu)、營(yíng)養(yǎng)攝入、體力活動(dòng)的強(qiáng)度和類型，在心血管疾病的預(yù)防和治療中，通過校正心血管疾病危險(xiǎn)因素而扮演著重要角色，危險(xiǎn)因素主要指的是低密度脂蛋白膽固醇升高和高血壓。

與NHLBI發(fā)布的其他指南類似，生活方式指南不僅適合專科醫(yī)生，對(duì)社區(qū)醫(yī)生同樣適用。雖然指南長(zhǎng)45頁(yè)，但主要有三項(xiàng)建議：

* 選擇富含水果、蔬菜、全谷、魚肉、低脂奶制品、禽類瘦肉、堅(jiān)果、豆類和非熱帶植物油的飲食結(jié)構(gòu)，這與地中海飲食或DASH飲食一致。

* 限制飽和脂肪、反式脂肪、糖、含糖飲料和鹽的攝入。

* 建議每周3～4次，每次40分鐘的中到高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。

總所周知，報(bào)告人員沒有時(shí)間和資源來調(diào)查生活方式和飲食的其他一些方面，包括鈣、鎂和乙醇攝入，心肺適能，單項(xiàng)生活習(xí)慣干預(yù)或復(fù)合生活方式干預(yù)，藥物治療基礎(chǔ)上的生活方式干預(yù)，吸煙。這些可能存在潛在益處。

針對(duì)成年人血脂過高還是血壓過高的不同情況，指南有特定的說明，盡管對(duì)于兩組人群來說建議是非常相似的。

降低LDL-C的建議：

1）飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)調(diào)蔬菜、水果、全谷、低脂奶制品、禽肉、魚、豆類、非熱帶植物油和堅(jiān)果的攝入，限制糖、含糖飲料和紅肉的攝入。

調(diào)整這種飲食結(jié)構(gòu)以適應(yīng)合適的熱量需求、個(gè)人和文化飲食選擇、其他健康狀況的營(yíng)養(yǎng)治療（包括糖尿?。?。

通過遵循諸如DASH飲食、USDA飲食或AHA飲食來達(dá)到這種飲食結(jié)構(gòu)要求。

2）減少飽和脂肪的熱量供能比，努力控制在5%～6%。

3）減少反式脂肪的熱量供能比。

4）鼓勵(lì)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)降低LDL-C和非HDL-C：每周3～4次，平均每次持續(xù)40分鐘，中至高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

降低血壓的建議：

1）飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)調(diào)蔬菜、水果、全谷、低脂奶制品、禽肉、魚、豆類、非熱帶植物油和堅(jiān)果的攝入，限制糖、含糖飲料和紅肉的攝入。

調(diào)整這種飲食結(jié)構(gòu)以適應(yīng)合適的熱量需求、個(gè)人和文化飲食選擇、其他健康狀況的營(yíng)養(yǎng)治療（包括糖尿?。?/p>

通過遵循諸如DASH飲食、USDA飲食或AHA飲食來達(dá)到這種飲食結(jié)構(gòu)要求。

2）減少鈉攝入。

攝入量不超過2,400mg/天。

由于與血壓更大幅度降低有關(guān)，鈉攝入量進(jìn)一步降低至1,500mg/天效果更佳。

如果未達(dá)到理想的鈉攝入量，至少應(yīng)將鈉攝入減少1,000mg/天。

3）聯(lián)合DASH飲食降低鈉攝入。

4）鼓勵(lì)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)降低血壓：每周3～4次，平均每次持續(xù)40分鐘，中至高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

關(guān)注：低脂飲食為地中海飲食讓步

雖然“低脂乳制品”出現(xiàn)在指南推薦中，但指南強(qiáng)調(diào)的是地中海式飲食而非低脂飲食。指南中并沒有關(guān)于減少脂肪攝入總量的建議，只是建議減少飽和脂肪和反式脂肪熱量供能比。

需要大家注意的還有對(duì)鈉攝入的建議?！皽p少鈉攝入”這條總建議，在NHLBI分級(jí)系統(tǒng)中得到證據(jù)A級(jí)（強(qiáng)），在ACC/AHA分級(jí)系統(tǒng)中獲得ⅠA級(jí)。相比之下，建議進(jìn)一步限制鈉攝入到1,500mg/天僅得到證據(jù)B級(jí)（中）/Ⅱa-B級(jí)。

該指南共同執(zhí)筆人之一的Alice Lichtenstein博士（美國(guó)波士頓塔夫斯大學(xué)）指出，美國(guó)人每天的鈉攝入量約3.5克。我們都攝入了過量的鹽，減少攝入量是絕對(duì)關(guān)鍵的。然而，她話鋒一轉(zhuǎn)，精確計(jì)算鹽攝入量是非常困難的，使用某個(gè)特定目標(biāo)值，可能使這個(gè)問題變得復(fù)雜。

我們真正需要強(qiáng)調(diào)的是，大多數(shù)攝入的鈉來自加工食物，因此僅僅盯著餐桌上的調(diào)味瓶不足以達(dá)到我們減少鹽攝入的目標(biāo)。因此，我們迫切需要像ACC和AHA這樣的社會(huì)組織和食品工業(yè)聯(lián)手努力，全面減少食物含鈉量。

Eckel博士針對(duì)鈉控制目標(biāo)的問題也提到，工作組確實(shí)針對(duì)特定鈉攝入量進(jìn)行了證據(jù)回顧，有證據(jù)提示每日減少1克的人群血壓更低。

Eckel指出，需要注意的是，針對(duì)生活方式的建議主要針對(duì)已經(jīng)有問題的人群，鈉攝入的建議則針對(duì)的是高血壓或“高血壓前期”人群。如果有人問，鈉攝入水平是否會(huì)帶來不同，回答是肯定的。減少鈉攝入是成功降壓的重要因素。減少到什么水平？我認(rèn)為越少越好，但鑒于目前只有中等強(qiáng)度的證據(jù)支持目標(biāo)水平，我們向風(fēng)險(xiǎn)人群傳遞的第一信息不應(yīng)是鈉攝入的具體目標(biāo)，而是盡量減少攝入的理念。

這是指南最后一次冠以"NHLBI"的標(biāo)簽。NHLBI在2013年6月就宣布不再承擔(dān)撰寫指南業(yè)務(wù)，而將重心移向“循證醫(yī)學(xué)回顧和分析”。

當(dāng)被問及策劃者在NHLBI指南加入生活方式部分的最初動(dòng)機(jī)時(shí)，在過去5年內(nèi)一直領(lǐng)導(dǎo)生活方式工作組的Eckel博士強(qiáng)調(diào)，我們?cè)谝婚_始就感覺，除了被作為血脂和血壓指南中的一部分之外，生活方式應(yīng)該單獨(dú)擁有一部指南，因?yàn)樗闹匾晕阌怪靡伞?/p>