張文君

(山東省淄博市人力資源和社會保障局 淄博 255030）

工傷康復(fù)是工傷保險待遇的一部分。面對嚴(yán)重的塵肺病危害狀況，如何對不可逆轉(zhuǎn)的慢性塵肺病開展康復(fù)是工傷保險工作的一項重要任務(wù)。山東省淄博市工傷保險機(jī)構(gòu)從實際出發(fā)開展塵肺病康復(fù)，為工傷康復(fù)的任務(wù)和實施技術(shù)提供了有益的借鑒。

1 塵肺病康復(fù)的必要性

1.1 塵肺病危害

據(jù)有關(guān)資料顯示，自上世紀(jì)50年代以來，塵肺病始終是我國最嚴(yán)重的職業(yè)病,占到患職業(yè)病人數(shù)的80%，2010年甚至達(dá)到90.21%。在12種塵肺病中，又以矽肺、煤工塵肺最為嚴(yán)重。淄博市作為魯中地區(qū)的老工業(yè)城市，工業(yè)結(jié)構(gòu)有兩個明顯特點(diǎn)：一是重工業(yè)比重大，全市重工業(yè)和輕工業(yè)比例是71.94：28.06；二是采礦、冶金、石油化工等職業(yè)傷害風(fēng)險高的企業(yè)占全市工業(yè)比重的82%以上。據(jù)淄博市職業(yè)病防治院統(tǒng)計，全市累計診斷各類職業(yè)病已逾1萬人，占全省診斷職業(yè)病總數(shù)的1/3,其中塵肺病約占總數(shù)的80%。自2000年淄博實施工傷保險統(tǒng)籌以來，在享受工傷保險待遇的人員中塵肺病病人占比在15%以上，個別年份達(dá)到22%。塵肺病防治成為工傷保險工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1.2 工傷保險與塵肺康復(fù)

塵肺病是由于長期吸入生產(chǎn)性粉塵所致的以肺部彌漫性纖維化為主的全身性疾病。勞動者一旦患上塵肺病，病癥遷延反復(fù)并隨年齡增長而加重。主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸悶，并易出現(xiàn)自卑、沮喪、抑郁、焦慮等情緒障礙，嚴(yán)重影響工傷職工的生存質(zhì)量。目前對該病尚無特效的治療方法，康復(fù)治療已占據(jù)重要地位。面對發(fā)病率高、進(jìn)行性進(jìn)展而治療手段又有限的塵肺病，如何發(fā)揮工傷康復(fù)作用，最大限度地恢復(fù)塵肺病人的機(jī)體功能，提高其生活自理能力和職業(yè)勞動能力，重返崗位，是工傷保險工作面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

圖1 淄博市職業(yè)病康復(fù)技術(shù)規(guī)范

圖2 淄博市工傷康復(fù)確認(rèn)組

淄博市工傷保險機(jī)構(gòu)從實際出發(fā)開展塵肺病康復(fù)的有益探索。2009年6月，“淄博市工傷（職業(yè)?。┛祻?fù)中心”在職業(yè)病防治院掛牌，成立了首家突出塵肺病康復(fù)特色的職業(yè)病康復(fù)科。

2 開展塵肺康復(fù)的做法

2.1 建立康復(fù)管理體系

2.1.1 原則、方式及相關(guān)政策。市工傷保險機(jī)構(gòu)堅持“醫(yī)療與康復(fù)并重、先康復(fù)后鑒定”的康復(fù)原則，建立了“以醫(yī)學(xué)康復(fù)為主、職業(yè)康復(fù)為輔”的康復(fù)機(jī)制。按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對塵肺病病人康復(fù)的可行性進(jìn)行綜合評定。經(jīng)評定，對具有康復(fù)價值、需要進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)的塵肺病人員制定康復(fù)計劃，確定康復(fù)期。

2.1.2 建章立制，管理入手。由市級工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接負(fù)責(zé)全市塵肺病人員康復(fù)管理，通過建立市級康復(fù)管理機(jī)制，將康復(fù)“前置”為傷殘鑒定的必經(jīng)程序，《康復(fù)評定報告》為鑒定的必備材料之一，并作為鑒定技術(shù)指標(biāo)度量的重要參考依據(jù)，確?！跋瓤祻?fù)后鑒定”落到實處。

2.1.3 購買服務(wù)、協(xié)議管理。為加強(qiáng)康復(fù)與治療結(jié)合，杜絕藥品“創(chuàng)收”“掛床”收費(fèi)，遏制過渡醫(yī)療，“迫使”醫(yī)院不斷追求技術(shù)發(fā)展。在康復(fù)協(xié)議中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與康復(fù)醫(yī)院約定：一次康復(fù)住院，藥品費(fèi)用不得超過總住院費(fèi)用的10%，康復(fù)時間原則不超過兩個月，對確需延長康復(fù)期限的要經(jīng)專家評定；康復(fù)費(fèi)用按實際住院天數(shù)結(jié)算，凡三天以上無實際康復(fù)措施的費(fèi)用不予結(jié)算。

2.1.4 優(yōu)化手段，限額結(jié)算。參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“臨床路徑”思路，對塵肺康復(fù)的治療原則、康復(fù)措施、康復(fù)期限、診療規(guī)范、價格明細(xì)逐一規(guī)范，制定康復(fù)費(fèi)“單病種限額”標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用由醫(yī)院墊付，出院后經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)“直接結(jié)算”。

2.2 健全康復(fù)服務(wù)體系

2.2.1 康復(fù)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。針對康復(fù)的各個環(huán)節(jié)，以塵肺病為主軸，研究制定《職業(yè)病康復(fù)技術(shù)規(guī)范》（見圖1），將康復(fù)技術(shù)服務(wù)納入康復(fù)醫(yī)院的技術(shù)路徑管理，使康復(fù)行為不斷規(guī)范、康復(fù)技術(shù)不斷提高。

2.2.2 專業(yè)人員介入技術(shù)確認(rèn)。成立康復(fù)確認(rèn)組（見圖2），負(fù)責(zé)對塵肺病人員是否具有康復(fù)價值、康復(fù)期限、康復(fù)效果等技術(shù)指標(biāo)的綜合確認(rèn)。

2.2.3 康復(fù)期間三期評定?？祻?fù)確認(rèn)組對康復(fù)對象入院時、住院中、出院前的情況及康復(fù)效果實行三期評定，客觀評價康復(fù)效果，出具《康復(fù)評定報告》。

2.2.4 康復(fù)早期介入。對疑似塵肺病病人在住院觀察期間確診為塵肺病的直接轉(zhuǎn)入康復(fù)，保證康復(fù)早期介入。新確診病人的康復(fù)率由2008年14%逐年提高，到2013年已達(dá)80%（見圖3）。

3 塵肺康復(fù)的成效

3.1 技術(shù)評價

將160例塵肺病患者隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組各80例，觀察康復(fù)訓(xùn)練對呼吸功能、生活質(zhì)量等方面的影響。康復(fù)組每天進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練、胸部物理療法等綜合康復(fù)治療，2個月后，康復(fù)組運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量評分均較康復(fù)前及對照組有明顯提高，并發(fā)呼吸道感染的例數(shù)明顯減少。評價結(jié)論：康復(fù)治療能明顯改善塵肺病人的運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量。

3.2 社會反響

開展塵肺病康復(fù)之初，在職業(yè)人群和社會中，人們對康復(fù)理念及康復(fù)與工傷保險的關(guān)系還知之甚少，工傷人員“只知醫(yī)療不知康復(fù)”，用人單位也存在“重醫(yī)療輕康復(fù)”的偏見，個別人甚至有抵觸情緒。通過康復(fù)體驗，塵肺病病人不但在住院期間學(xué)會系統(tǒng)的“肺康復(fù)”療法，消除了合作障礙，出院后仍能繼續(xù)訓(xùn)練，使“肺康復(fù)”延伸到院外的工作和生活中去。同時，康復(fù)試點(diǎn)期間，康復(fù)支出不計入用人單位費(fèi)率浮動范圍，使單位消除了顧慮，很快為用人單位和工傷人員所接受。

3.3 合理支出

健全的管理制度、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，通過協(xié)議管理、病種限額、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等手段，塵肺病康復(fù)費(fèi)用在歷年工傷保險待遇總支出中僅占1%左右。合理的支出并不是壓縮費(fèi)用，康復(fù)費(fèi)限額仍隨著康復(fù)的項目充實、技術(shù)提高以及物價水平變化逐年進(jìn)行合理調(diào)整，5年來人均限額標(biāo)準(zhǔn)由2496元/月提高至6798元/月（見圖4），康復(fù)費(fèi)支出從人均5019元/年逐步提高到13594元/年（見圖5）。

圖3 2008－2013年淄博市新診塵肺病人康復(fù)率（人，%）

圖4 2008-2013年淄博市塵肺康復(fù)費(fèi)人均限額標(biāo)準(zhǔn)

圖5 2008-2013年淄博市塵肺病年人均康復(fù)費(fèi)

4 塵肺康復(fù)實踐的思考

4.1 康復(fù)早期介入時機(jī)

《中華人民共和國職業(yè)病防治法》規(guī)定，職業(yè)病須經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具備職業(yè)病診斷資格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)診斷，臨床上實行擬診治療(3個月以上)，故對塵肺病來說，康復(fù)早期介入時機(jī)有政策性和生理性之分，即：根據(jù)工傷認(rèn)定和工傷基金支出有關(guān)政策規(guī)定。塵肺病康復(fù)的早期介入時機(jī)最早應(yīng)在認(rèn)定工傷后進(jìn)行，而塵肺病病人從出現(xiàn)癥狀擬診觀察到確診直至認(rèn)定工傷，有一段時間。如何對擬診觀察期間的人員一經(jīng)確診就快速認(rèn)定工傷，同時對治療穩(wěn)定的立即轉(zhuǎn)康復(fù)治療，把握最快的早介入時機(jī)，最大限度的為工傷人員提供高效的康復(fù)服務(wù)是需要解決的問題。

4.2 塵肺病治療和康復(fù)的銜接與結(jié)合

臨床治療是通過藥物、手術(shù)等醫(yī)學(xué)手段，去除或抑制致病因子對機(jī)體的損害，并且在人為創(chuàng)造的良好創(chuàng)傷復(fù)原環(huán)境下，力爭達(dá)到損傷組織、器官形態(tài)和功能完全再生，著眼于局部病變組織、毀損器官的修復(fù)。綜合肺康復(fù)是在呼吸功能受損的狀態(tài)下，通過調(diào)動損傷外一切機(jī)體有利因素，提高患者的呼吸功能和日常生活能力，彌補(bǔ)臟器損傷條件下機(jī)體功能的降低，以期達(dá)到或接近傷前功能狀態(tài)，是一種機(jī)體功能恢復(fù)的手段。市工傷保險機(jī)構(gòu)為了更好地組織和管理康復(fù)工作，觀察康復(fù)效果、明晰醫(yī)療康復(fù)費(fèi)列支渠道，將治療和康復(fù)區(qū)分為兩個不同的階段，分別采取治療與康復(fù)兩種手段，選擇適當(dāng)時機(jī)進(jìn)行轉(zhuǎn)移銜接、替代結(jié)合，實現(xiàn)了對塵肺病治療與康復(fù)的有效銜接、控制和管理。

4.3 康復(fù)診療規(guī)范、服務(wù)項目及標(biāo)準(zhǔn)有待完善

淄博市于2008年研究制定了針對塵肺病康復(fù)的《職業(yè)病康復(fù)技術(shù)規(guī)范》，該規(guī)范由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與康復(fù)醫(yī)院通過協(xié)議方式約定執(zhí)行。但鑒于制定機(jī)構(gòu)權(quán)威性不高，難以推廣。目前人力資源社會保障部印發(fā)的《工傷康復(fù)服務(wù)項目（試行）》和《工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（試行）》缺少針對塵肺病的康復(fù)內(nèi)容，建議有關(guān)部門完善塵肺病康復(fù)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步推進(jìn)塵肺病的治療與康復(fù)工作。

4.4 實施積極預(yù)防，減少職業(yè)病發(fā)生率

實施積極的工傷預(yù)防政策，加強(qiáng)與安全生產(chǎn)監(jiān)督、職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)的協(xié)作，采取多部門聯(lián)合宣傳、教育、培訓(xùn)等措施，提高用人單位和職工的塵肺病預(yù)防意識，控制、降低塵肺病發(fā)生率，有效遏制塵肺病危害態(tài)勢。

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