盧 銘 郭 巖

（北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191）

醫(yī)院收入來源于政府投入、醫(yī)療和藥品收入三個(gè)渠道，目前藥品收入是醫(yī)院收入的重要組成部分[1]。自2009年起，中共中央國務(wù)院連續(xù)幾年發(fā)布政策意見和工作安排，都把推進(jìn)醫(yī)藥分開、改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、逐步取消藥品加成、建立合理補(bǔ)償機(jī)制列為重要工作內(nèi)容[2-4]。

2012年7月，本市開始在部分公立醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)藥分開，先后有三批公立醫(yī)院參加試點(diǎn)工作。具體內(nèi)容有三項(xiàng)：取消藥品加成15%，所有藥品按進(jìn)價(jià)出售；取消掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)；收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，通過醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收益補(bǔ)償藥品加成的損失，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收入來源和結(jié)構(gòu)的調(diào)整。

醫(yī)藥分開改革的兩年間，文獻(xiàn)報(bào)道中大多只是提到了門診藥費(fèi)和門診總費(fèi)用的下降[5-6]，鮮有關(guān)于住院費(fèi)用的分析。本文試從試點(diǎn)醫(yī)院住院服務(wù)費(fèi)用方面分析改革工作帶來的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從前三批改革試點(diǎn)醫(yī)院中各選取一家為研究對(duì)象。三家醫(yī)院的外部政策環(huán)境相對(duì)一致，以改革時(shí)間節(jié)點(diǎn)為界，分別提取向前、后一年的醫(yī)保住院服務(wù)信息數(shù)據(jù)，組成一個(gè)兩年期的、包含改革試點(diǎn)先后的研究數(shù)據(jù)集。

1.2 研究方法

用各類費(fèi)用占比描述住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，比較改革前后各類費(fèi)用占比的變化情況。采用一般線性模型，比較改革前后各類費(fèi)用占比變化趨勢(shì)。按月計(jì)算各類費(fèi)用占比，每類占比改革前后各12個(gè)數(shù)據(jù)共24個(gè)樣本數(shù)據(jù)。

采用stata12.0進(jìn)行分析。基本模型為：

Y=α+β×T（時(shí)間）+γ×P（試點(diǎn)）+δ×T×P+ε

試點(diǎn)前：P=0；試點(diǎn)后：P=1。

因變量Y為各類費(fèi)用占比（按月計(jì)算），T為時(shí)間（按月），P為試點(diǎn)與否，T×P為時(shí)間和試點(diǎn)的交互項(xiàng)。α為常數(shù)項(xiàng)，β為隨時(shí)間變化的自然趨勢(shì)效應(yīng)，γ為試點(diǎn)前后的差異效應(yīng)，δ為改革帶來的各類費(fèi)用占比變化的凈效應(yīng)，ε為不可觀測(cè)的影響因素。

表1 試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)藥分開前后醫(yī)保住院病例基本情況

表2 試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)藥分開前后醫(yī)保住院病例的費(fèi)用分類占比情況（單位：%）

圖 試點(diǎn)醫(yī)院改革前后藥占比變化趨勢(shì)

2 結(jié)果

2.1 試點(diǎn)醫(yī)院基本情況

試點(diǎn)醫(yī)院住院病人數(shù)比試點(diǎn)前增加14.62%，19-40歲年齡段的病人所占比例增加1.95%，61-80歲年齡段減少1.68%，80歲以上減少0.36%。住院例均費(fèi)用降低5.7%，平均住院日減少了一天（見表1）。

2.2 改革前后一年各類費(fèi)用占比變化情況

按住院收費(fèi)項(xiàng)目分類將住院發(fā)生的費(fèi)用分為藥品、醫(yī)療、耗材、醫(yī)技、管理、護(hù)理六大類，每一類費(fèi)用與總費(fèi)用相除所得百分比為各類費(fèi)用占比。根據(jù)圖可看出試點(diǎn)前后藥品占比明顯下降，按照取消藥品加成15%計(jì)算，藥品費(fèi)用將降低13.04%，按試點(diǎn)前藥品占比35.46%計(jì)算，試點(diǎn)后藥品占比可降低4.62%，由于試點(diǎn)前后例均費(fèi)用降低了5.7%，所以藥占比應(yīng)該降低4.9%，與實(shí)際藥占比降低幅度有2.36%的差距。

隨著藥品占比的減少，其他各類費(fèi)用占比均有變化，醫(yī)療費(fèi)用占比、耗材費(fèi)用占比、醫(yī)技費(fèi)用占比、管理費(fèi)用占比各增加3.91%，2.63%，0.61%，0.12%，-0.02%（見表2）。

2.3 改革對(duì)各費(fèi)用占比變化的影響

改革前試點(diǎn)醫(yī)院的藥占比本身就一直處于下降趨勢(shì)（見圖），每月下降0.26%（P<0.01），改革對(duì)于藥占比下降的貢獻(xiàn)率為6.06%（P<0.01），但改革本身并未改變藥占比變化速度（P>0.1）；改革前后醫(yī)療占比趨勢(shì)上沒有變化，而由于改革增加的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，使得醫(yī)療費(fèi)用占比明顯增加達(dá)4.3%（P<0.01）；改革前耗材占比一直處于上升趨勢(shì)，每月增加0.3%（P<0.01），改革后由于總費(fèi)用和藥品費(fèi)用的減少，耗材占比相對(duì)增加了1.88%（P<0.1），但改革后減緩了耗材占比增加的速度（P<0.1）；改革前醫(yī)技占比無明顯變化，改革本身對(duì)醫(yī)技占比也沒有明顯影響，但是改革后醫(yī)技占比出現(xiàn)了增加（P<0.05）；改革使管理費(fèi)用占比提高0.6%（P<0.1），但由于R2較小，回歸擬合度較差；護(hù)理費(fèi)用占比由于數(shù)值太小，可以忽略不計(jì)（見表3）。

表3 醫(yī)藥分開改革對(duì)于試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保住院病例的費(fèi)用分類占比影響的回歸分析結(jié)果（單位：%）

3 討論

3.1 取消藥品加成的直接效果得以顯現(xiàn)

研究結(jié)果表明，改革前、后這兩年藥品費(fèi)用占比下降明顯，下降幅度除達(dá)到理論應(yīng)有的效果，甚至還有2.36%的降幅。同時(shí)由于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的加入，醫(yī)療費(fèi)用占比有相應(yīng)提高，但未能完全彌補(bǔ)藥品加成取消后醫(yī)院收入的損失，使得耗材占比也隨之增加；醫(yī)技占比、管理占比、護(hù)理占比的變化相對(duì)較小，說明此三類費(fèi)用在總費(fèi)用中的比例相對(duì)比較固定。由于藥品費(fèi)用降幅明顯，使得改革后例均總費(fèi)用也明顯下降。

3.2 改革對(duì)藥品占比變化的影響還未顯現(xiàn)

取消藥品加成除發(fā)生的直接效果外，更為深層次的目的是規(guī)范醫(yī)生用藥行為、提高合理用藥水平。通過分析發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)醫(yī)院在改革前藥占比就已經(jīng)處于穩(wěn)步下降趨勢(shì)中，這可能與醫(yī)院縮短平均住院日、改善內(nèi)部管理、提高服務(wù)效率有關(guān)。但在改革政策直接效果發(fā)生后，并未對(duì)下降速度有任何影響，反而耗材占比和醫(yī)技占比在改革后有所增加。這說明，單純?nèi)∠幤芳映汕已a(bǔ)償機(jī)制不到位對(duì)于合理調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)的作用甚微，醫(yī)院很容易找到轉(zhuǎn)移成本的辦法來彌補(bǔ)損失。

3.3 醫(yī)藥分開的改革成果需要后續(xù)配套措施鞏固

醫(yī)藥分開的核心是從醫(yī)院、醫(yī)生兩個(gè)層面切斷與藥品的利益聯(lián)系[7]，單純?nèi)∠幤芳映芍荒芮袛噌t(yī)院層面與藥品的聯(lián)系，醫(yī)生層面的利益聯(lián)系還需輔以其他措施才能有效切割，比如：藥房托管、藥房剝離、藥師審核等等。對(duì)于之前藥品加成帶來的虛高藥品價(jià)格，需建立完善的價(jià)格形成機(jī)制，擠出藥品價(jià)格中的水分，減少醫(yī)院購藥支出的經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)建立有效補(bǔ)償機(jī)制，如沒有合理到位的補(bǔ)償，可能會(huì)通過其他途徑來補(bǔ)償藥品加成帶來的損失，將達(dá)不到改革的目的。除了增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、藥師服務(wù)費(fèi)及提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格之外，也可積極探索不同的醫(yī)保支付方式：總額預(yù)付、按病種支付、按床日付費(fèi)等等，有效利用醫(yī)保購買服務(wù)的導(dǎo)向性，提高醫(yī)生服務(wù)行為的合理性、有效性。取消藥品加成只是公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)的第一步，后續(xù)應(yīng)有一系列的措施來共同打破公立醫(yī)院改革的僵局。

[1] 張健, 張平原, 蘭茜. 論取消藥品加成對(duì)公立醫(yī)院的影響[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2009,25(8):521-524.

[2]中共中央 國務(wù)院. 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號(hào))[Z].2009.

[3]國務(wù)院. “十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案(國發(fā)[2012]11號(hào))[Z].2012.

[4]國務(wù)院辦公廳. 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排(國辦發(fā)[2012]20號(hào))[Z].2012.

[5]宋杰, 陳航, 吳家鋒,等. 北京試行醫(yī)藥分開改革對(duì)醫(yī)患雙方的影響觀察[J]. 中國醫(yī)院管理,2013, 33(9):3-5.

[6]趙冠宏, 魏俊麗, 張健. 在醫(yī)保付費(fèi)和醫(yī)藥分開改革中實(shí)現(xiàn)共贏[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,58(7):54-55.

[7]王賢吉, 付晨, 金春林, 等. 醫(yī)藥分開的內(nèi)涵與實(shí)現(xiàn)途徑探討[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2013,6(1):36-39.