李興俊 陳永聰 李 宏 張本忠 韓雪梅

（1蘭州市人力資源和社會保障局 蘭州 730030；2蘭州大學公共衛(wèi)生學院 蘭州 730000）

2009年以來，隨著新醫(yī)改政策的實施，蘭州市醫(yī)療環(huán)境發(fā)生明顯改變，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度面臨新的挑戰(zhàn)。通過對本市職工醫(yī)療保險住院病例的數(shù)量、費用構(gòu)成以及醫(yī)院分布結(jié)構(gòu)研究，進一步調(diào)整和完善蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)保局數(shù)據(jù)庫中提取2010-2013年本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院病人住院費用及報銷費用的相關(guān)信息，共獲得390536條住院費用記錄；由市社會保險局、市醫(yī)療保險局提供2010年以來有關(guān)本市社會醫(yī)療保險的規(guī)范性文件、年報、工作總結(jié)、工作計劃等。

1.2 研究方法

將2010-2013年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院病人住院費用及報銷費用的數(shù)據(jù)導入SPSS18.0中，使用均數(shù)、構(gòu)成比等進行描述性統(tǒng)計。不同年度間費用進行比較時，貼現(xiàn)率取7.8%（2010-2013年平均GDP增長率），貼現(xiàn)到2013年進行比較。

表1 2010-2013年蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院率及總費用情況

圖 2010-2013年蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院醫(yī)院構(gòu)成

表2 蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不同性別、年齡組次均住院費用（元）

表3 2010-2013年蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院費用補償比變化情況

2 研究結(jié)果

2.1 住院率、總住院費用、醫(yī)保報銷費用

2013年較2010年職工醫(yī)保住院率增長了91.79%；總住院費用增長了119.65%；醫(yī)保報銷費用增長了136.77%（見表1）。

2.2 各級醫(yī)院住院病例比例

本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院病人主要集中在三級醫(yī)院中，在三級醫(yī)院住院的比例從78.13%降到70.81%；在一級醫(yī)院住院的比例從0.45%升至1.94%（見圖）。

2.3 次均住院費用

2013年本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院病人次均住院費用為8085.19元，較2010年的10397.42元下降了22.24%，其中三級醫(yī)院次均住院費用降低了16.93%，二級醫(yī)院降低了23.26%，一級醫(yī)院升高了2.46%。

住院病人男性病人次均住院費用均高于女性病人；不同年齡組住院病人次均住院費存在差異，60-80歲組次均住院費最高，其次是>80歲組，18-40歲組最低（見表2）。

2.4 住院實際補償比

2010年至2013年住院病人實際補償比從70.54%提高到76.04%（見表3）。

2.5 平均住院日

住院病人平均住院日從15.40天延長到19.31天，一級醫(yī)院、二級醫(yī)院病人平均住院日縮短，三級醫(yī)院病人平均住院日延長（見表4）。

2.6 藥物費用占住院費用的比例

住院病人藥物費用占住院費用的比例從40.06%升高到41.49%，處于較高水平（見表5）。

3 結(jié)論

本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度在發(fā)展過程中遇到嚴重挑戰(zhàn)，其中，最為迫切的問題就是醫(yī)保統(tǒng)籌基金入不敷出，缺口逐年增大。數(shù)據(jù)顯示：2011年，職工醫(yī)療保險當年統(tǒng)籌基金結(jié)余為-0.12億元，2012年為-1.43億元，2013為-1.54億元。為進一步防控醫(yī)保基金透支風險的發(fā)生，筆者針對以下問題提出建議，以期通過這些措施，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，增強基金支付能力，確保基金安全運行。

3.1 住院率增長過快，醫(yī)保基金負擔過重

本市近幾年人口結(jié)構(gòu)和疾病譜未發(fā)生顯著變化，但是職工醫(yī)保參保人群住院率四年內(nèi)上漲迅速，造成醫(yī)?；鹭摀^重?，F(xiàn)行職工醫(yī)保制度以保住院為主，沒有門診統(tǒng)籌，醫(yī)保機構(gòu)按照住院人次支付定點醫(yī)療機構(gòu)費用，這種支付制度導致醫(yī)療機構(gòu)分解住院次數(shù)，通過降低入院標準，將大量門診病人收治入院。門診病人為享受更高的報銷比例，也希望轉(zhuǎn)為住院。大量不必要的住院，不僅加重了醫(yī)?；鹭摀斐尚l(wèi)生資源浪費。針對這種情況，建議建立門診統(tǒng)籌，同時，由醫(yī)保機構(gòu)加強對定點醫(yī)院的監(jiān)管，防范醫(yī)療保險中的醫(yī)療機構(gòu)道德風險的發(fā)生。

表4 2010-2013年蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保平均住院日情況

表5 2010-2013年蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保藥物費用占住院費用比例

3.2 住院病人流向不合理

陳玉蘭等的研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療保險介入情況下，患者會尋求不必要的高技術(shù)醫(yī)療服務(wù)。蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險病人70%以上集中在三級醫(yī)院，僅有不到2%的病人在一級醫(yī)院住院，病人分布極不合理。造成這一現(xiàn)象的原因，一是醫(yī)?；颊邔θ夅t(yī)院存在盲目依賴心理，二是本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度不健全，住院病人分流制度沒有建立。市醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)一方面拉大不同醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例，引導病人到基層醫(yī)院就醫(yī)，另一方面建立各級醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度，以充分利用基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生資源。

3.3 一級醫(yī)院次均住院費用有所上升

自2011年起，本市所有一級醫(yī)療機構(gòu)實行基本藥物零差率銷售，很大程度上控制了藥物費用的開支，但是本次研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保定點一級醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用略有上漲，從2010年的2293.73元上升到2013年的2350.12元，上漲了2.46%。究其原因，一方面是一級醫(yī)療機構(gòu)改善了醫(yī)療設(shè)備，提高了服務(wù)質(zhì)量；另外一方面，存在過度檢查、誘導醫(yī)療的現(xiàn)象，該問題有待進一步調(diào)查。

3.4 三級醫(yī)院平均住院日延長

研究發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院住院病人平均住院日從15.54天延長至22.25天。平均住院日是一個評價醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標。羅仁夏的研究發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)對住院費用的影響較大，住院時間越長所花費的醫(yī)療費用越高。縮短病人的住院天數(shù)已成為有效控制醫(yī)療費用增長的一個重要手段。

3.5 藥物費用占住院費用比例過高

目前本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院病人藥物費用占住院費用比例約為40%，過度用藥情況相當嚴重。藥費過高成為住院費用居高不下的重要原因。我國長期的“醫(yī)藥一體化管理”、醫(yī)療機構(gòu)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為醫(yī)生誘導用藥需求的主要動因。必須改進醫(yī)保付費方式，建立按疾病診斷分組機制，以有限的醫(yī)療保險基金購買合理的醫(yī)療服務(wù)為指導原則，分擔費用風險，遏制過度用藥行為。

[1]臧文斌,趙紹陽,劉國恩.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中逆向選擇的檢驗[J].經(jīng)濟學,2012,12(1):47-70.

[2]陳玉蘭,魏常友,賈睿.成都市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2007,34(18):3419-3421.

[3]羅仁夏,吳彬.醫(yī)療保險住院費用調(diào)查及多因素分析[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2006,13(1):47-49.

[4]李曉暉.醫(yī)生誘導用藥需求與醫(yī)藥分開的探討[J].廣西社會科學,2012,205(7):57-61.