姚澗磊 張 蔚 徐 梅 白石軍 張洪志

（1上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心 上海 200040；2江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心 南京 210000；3寧夏自治區(qū)固原市彭陽縣醫(yī)療保險事務(wù)管理中心 固原 756000；4四川省醫(yī)療保險管理局 成都 610000；5吉林省雙遼市社會醫(yī)療保險管理局 雙遼 136400）

醫(yī)生和患者為追求利益最大化過度提供或過度索取醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療費用快速增長的重要原因。醫(yī)療保險待遇是通過購買醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)的，就必然要求強化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

1 醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為分析

1.1 醫(yī)療機構(gòu)方面

醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)供給方，擁有的專業(yè)醫(yī)生、設(shè)備及信息技術(shù)壟斷的優(yōu)勢，為謀求利益，存在提供過度醫(yī)療服務(wù)的偏好，表現(xiàn)是：①不合理收費。違反醫(yī)療保險支付政策，巧立名目亂收費、違反《收費標(biāo)準(zhǔn)》多收費、分解收費等。如將基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目納入醫(yī)保結(jié)算；將一次診療服務(wù)分解成幾次診療服務(wù)進行收費。②不合理用藥。超范圍用藥、超限定用藥、濫用抗生素以及超品種、超量配藥等。將限定在住院或搶救時使用的藥品在門診使用，限定某些特定疾病使用的藥品用在其他疾病上；無針對性地盲目地長時間、大劑量使用二線廣譜抗生素等。③不合理檢查。表現(xiàn)為套餐式檢查、無指征檢查和重復(fù)檢查等。不根據(jù)病情需要，為病人做不必要的、組合的、系列的化驗和檢查，無針對性地把特殊化驗檢查作為常規(guī)進行檢查，如為急性闌尾炎病人做腫瘤指標(biāo)檢查等；反復(fù)做臨床意義相同的檢查或短期內(nèi)反復(fù)做無臨床意義的同一種檢查，如病人入院時已開生化全套檢查，醫(yī)生再單獨重復(fù)檢查腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜。④不合理治療。表現(xiàn)為不從病情出發(fā)，不考慮病情需要和治療效果，擅自擴大治療范圍、延長治療時間、增加治療項目或進行不合理的聯(lián)合治療，如為一個中風(fēng)20余年的病人在住院期間不間斷地做腦循環(huán)治療儀治療，發(fā)生不合理治療費用達千余元。⑤不合理住院。表現(xiàn)為掛名空住院、無指征住院和分解住院，甚至出現(xiàn)“職業(yè)住院人”，讓享受省級或市級醫(yī)保待遇的患者,輾轉(zhuǎn)部分民營醫(yī)院，一年住院4一7次，不但不用支出住院期間應(yīng)自付的醫(yī)藥費，反而在“住院”后，從醫(yī)院開出幾百元的藥品，免費享用一日三餐。⑥以物代藥、有獎銷售。某些藥店為提高自身營業(yè)額，將醫(yī)保明文規(guī)定不可報銷的滋補品、保健品代替藥品進行銷售，或采取附贈藥品、禮品等方式對某些藥品進行促銷兜售。

1.2 參保人員方面

作為醫(yī)療服務(wù)需求方的違規(guī)行為表現(xiàn)在：①醫(yī)患聯(lián)手套取醫(yī)療保險基金。部分參?；颊咄ㄟ^各種手段疏通與醫(yī)生、醫(yī)院的關(guān)系，醫(yī)院為獲得結(jié)算金額，開人情方，改寫病歷、偽造假病歷或者開假處方，醫(yī)患聯(lián)手騙取醫(yī)療保險基金。參?；颊叩椒嵌c零售藥店買非醫(yī)保范圍內(nèi)藥品時，定點零售藥店代為刷卡，從中收取手續(xù)費。②冒名頂替。參保人出于利益或人情考慮，將自己的醫(yī)保憑證出借給無醫(yī)保待遇的個人，使其看病的醫(yī)療費用納入醫(yī)保結(jié)算范圍，造成不必要的醫(yī)?；鹬С?。③選擇高檔次的藥物及治療。病人認(rèn)為進口藥品純度高、副作用小，在選擇用藥時，更傾向價格昂貴的進口藥物，使原本低廉的治療費用倍增。

2 對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的監(jiān)控思路

我國現(xiàn)行醫(yī)保監(jiān)管主要針對費用，這種監(jiān)管明顯存在滯后性。一些地方探索了事前、事中監(jiān)管的經(jīng)驗，比如：寧波、天津利用大數(shù)據(jù)云處理和制定相關(guān)審核規(guī)則，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)和費用上可能存在的問題，通過規(guī)則篩選將可疑數(shù)據(jù)及時顯現(xiàn)在監(jiān)控平臺上，以便進一步篩查和審核。杭州通過設(shè)置報銷規(guī)則和臨床規(guī)則，在醫(yī)師開具處方時進行提醒和控制，在第一時間控制違規(guī)行為，減少了事后審核的工作量，為更精細(xì)的審核打下基礎(chǔ)。

就醫(yī)療過程而言，費用發(fā)生在醫(yī)療行為選擇之后，而醫(yī)療行為選擇的主導(dǎo)權(quán)在醫(yī)師。因此，對醫(yī)療服務(wù)行為和費用進行有效監(jiān)控，必須針對醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為，進行事前、事中、事后“三位一體”的全方位全過程監(jiān)管。

2.1 事前管理

①完善法律法規(guī)，增強威懾力。因為缺少立法，即便發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生存在違規(guī)操作，處理也顯得軟弱無力，大多只停留在行政處罰上,最嚴(yán)重的處罰也只是取消其定點資格，停止支付醫(yī)保費用。同樣，患者個人騙保金額相對較小，不構(gòu)成詐騙罪，只能追繳被騙取的保金，騙保的機會成本過低助長投機行為。所以，應(yīng)盡快出臺相關(guān)的法律法規(guī)，通過法律約束，增強對騙保行為的威懾。②定點醫(yī)院協(xié)議化, 明晰責(zé)權(quán)利。協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保與醫(yī)院雙方責(zé)、權(quán)、利的法律文書，是處理雙方關(guān)系、考核定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù)，尤其關(guān)于違約責(zé)任條款的規(guī)定，是處理糾紛與特殊事件的歸責(zé)依據(jù)。因此，完善協(xié)議管理，已經(jīng)成為經(jīng)辦機構(gòu)在新形勢下必須面對的一項基礎(chǔ)性經(jīng)辦管理能力建設(shè)。③建立并完善醫(yī)保醫(yī)師庫。醫(yī)保管理部門通過建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，實施醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理，建立獎懲激勵機制，對醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資質(zhì)、診療行為和發(fā)生的醫(yī)療費用進行監(jiān)督管理。及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查、不合理收費等行為。對嚴(yán)重違規(guī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)保部門將暫停其發(fā)生的醫(yī)療費用的醫(yī)保結(jié)算，甚至可由衛(wèi)生部門吊銷其執(zhí)業(yè)資格。如果發(fā)現(xiàn)有犯罪嫌疑的，將移送司法機關(guān)，追究其刑事責(zé)任，其所在的定點醫(yī)院也或?qū)⒊袚?dān)連帶責(zé)任。④加強對監(jiān)管人員的培訓(xùn)。監(jiān)管能力直接決定監(jiān)管效果，因此，提高醫(yī)保監(jiān)管隊伍的業(yè)務(wù)水平十分重要。目前，醫(yī)保監(jiān)管隊伍人員配置不足，素質(zhì)不高，需要充實和培訓(xùn)。

2.2 事中管理

事中管理貫穿于整個醫(yī)療服務(wù)過程，從參保人就醫(yī)起，一直到醫(yī)保費用支付。①推進處方即時審核。借鑒杭州“處方即時審核”模式，按照不同類型的就醫(yī)人員，針對限科室用藥、超量取藥、重復(fù)用藥、過度理療審核、超適應(yīng)癥用藥、診療項目合理性審核、檢查項目合理性審核等設(shè)置臨床規(guī)則。并通過智能審核系統(tǒng)，對海量報銷單據(jù)進行智能化審核，快速識別相對復(fù)雜的住院醫(yī)療行為和隱蔽較深的欺詐違規(guī)行為。②日對賬，實現(xiàn)明細(xì)數(shù)據(jù)管理。在日常管理中，引進財務(wù)管理的“對賬”概念，要求醫(yī)療機構(gòu)每日必須將上一日的醫(yī)保結(jié)算交易總金額信息（包括個人賬戶支付金額、統(tǒng)籌基金支付金額、附加保險基金支付金額、個人自負(fù)金額、分類自負(fù)金額、自費金額）通過醫(yī)保系統(tǒng)上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)系統(tǒng)內(nèi)的總金額進行對賬。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在總金額對賬當(dāng)日，生成上一日總金額對賬不相符的明細(xì)金額文件，由定點醫(yī)藥機構(gòu)下載后進行詳細(xì)對賬。最后，醫(yī)保結(jié)算項目的明細(xì)數(shù)據(jù)必須日對賬全部通過后再上傳，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)才能認(rèn)可。③完善醫(yī)保審核系統(tǒng)，實行實時監(jiān)管。參考寧波、天津的監(jiān)控模式，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和費用實行信息網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控，一方面防止部分醫(yī)療機構(gòu)將非醫(yī)保支付范圍項目納入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，杜絕不合理收費。另一方面及時發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)保規(guī)定的現(xiàn)象，通過程序設(shè)定自動報警，再根據(jù)報警情況進行精細(xì)審核，免去人工篩選的弊端。

2.3 事后管理

事后管理就是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對已經(jīng)支付給醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進行事后的監(jiān)督檢查。①完善檢查方法?？刹扇∫韵聨讉€檢查方法：1)常規(guī)檢查；2)專項檢查；3)舉報調(diào)查；4)多種檢查方式相結(jié)合。②改進檢查手段和時間。檢查的手段應(yīng)當(dāng)從單一的抽查門診處方及住院病史擴展到由計算機全面統(tǒng)計處理醫(yī)藥機構(gòu)的所有收費項目，同時擴大檢查的時間范疇，將原來抽查一個時間段擴展到整個年度。③改進檢查內(nèi)容與方式。檢查內(nèi)容應(yīng)逐步從醫(yī)保支付范圍擴展到非醫(yī)保支付范圍，嚴(yán)格控制醫(yī)療機構(gòu)將非醫(yī)保支付項目以醫(yī)保支付項目的名義納入醫(yī)保結(jié)算；檢查方式應(yīng)由表及里、深入到細(xì)節(jié)，通過深入調(diào)查醫(yī)院申報結(jié)算的項目是否與實際開展的項目相一致，徹底遏制醫(yī)療機構(gòu)騙保的行為發(fā)生。④創(chuàng)新監(jiān)管方式。第一，聘請社會監(jiān)督員對醫(yī)藥機構(gòu)的行為進行監(jiān)管。在實際監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)加強對社會監(jiān)督員的素質(zhì)教育十分必要；第二，建立競爭機制，將各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)轄區(qū)內(nèi)對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管成效作為年度考核指標(biāo)，提高各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管工作的積極性；第三，采用自主式管理模式，讓醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人自己監(jiān)管機構(gòu)內(nèi)部行為，將負(fù)責(zé)人的監(jiān)管工作與醫(yī)保監(jiān)管部門的工作結(jié)合起來進行考核，提高醫(yī)療機構(gòu)自我監(jiān)管、自我完善的能力；第四，引進第三方的社會機構(gòu)，協(xié)同完成對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。總之，可借鑒國外較為成熟的監(jiān)管方式，結(jié)合我國的具體情況進行創(chuàng)新。

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