周秀芳

山東平原縣人民醫(yī)院彩超室，山東平原 253100

利用超聲來診斷梗阻性黃疸的準(zhǔn)確度早已被多方報(bào)道，對于膽道疾病，首選的檢查方法是B 超檢查，該方法對梗阻部位或是梗阻原因的判斷都明顯優(yōu)于其他方法[1]。為探究超聲診斷方法的優(yōu)越性，本次選取了進(jìn)行術(shù)前B 超檢查的200例膽道出血患者進(jìn)行研究，所得報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院進(jìn)行術(shù)前B 超檢查的膽道出血患者200例，男患者125例，占患者總數(shù)的62.5%，女患者75例，占患者總數(shù)的37.5%，年齡段為15～70歲?；颊呋加胁煌潭鹊挠疑细固弁椿蛘呱细共刻弁?，伴有或不伴有黃疸，病程數(shù)日以上。

1.2 方法

除急診患者外，讓患者空腹8～12 h 后進(jìn)行常規(guī)的肝、膽探查，采用B型超聲診斷儀進(jìn)行診斷，觀察并記錄超聲診斷的圖像特征。

2 結(jié)果

200例膽道疾病術(shù)前B 超與手術(shù)病理診斷結(jié)果對照：超聲診斷總符合率為93%（186/200），漏誤診率為7.0%（14/200）。

2.1 膽囊結(jié)石

漏診1例，漏診率0.7%（2/256）。B 超顯示結(jié)果顯示膽囊的內(nèi)徑長度約為6.7 cm×2.6 cm，壁毛糙，厚0.4 cm，腔內(nèi)透聲好，根據(jù)B 超結(jié)果可做出判斷：該患者所患疾病為膽囊炎；在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)膽囊的規(guī)格約為9.0 cm×4.0 cm，并且在膽囊的頸部有一枚結(jié)石，這枚結(jié)石的直徑大約是2.0 cm。

2.2 膽囊癌

漏診1例，在本次檢查的患者中患有膽囊癌的只有一例，并未在B 超檢查時(shí)正確診斷，所以本次漏診率達(dá)到了100%。在手術(shù)前該患者進(jìn)行了B 超檢查，檢查的結(jié)果顯示出該患者的膽囊內(nèi)徑大約是9.0 cm×3.2 cm，壁毛、厚，內(nèi)透聲差，同時(shí)看見有很多像綠豆一樣大小且具有強(qiáng)回聲團(tuán)后伴聲影，根據(jù)本次B 超結(jié)果診斷該患者患了結(jié)石性膽囊炎；在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)膽囊大約有13.5 cm×3.8 cm 大小，在膽囊的內(nèi)部看到有很多枚結(jié)石，同時(shí)在膽囊的底部發(fā)現(xiàn)有一個(gè)像菜花一樣的新生物，該新生物的大小為1.1 cm×0.7 cm，局部壁比較厚，并且達(dá)到一定的僵硬程度；通過手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的癥狀，對該患者病情做出新的定義：該患者所患疾病是膽囊底部腺癌，同時(shí)合并有結(jié)石性膽囊炎。

2.3 膽囊壞疽誤診

本次檢查過程中有1例膽囊壞疽被誤診為結(jié)石性膽囊炎，其B 超顯示結(jié)果出該患者的膽囊明顯增大，膽囊的底部發(fā)現(xiàn)有成堆的稍強(qiáng)回聲后伴弱聲影；而在手術(shù)過程中看到膽囊腔內(nèi)沒有結(jié)石，但是膽囊腔被膿性膽汁充滿了。

2.4 左肝內(nèi)部的膽管結(jié)石漏診，漏診率20%（1/5）

手術(shù)中過程在左肝膽管的內(nèi)部發(fā)現(xiàn)有少量泥沙樣的結(jié)石和一枚大小為0.3 cm×0.5 cm 的結(jié)石。

2.5 肝外膽管出現(xiàn)的結(jié)石有9例漏診，漏診率32.1%（9/28）

這9例漏診的病例中有6例是合并結(jié)石性膽囊炎，漏診率為37.5%（5/16）；另外漏診的3例是合并膽囊炎，漏診率42.9%（3/7）。漏診的6例患者在手術(shù)前進(jìn)行的B 超檢查只提示了他們的肝外膽管都有一定程度的擴(kuò)張（其內(nèi)徑為0.7 cm×1.8 cm），術(shù)中卻見到他們的肝外膽管擴(kuò)張程度遠(yuǎn)大于B 超檢查結(jié)果（其外徑約為1.2 cm×2.2 cm），內(nèi)部有一至數(shù)枚結(jié)石，直徑約為0.1cm×3.0 cm，呈現(xiàn)出硬性結(jié)石或是泥沙樣結(jié)石；其中有3例患者的結(jié)石單純存在于膽總管（含下段2例）；有1例患者的結(jié)石單純存在于肝總管；合并多膽管結(jié)石的患者有2例。剩下的3例漏診患者在手術(shù)前進(jìn)行的B 超檢查及術(shù)中都沒有看見有肝外膽管發(fā)生擴(kuò)張的情況，有2例患者在進(jìn)行膽總管沖洗尿管的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有2 枚較小的結(jié)石，在手術(shù)之后醫(yī)生對其做出“可疑膽總管結(jié)石”的診斷；有1例患者在膽總管的內(nèi)部夾出了一枚米粒大的結(jié)石，手術(shù)之后醫(yī)生做出了“繼發(fā)性膽總管結(jié)石”的診斷。

3 討論

我們對2例膽囊出血并膽管出血的病人進(jìn)行觀察,在開始出血時(shí),新鮮血液與肝組織均為質(zhì)低回聲區(qū)，回聲相同。其回聲隨著血液凝固、血塊收縮逐漸增強(qiáng),之后破碎為小片狀中等回聲光斑。超聲及CT 對這種現(xiàn)象均有報(bào)道，殘留的血塊經(jīng)證實(shí)可持續(xù)存在幾周,即便不做手術(shù),可自行排出[2]。相比之下，膽管出血比膽囊出血更為多見,已有各類報(bào)道其出血原因,且外傷是出現(xiàn)最多的原因。

這次研究的患者雖然沒有外傷,但其中有2例經(jīng)PCT 顯示屬醫(yī)源性損傷。除此之外，做肝穿刺活檢、進(jìn)行手術(shù)等都會(huì)有可能導(dǎo)致膽道出血。文獻(xiàn)報(bào)道像外傷的原因而引起的膽道出血超過50%[3]，而隨著PTC 和PTCD 被廣泛應(yīng)用,醫(yī)源性膽道出血的發(fā)病率已經(jīng)在逐漸增加。近年來報(bào)道PTC 及PTCD 所導(dǎo)致的膽道出血病人占17%～50% 不等[4]。所以,對于醫(yī)源性損傷引起的膽道出血應(yīng)該引起足夠的重視。膽道出血的診斷是比較困難的,其臨床表現(xiàn)為上消化道出血并伴有右上腹或上腹疼痛。并不是所有患者都像本次研究的患者那樣伴有不同程度的黃疽,根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，膽道出血伴黃疽的患者僅占30 %。診斷膽道出血的另一個(gè)方法是選擇性動(dòng)脈造影,但這個(gè)方法是侵入性,不適合廣泛應(yīng)用。

本次研究的200例膽道出血病人,都采用了術(shù)前B 超檢查，然后結(jié)合其臨床表現(xiàn)做出相應(yīng)診斷。根據(jù)B 超成像來觀察,可以發(fā)現(xiàn)不同出血時(shí)期的回聲表現(xiàn)是不同，以此為診斷判斷的依據(jù)。新鮮出血時(shí)為均質(zhì)型；血液凝固時(shí)為低回聲團(tuán)塊；后期血塊破碎,回聲為低回聲或中等回聲的呈現(xiàn)出點(diǎn)片狀或者斑點(diǎn)狀。根據(jù)這一動(dòng)態(tài)觀察,結(jié)合臨床腹痛、大便潛血陽性及不同程度的黃疽出現(xiàn),診斷并非十分困難，超聲診斷具有其不可比擬的優(yōu)勢。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第6 版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1293-1295.

[2]劉啟榆,王 東,謝步東,等.彈簧圈栓塞治療動(dòng)脈性出贏的臨床應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志,2005,14(1):43.

[3]朱求實(shí),胡炎軍.膽道出血的外科治療體會(huì)[J].腹部外科學(xué),2008，21(3):173.

[4]范衛(wèi)君,吳沛宏,張 亮,等.Ⅲ、Ⅳ型肝門區(qū)膽管腺癌的介入治療[J].中華放射雜志,2005,39(2):925.