黃 英

昭通市第一人民醫(yī)院，云南昭通 657000

2008年，衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》中強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。雖然多重耐藥菌感染者不難識別，但多重耐藥菌定植者的識別卻十分困難，更何況識別多重耐藥菌感染者也需要時間。近年來，有人主張對住院患者（或者重癥監(jiān)護(hù)室患者）在入住時即進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)感染者和定植者即進(jìn)行隔離，以圖阻斷多重耐藥菌在醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或者重癥監(jiān)護(hù)室）擴(kuò)散。誠然這些措施確實(shí)有一定效果，但還涉及到篩查成本與篩查頻次等問題。因此，如何才能做好多重耐藥菌感染者和定植者的發(fā)現(xiàn)和隔離仍值得進(jìn)一步研究[1]。筆者在工作中的一些體會對醫(yī)院感染的預(yù)防和控制有一定幫助，現(xiàn)整理報(bào)道如下。

1 針對感染者，臨床醫(yī)生、醫(yī)院感染管理專職人員、臨床科室監(jiān)控小組和微生物檢驗(yàn)人員不同的崗位職責(zé)以及在醫(yī)院感染預(yù)防和控制中的相互關(guān)系

針對感染者，微生物檢驗(yàn)人員的責(zé)任是快速、準(zhǔn)確地檢出致病菌，并及時發(fā)出鑒定和藥敏結(jié)果報(bào)告；臨床醫(yī)生最需要的是按報(bào)告的藥敏結(jié)果使用抗生素能及時控制和治愈感染；感染管理專職人員、臨床科室監(jiān)控小組最關(guān)心的是此患者是否是院內(nèi)感染和多重耐藥菌感染，是否需要采取消毒、隔離和監(jiān)控措施。為了保證準(zhǔn)確、快速地發(fā)出報(bào)告，在日常微生物檢驗(yàn)工作流程各個環(huán)節(jié)制定了嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，按這種工作流程操作參加的室間質(zhì)評成績優(yōu)秀，這種工作流程發(fā)出的報(bào)告理所當(dāng)然是令人滿意的。但是臨床醫(yī)生的評價(jià)并非全部如此。原因是：①項(xiàng)目申請是否科學(xué)，病人準(zhǔn)備是否充分，標(biāo)本留取是否正確，標(biāo)本送檢是否及時，標(biāo)本驗(yàn)收及儲存處理是否規(guī)范等因素嚴(yán)重影響檢出結(jié)果質(zhì)量，工作中微生物檢驗(yàn)人員可以保證準(zhǔn)確的細(xì)菌鑒定和藥敏結(jié)果與臨床癥狀和治療效果不符的現(xiàn)象時有發(fā)生，有研究報(bào)道[2]：檢驗(yàn)誤差60%以上出自于檢驗(yàn)前質(zhì)量的不合格；臨床醫(yī)生、護(hù)士、患者和標(biāo)本送檢者是檢驗(yàn)前質(zhì)量保證的重要參與者，由于環(huán)節(jié)多，發(fā)生檢驗(yàn)結(jié)果與臨床癥狀和治療效果不符時很難找到原因。②受到條件的限制，不是每一份標(biāo)本中的致病菌實(shí)驗(yàn)室都能培養(yǎng)出來。③含正常菌群的標(biāo)本，微生物檢驗(yàn)人員按照作業(yè)指導(dǎo)叢書的要求，以生長條件致病菌數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)，判斷該菌是否為致病菌，這樣不可避免把定植菌當(dāng)成是致病菌。出現(xiàn)這些情況后，如果臨床醫(yī)生和微生物檢驗(yàn)人員之間缺乏溝通和理解，就可能會彼此輕視或者是報(bào)怨對方。而臨床科室監(jiān)控小組又是由科室臨床醫(yī)生和護(hù)士組成，由于有平時的檢驗(yàn)結(jié)果與臨床癥狀和治療效果不符的教訓(xùn)，當(dāng)感染原因或者感染部位沒有及時找到的院內(nèi)感染發(fā)生時，如菌血癥等，會認(rèn)為是實(shí)驗(yàn)室“誤差”，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的防范意識下降，消毒、隔離和監(jiān)控等處理就可能不及時或者是不到位，上報(bào)也可能遲報(bào)或者漏報(bào)，這樣此感染者就容易作為傳染源而散布病原體引起院內(nèi)感染。所以加強(qiáng)臨床醫(yī)生和微生物檢驗(yàn)人員的溝通和理解，增進(jìn)彼此的信任，也是醫(yī)院感染管理的一項(xiàng)重要任務(wù)。醫(yī)院感染管理需要一個凝聚力較強(qiáng)的高水平管理團(tuán)隊(duì)，定期組織臨床醫(yī)生與微生物檢驗(yàn)人員進(jìn)行座談會，不定期安排院內(nèi)或者院外的微生物專家給全體醫(yī)務(wù)人員、感染菌或者定值菌檢出率高的科室講解相關(guān)專業(yè)知識，必要時邀請臨床醫(yī)生來微生物實(shí)驗(yàn)室輪轉(zhuǎn)。

2 針對定植菌，臨床醫(yī)生、醫(yī)院感染管理專職人員、臨床科室監(jiān)控小組和微生物檢驗(yàn)人員不同的崗位職責(zé)以及在醫(yī)院感染預(yù)防和控制中的相互關(guān)系

臨床醫(yī)生不會使用抗生素治療攜帶定植菌的患者，但是會警惕其發(fā)展成為感染患者；而微生物檢驗(yàn)人員不理會患者的定植菌，甚至還通過各種辦法和措施，減少把定植菌當(dāng)成是致病菌等假陽性的發(fā)生作為提高業(yè)務(wù)水平的標(biāo)準(zhǔn)之一，更不會把確認(rèn)的定植菌以報(bào)告的方式通知臨床醫(yī)生；但是醫(yī)院感染管理專職人員、臨床科室監(jiān)控小組不但要管致病菌，而且還要管定植菌，因?yàn)椴粌H致病菌可引起醫(yī)院感染的發(fā)生、暴發(fā)和流行，而且定植也可以發(fā)展為感染，定植菌可以傳播給患者和醫(yī)務(wù)人員，引起院內(nèi)感染的發(fā)生，甚至暴發(fā)和流行。然而攜帶定值菌的患者無臨床癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，只有微生物檢驗(yàn)人員通過送檢標(biāo)本的檢測，依據(jù)細(xì)菌種類和數(shù)量的變化，可以發(fā)現(xiàn)患者是否攜帶定植菌，并且標(biāo)本送檢率和發(fā)現(xiàn)定值菌的幾率是成正比的，然而感染患者，標(biāo)本送檢是治療過程中的必須環(huán)節(jié)，在不增加醫(yī)療成本的同時，微生物檢驗(yàn)人員又能判斷此致病菌經(jīng)過治療后已成為定植菌，按各負(fù)其責(zé)的工作模式，只要不是致病菌，微生物檢驗(yàn)人員發(fā)出陰性報(bào)告即可，如果微生物檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)定值菌卻不上報(bào)，臨床醫(yī)生、醫(yī)院感染管理專職人員、臨床科室監(jiān)控小組就不知道患者攜帶定值菌，也不會采取相應(yīng)的消毒、隔離和監(jiān)控等措施，這樣此攜帶者就容易作為傳染源而散布病原體引起院內(nèi)感染。為了防止醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全，盡力做到“防患于未然”，筆者認(rèn)為：微生物檢驗(yàn)人員一旦發(fā)現(xiàn)有攜帶定植菌的患者，必須口頭通知臨床醫(yī)生并做好記錄，屬于多重耐藥或者是泛耐藥的定值菌，除了通知臨床醫(yī)生外，還應(yīng)該通知醫(yī)院感染管理專職人員和臨床科室監(jiān)控小組，以便醫(yī)院感染管理專職人員進(jìn)行監(jiān)測管理和臨床科室監(jiān)控小組采取相應(yīng)的消毒、隔離和監(jiān)控措施。所以醫(yī)院感染管理需要制定定值菌上報(bào)制度和消毒、隔離流程，監(jiān)督其有關(guān)科室和部門具體執(zhí)行，做到違規(guī)必究，督導(dǎo)臨床醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)送檢率≥30%，接受限制藥品治療的住院患者微生物檢驗(yàn)送檢率不低于50%，接受特殊藥品治療的住院患者微生物檢驗(yàn)送檢率不低于80%，達(dá)到增大標(biāo)本送檢率的目的，提高發(fā)現(xiàn)定值菌的幾率。

3 在傳統(tǒng)的醫(yī)院感染管理模式基礎(chǔ)上，積極引進(jìn)國際先進(jìn)的管理模式和管理理念

有學(xué)者[3]提出：“零容忍”是當(dāng)今醫(yī)療領(lǐng)域在醫(yī)院感染預(yù)防控制工作中營造的一種文化、一個奮斗目標(biāo)，對發(fā)生醫(yī)院感染所持的一種態(tài)度和一種責(zé)任心，也就是不將醫(yī)院感染當(dāng)作是一種疾病應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥，而是朝著“零”發(fā)生的方向努力。為了減少醫(yī)院感染的發(fā)生，雖然設(shè)立了醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，建立了相應(yīng)的規(guī)章制度，加強(qiáng)了對一次性醫(yī)療用品的管理，做好了醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)工作，提高了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的防范意識，強(qiáng)化了重點(diǎn)部門和主要環(huán)節(jié)的管理等工作；但是醫(yī)院感染還是離“零容忍”的目標(biāo)很遠(yuǎn)。由于醫(yī)院感染預(yù)防和控制涉及多個科室和多個環(huán)節(jié)，為做好這項(xiàng)工作，必須要做到醫(yī)院感染管理“零缺陷”；“零缺陷”管理強(qiáng)調(diào)預(yù)防系統(tǒng)控制和過程控制[4]；要做到醫(yī)院感染管理“零缺陷”，在完善的傳統(tǒng)管理模式基礎(chǔ)上，保證各項(xiàng)措施落實(shí)到位，相關(guān)部門及人員各負(fù)其責(zé)的前提下，必須運(yùn)用信息預(yù)警監(jiān)測管理系統(tǒng)，讓專職人員從事物性工作中解脫出來，提高工作的效率和效果[5]，準(zhǔn)確監(jiān)測各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，預(yù)測其發(fā)展趨勢、隱含的模式或規(guī)律[6]，及時發(fā)現(xiàn)問題，妥善解決問題；其次，有研究表明[7]，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作后醫(yī)院感染發(fā)病率、例次發(fā)病率明顯下降。所以應(yīng)當(dāng)積極引進(jìn)目前國際上先進(jìn)的管理模式—多學(xué)科協(xié)助管理模式，強(qiáng)化多學(xué)科人員協(xié)助理念，加大宣傳力度和執(zhí)行力度，增強(qiáng)各科室人員責(zé)任心，督促相關(guān)人員齊抓共管，團(tuán)結(jié)協(xié)作，取長補(bǔ)短，形成相互支持、相互銜接和相互幫助的良好氛圍，以達(dá)到減少醫(yī)院感染的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院感染朝著“零”發(fā)生的目標(biāo)方向前進(jìn)。

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