肖 瑛 黃 平 李建萍 來(lái) 娟

2007 年美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組(NPUAP)將壓瘡定義更新為:壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。壓瘡至今仍然是護(hù)理難題，一旦發(fā)生可加重患者病情，延緩康復(fù)、增加痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者危及生命。選擇合適的敷料有效清除創(chuàng)面感染和壞死組織，調(diào)節(jié)創(chuàng)面微環(huán)境，是促進(jìn)壓瘡愈合的關(guān)鍵。我科于2012 年9 月收治了1 例糖尿病伴肺部感染、尾骶部Ⅳ期壓瘡患者，運(yùn)用藻酸鈣、銀離子敷料聯(lián)合美皮康治療，經(jīng)過(guò)54 天的傷口護(hù)理，完全愈合?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1.臨床資料

患者，男性，93 歲，因“血糖控制不佳、帕金森病、壓瘡”于2012 年9 月4 日收住我科。入院時(shí)全身病史:糖尿病病史30年，一直間斷注射胰島素及口服降糖藥，入院查糖化血紅蛋白為9.2%。慢性支氣管炎病史40 余年，服用抗生素及止咳藥后可好轉(zhuǎn)。帕金森病病史15 年，口服美多巴25mg，3 次/日治療。老年癡呆癥4 年，口服鹽酸多奈哌齊片治療，近期自行停藥。營(yíng)養(yǎng)狀況良好。入院后查體:體溫36.8℃，脈搏80 次/分，呼吸20 次/分，血壓120/80mmHg，神志清楚，面具臉，表情淡漠，被動(dòng)體位，查體不合作，糖化血紅蛋白9.2%，白蛋白30g/L，二便失禁，見(jiàn)尾骶部面積3×2cm 破損Ⅳ期壓瘡，部分覆蓋腐肉或焦痂，見(jiàn)骨骼、肌腱及肌肉暴露創(chuàng)面深達(dá)筋膜，并伴有瘺道形成，最深處2.7cm，局部有膿性分泌物，伴有惡臭，周圍皮膚紅腫、潮濕?；颊唧w重75kg，身高165cm，體溫正常，被動(dòng)體位，查體不合作。診斷:糖尿病，帕金森病，慢性支氣管炎，老年癡呆癥。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞9.14×109/L，中性粒細(xì)胞75.7%，紅細(xì)胞3.52×1012/L，血小板152×109/L，白蛋白30g/L，糖化血紅蛋白9.2%，血糖波動(dòng)13.2～17.6mmol/L，Braden 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分為10 分。積極治療原發(fā)病:予諾和靈30R+鹽酸吡格列酮強(qiáng)化治療控制血糖，控制飲食，先后使用舒普深、克拉霉素、頭孢曲松、伏立康唑抗感染治療，沐舒坦化痰，美多巴治療帕金森等對(duì)癥治療。壓瘡治療予藻酸鈣、銀離子敷料聯(lián)合美皮康治療壓瘡54 天，創(chuàng)面完全愈合。

2.壓瘡的處理措施及轉(zhuǎn)歸

(1)入院當(dāng)天傷口情況:2012 年9 月4 日尾骶部Ⅳ期壓瘡，面積3×2cm，深度約1cm，可見(jiàn)黃色壞死組織。

(2)報(bào)告護(hù)理部總護(hù)士長(zhǎng)，協(xié)調(diào)傷口專家會(huì)診:2012 年9月5 日請(qǐng)我院傷口中心國(guó)際造口師會(huì)診評(píng)估:尾骶部壓瘡，創(chuàng)面75%黃色組織，25%紅色組織，周圍皮膚發(fā)紅。予生理鹽水沖洗，剪刀修剪除去部分黃色組織，創(chuàng)面再評(píng)估為50%黃色組織，50%紅色組織。采取水凝膠自溶清創(chuàng)，百克瑞抗菌紗布填塞抗感染，外覆美皮康。

(3)2012 年9 月6 日壓瘡面積:3×2cm，有11 點(diǎn)-3 點(diǎn)坑道，最深處2.7cm，予生理鹽水沖洗，無(wú)菌剪刀修剪部分黃色組織，予銀離子敷料、藻酸鈣敷料填塞，15× 15cm 美皮康外貼。

(4)2012 年9 月10 日壓瘡面積:2.5×1.8cm，有11 點(diǎn)-3 點(diǎn)坑道，最深處2.4cm，較前有縮小，但仍有大量滲液，為讓傷口盡量在封閉狀態(tài)下，濕潤(rùn)的環(huán)境中生長(zhǎng)，盡量延長(zhǎng)換藥時(shí)間，措施同前。

(5)2012 年9 月19 日壓瘡面積:2.5×1.8cm，有11 點(diǎn)-3 點(diǎn)坑道，最深處2.4cm。面積變化不大，但是可以清楚的看到鮮紅肉芽組織在生長(zhǎng)，根據(jù)滲液情況，從每天換藥，到2～3天換1 次。

(6)2012 年9 月29 日壓瘡面積:2.5×1.5cm，有11 點(diǎn)-3 點(diǎn)坑道，最深處1.4cm，護(hù)理措施同前。

(7)2012 年10 月6 日壓瘡面積:2.5×1.3cm，未見(jiàn)坑道及潛行，少量滲液，予生理鹽水沖洗，予銀離子敷料、藻酸鈣敷料填塞，更換10×10cm 美皮康外貼。

(8)2012 年10 月11～25 日，壓瘡面積由1.7×0.5cm 轉(zhuǎn)歸為1.0×0.5cm，期間間隔5 天換藥，壓瘡面積明顯縮小，無(wú)滲液，美皮康敷料也更換為7.5×7.5cm 外貼。10 月29 日壓瘡?fù)耆稀?/p>

3.護(hù)理注意事項(xiàng)

3.1 傷口清潔和消毒 常規(guī)用3%過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水、0.5%碘伏消毒液依次徹底清洗消毒傷口。有肉芽組織的傷口經(jīng)過(guò)首次常規(guī)清創(chuàng)后，勿再用過(guò)氧化氫溶液擦洗，以免燒灼、破壞肉芽組織和表皮細(xì)胞。清洗創(chuàng)面時(shí)動(dòng)作輕柔，勿用力來(lái)回涂擦［1］。對(duì)Ⅲ、Ⅳ期壓瘡護(hù)理原則應(yīng)保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)愈合，有壞死組織時(shí)去除壞死組織，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。在創(chuàng)面內(nèi)感染被局限后，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)以利于肉芽組織的生長(zhǎng)，可用生理鹽水棉球濕敷提供濕潤(rùn)的環(huán)境。

3.2 敷料的選擇及注意事項(xiàng) 選擇正確的敷料，每次換藥護(hù)理人員要對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估，制定計(jì)劃，不能濫用抗生素。應(yīng)用新型敷料應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作進(jìn)行換藥，創(chuàng)面應(yīng)是無(wú)感染的，若創(chuàng)面已感染，應(yīng)在感染控制后應(yīng)用，必要時(shí)加用抗生素治療。應(yīng)用濕性愈合療法時(shí)，仍應(yīng)積極治療原發(fā)病并加強(qiáng)局部護(hù)理，如保護(hù)創(chuàng)面、保證患者環(huán)境干凈整潔等，除按時(shí)更換敷料外，也應(yīng)根據(jù)生命指征考慮更換。使用水膠體敷料時(shí)，敷料與創(chuàng)面滲液接觸后形成凝膠，故打開(kāi)敷料時(shí)傷口有凝膠樣物質(zhì)，這是敷料本身物質(zhì)與滲出液中的蛋白質(zhì)分解共同形成物質(zhì)及氣味，不必顧忌［2］。

3.3 手衛(wèi)生 醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行各項(xiàng)操作前后手衛(wèi)生作為常規(guī)程序，是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由醫(yī)護(hù)人員的手傳播病菌所致感染占醫(yī)院感染發(fā)生率約30%，在傷口護(hù)理中的護(hù)理人員手直接接觸各種不明原因的傷口而污染嚴(yán)重。因此，在傷口護(hù)理中有效的手衛(wèi)生既是保護(hù)醫(yī)患雙方的有效手段，也是預(yù)防傷口之間微生物交叉?zhèn)鞑サ闹匾椒ǎ?］。

3.4 心理護(hù)理 社會(huì)支持對(duì)心理健康具有積極的作用，所得到的社會(huì)支持越多，心理障礙的癥狀就越少［4.5］。由于該患者生活不能自理，長(zhǎng)期臥床不注意翻身，難免造成局部組織受壓過(guò)久發(fā)生壓瘡。因此，要與患者及家屬耐心的交談，消除恐懼心理，鼓勵(lì)患者適當(dāng)變換體位。建立良好護(hù)患關(guān)系，及時(shí)了解患者情緒，做好心理疏導(dǎo);介紹壓瘡的相關(guān)知識(shí)及痊愈病例，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心;耐心、細(xì)致講解療效，增強(qiáng)治療信心。家屬看到患者壓瘡的治療進(jìn)展，也肯定了治療方案，積極配合。

3.5 營(yíng)養(yǎng)支持與干預(yù) 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響壓瘡治療效果的一個(gè)重要因素，Harris 等［6.7］研究證明，老年壓瘡患者中傷口愈合所需的蛋白質(zhì)和維生素B、C 均缺乏，需要經(jīng)口補(bǔ)充能量及高蛋白質(zhì)攝入，2～26 周后可降低壓瘡發(fā)生率25%，并有助于愈合。而營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)從治療壓瘡初期開(kāi)始，原則是高能量、高蛋白、高維生素飲食，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果結(jié)合患者個(gè)體情況作動(dòng)態(tài)調(diào)整，使壓瘡真正由內(nèi)到外的愈合［8］。因此護(hù)士根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況做好飲食指導(dǎo)。因患者為鼻飼飲食，制定詳細(xì)的進(jìn)食計(jì)劃，告知家屬準(zhǔn)備高能量、高蛋白、高維生素飲食，如鮮魚湯、雞蛋湯、瘦肉湯，多吃新鮮水果、蔬菜。保證蛋白質(zhì)、脂肪、維生素特別是維生素C 及微量元素的合理供給，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的情況，以此增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。

3.6 減壓護(hù)理 老年人因皮膚干燥、彈性差、皮下脂肪少、血管退化、活動(dòng)減少等使皮膚易損性增加。護(hù)理該患者在入院時(shí)予氣墊床，每2 小時(shí)翻身1 次，左右側(cè)臥位翻身，在滲液較多時(shí)盡量避免平臥及坐輪椅等，防止局部受壓力及剪切力對(duì)其損傷。并保持患者衣服、床單、被褥清潔干燥、柔軟、平整，保持患者全身其他部位皮膚完整、清潔、干燥，減少外源性感染的機(jī)會(huì)。

3.7 大小便護(hù)理 壓瘡患者在換藥時(shí)應(yīng)特別注意做好大小便的護(hù)理，保持皮膚干燥，壓瘡的創(chuàng)面不被污染。該患者為二便失禁，嚴(yán)格做好會(huì)陰部的護(hù)理，指導(dǎo)和協(xié)助家屬清洗會(huì)陰部，保持干燥清潔。采用保鮮袋接尿液;采用肛周墊紙巾防止糞便流出污染創(chuàng)面，并用賽膚潤(rùn)涂抹預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生。翻身及清洗時(shí)應(yīng)注意防止尾骶創(chuàng)面受到污染及不良刺激。

4.小結(jié)

在不同的臨床環(huán)境中，壓瘡的發(fā)生率存在著較大的差異，調(diào)查顯示，急性護(hù)理發(fā)生率為0.4%～38.0%，長(zhǎng)期護(hù)理發(fā)生率為2.2%～23.9%，家庭護(hù)理發(fā)生率為17.0%［9］。由于壓瘡愈合期較長(zhǎng)，治療難度較大，老年人抵抗力較差，很容易發(fā)生感染，因此一旦惡化會(huì)加重患者和家屬的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］。因此，針對(duì)老年高齡壓瘡患者，護(hù)理人員應(yīng)掌握系統(tǒng)的護(hù)理方法，選擇正確的敷料，實(shí)施早期評(píng)估、心理護(hù)理，得到患者及家屬的配合，并選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理，以及做好減壓護(hù)理、大小便護(hù)理等，可以更好更快的幫助患者壓瘡恢復(fù)。

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