陳瑞芳 黃雪儀 王宇暉

大面積腦梗死合并低鈉血癥時，細胞外液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移引起細胞內(nèi)低滲，影響酶系統(tǒng)正常功能，腦組織對這類變化最為敏感［1］，大面積腦梗死老年患者低鈉血癥有不同病因和臨床表現(xiàn)，正確認識和有針對性護理低鈉血癥對大面積腦梗死老年患者的預后具有重要意義?，F(xiàn)將我院內(nèi)科2012 年1 月～2013 年12 月收治的大面積腦梗死并發(fā)低鈉血癥老年患者的臨床特點及治療護理方法報道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共30 例，其中男性16 例，女性14 例，年齡60～82 歲，平均年齡71 歲。頭顱CT 或MRI 檢查:大面積梗死灶按超過1 個腦葉、梗死灶＞5cm2計算，均保守治療。除原發(fā)病表現(xiàn)外，全部患者均在3～7 天出現(xiàn)低鈉血癥癥狀。精神和意識改變:10 例表現(xiàn)煩躁、嗜睡、昏睡、妄想、幻覺，4 例表現(xiàn)意識障礙加深。胃腸道癥狀:7 例有腹脹、嘔吐。神經(jīng)肌肉癥狀:17 例肢體乏力、肌張力低，3 例有抽搐發(fā)作。本組利尿劑性低鈉和補鈉不足的老年患者22 例，抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH)老年患者5 例，腦性耗鹽綜合征(CSWS)老年患者3 例。

1.2 實驗室檢查 生化檢查血鈉低于135mmol/L 為低鈉血癥，分為3 度:輕度135～125mmol/L;中度124～120mmol/L;重度為低于120mmol/L。本組輕度6 例，中度19例，重度5 例。有8 例伴有低血鉀，7 例血鈣低于正常。

2.方法

2.1 治療 大面積腦梗死合并低鈉血癥老年患者低鈉血癥的治療:如果老年患者的血鈉濃度大于130mmol/L，給予常規(guī)的治療，對其糖鹽輸入比例進行調(diào)整，脫水藥物用量及輸注生理鹽水進行一定程度的調(diào)整;患者的血鈉濃度低于130mmol/L，就需要使用3%～5%高滲鹽水補充每天血鈉濃度丟失量的1/3～1/2，并加上生理需要量。另外，一般的補充速度是0.5mmol/(L·h)，第一次的血鈉濃度補充是24 小時的時間制，血鈉濃度的提升小于12mmol/L。第一個48 小時時間制，血鈉濃度的提升不超過25mmol/L。經(jīng)上述處理后如低鈉血癥仍未糾正，我們需鑒別CSWS 與SIADH 的情況:中心靜脈壓高于10cmH2O，體重增加，考慮SIADH。中心靜脈壓低于6cmH2O，體重減輕，考慮CSWS。必要時測定血尿滲透壓、紅細胞壓積、精氨酸加壓素;在被確認為SIADH 的老年患者，液體輸入量應嚴格限制，一般處于800～1000ml/天這個范圍內(nèi)，不可超過或低于這個范圍值，被確認CSWS 的患者須采取綜合措施［2］。目前認為低鈉血癥與SIADH 和CSWS 有關(guān)，兩者引起的電解質(zhì)紊亂發(fā)生機制不同，治療亦有差異［3］，其治療除采取充分補鈉、補水等措施，在大面積腦梗死合并低鈉血癥老年患者治療的過程中，早晚還需要各查電解質(zhì)1 次，記錄24 小時血鈉濃度和24 小時出入量及每小時的尿量，再根據(jù)尿量情況，采取不同的藥物治療，包括給予垂體后葉素治療等。

2.2 護理

2.2.1 護理評估:大面積腦梗死合并低鈉血癥的老年患者必須做好詳細的臨床癥狀、生活習慣、既往的身體狀況的評估;密切觀察精神狀態(tài)，如神志煩躁和表情淡漠;觀察有無潛在并發(fā)癥;觀察療效也尤為重要，評估治療后意識、瞳孔、脈搏、血壓和尿量有無變化。

2.2.2 一般護理:保持病室清潔安靜，空氣新鮮;注意保暖，但不體表加熱;做好口腔清潔護理;觀察患者肢體活動情況、注意皮膚護理、保持大小便通暢;護理過程中必須保持鎮(zhèn)靜，同時做好安慰和解釋，指導患者和家屬配合治療和搶救。

2.2.3 專科護理

2.2.3.1 動態(tài)監(jiān)測血鈉、尿鈉及中心靜脈壓(CVP):遵照醫(yī)囑定時檢測患者血生化、血滲透壓、尿生化及尿滲透壓，同時精確記錄24 小時液體出入量，注意采集標本在輸液前進行，對于持續(xù)輸液者應在未輸液側(cè)的肢體上進行采血，保證檢測結(jié)果準確。鎖骨下靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP，以鑒別SIADH及CSWS;老年患者宜留置胃管，嚴格監(jiān)測體重變化。注意水、電解質(zhì)、酸、堿平衡。

2.2.3.2 合理補液:按缺鈉程度進行補鈉。對于缺鈉同時血容量不足的老年患者，應迅速糾正低血容量，提高血漿滲透壓，從而改善微循環(huán)。若老年患者為輕度或中度低鈉，可先補充鈉缺失量的一半加上每日正常生理需要鈉量，一般用等滲葡萄糖生理鹽水。若老年患者為重度缺鈉，應立即給予高滲生理鹽水以迅速糾正低鈉。補鈉過程中應嚴密監(jiān)測血鈉變化，血鈉恢復正常水平后應繼續(xù)鞏固治療3 天。補鈉公式:應補鈉總量(mmol)=［142mmol/L－血鈉濃度(mmol/L)］×體重(kg)×0.6［4］。根據(jù)上述公式計算應補鈉總量，一般先補總量的1/3～1/2，再視患者一般狀況及實驗室檢驗結(jié)果進行調(diào)整，昏迷老年患者必須給予鼻飼生理鹽水，意識清醒的老年患者可指導其口服食鹽或進食偏咸食物。

2.2.3.3 注意補鈉速度和濃度:補鈉時需特別注意靜脈補鈉的速度。在糾正低鈉血癥的過程中患者可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。高滲生理鹽水靜脈給藥速度應小于0.7mmol/(L·h)，24 小時不超過20mmol/L，要求通過輸液調(diào)速器持續(xù)滴入。

2.2.3.4 飲食護理:給予高能量、高蛋白及高維生素飲食，提高患者抵抗力。患者病情允許的情況下鼓勵其進食，若不能經(jīng)口進食應給予鼻飼飲食，同時監(jiān)測血電解質(zhì)變化，指導其進食高鈉食物及高鹽飲料。對有胃腸道癥狀腹脹、嘔吐的老年患者給予胃腸減壓、肛管排氣和使用鎮(zhèn)吐劑并查明原因?qū)ΠY處理。

2.2.3.5 安全護理:囑臥床休息，告知老年患者及其家屬住院治療期間可能出現(xiàn)的不安全因素及預防方法。如患者離床活動時應有家屬看護，精神和意識改變的患者加強巡視以了解意識情況，躁動不安者，需加強保護措施，防止意外損傷?；颊叱榇r保持呼吸道通暢減少刺激、保持安靜、避免強光刺激加床欄以防墜床?；颊哽o脈補液時應加強巡視，避免高滲溶液漏出，一旦發(fā)現(xiàn)上述情況應及時處理，進行藥物封閉、外敷或理療，防止局部組織壞死。

2.2.4 健康指導:保持良好的生活習慣，按時作息，適量運動與體育鍛煉，減輕體重，控制脂肪食物飲食，宜多吃蔬菜和植物油，少吃膽固醇含量的食物，戒煙酒，忌暴飲暴食;注意定期復查血壓、血糖、血脂、血鈉，堅持在醫(yī)生指導下正確服藥;夜間應適當補充水分，尤其是夏天出汗較多，水分丟失，血液黏度增大;告知患者和家屬低鈉血癥發(fā)生的原因、可能出現(xiàn)的癥狀及治療措施，緩解老年病患的焦慮和恐懼情緒，對于老年患者的心理問題也應該給予相應的護理措施，對患者進行心理輔導［5］;一旦發(fā)現(xiàn)手指麻木無力或短暫失明或短暫的說話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等可能為腦缺血先兆，應去醫(yī)院就診并定期復查。

3.結(jié)果

本組利尿劑性低鈉和補鈉不足的老年患者經(jīng)治療護理4～8 天后恢復正常，平均恢復時間4 ±4 天;SIADH 患者經(jīng)4～12 天治療，血鈉均恢復正常水平，平均恢復時間為8 ±4 天;CSWS 患者，經(jīng)6～23 天治療后血鈉恢復正常，平均恢復時間為15 ±8 天。

4.討論

低鈉血癥是大面積腦梗死的常見并發(fā)癥之一，其原因常常有進食困難、攝入不足、利尿劑促進尿鈉排泄、發(fā)生SIADH、CSWS 等。低鈉血癥會造成人體神經(jīng)元細胞水中毒現(xiàn)象，進而引起神經(jīng)功能障礙甚至神經(jīng)元死亡等不良后果。重度低鈉血癥患者主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高的癥狀，同時還伴有精神癥狀。若未接受及時治療，有可能發(fā)生腦疝，從而引發(fā)呼吸心跳驟停。所以大面積腦梗死老年患者若發(fā)生低鈉血癥應重視起來，并給予科學規(guī)范的治療和護理。護理要點包括密切觀察患者意識及生命體征，監(jiān)測血鈉水平、采取針對性措施，通過靜脈、口服、鼻飼補鈉，盡早調(diào)整好鈉的輸入。在本組大面積腦梗死老年患者伴發(fā)低鈉血癥的治療護理中，通過及時觀察、緩慢糾正的方法，患者血鈉水平得到穩(wěn)妥恢復。早期發(fā)現(xiàn)、及時糾正、合理補液、控制速度、定期復查是成功治療護理大面積腦梗死老年患者低鈉血癥、減少死亡率及并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1 賈叢林，魏灼煌.重型顱腦損傷與低鈉血癥［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(1):86.

2 金義超，王寶鋒，王桂松.腦耗鹽綜合征研究的新進展［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，6(10):570－572.

3 朱海英，宿英英.腦血管病并發(fā)低鈉血癥的研究進展［J］.中國腦血管病雜志，2006，9(3):429－432.

4 衛(wèi)正洪，鄭履平.顱腦外傷后鈉鹽治療的進展［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2004，6(4):303.

5 周娟.嚴重顱腦外傷患者的急救及護理［J］.中國實用護理雜志，2011，27:223－225.