張成龍

1.病例資料

患者，女性，84 歲。因“惡心、嘔吐3 天”入院，患者入院前3 天因食用方便面后漸起惡心、嘔吐，嘔吐清水，量少，伴呃逆，伴腹脹、頭昏、氣短、四肢乏力，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無胸悶胸痛，無呼吸困難，病后在當(dāng)?shù)剌斠褐委煟瑹o腹痛，無嘔血、黑便、腹瀉，病后曾至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行相關(guān)診治(具體不詳)，后癥狀無明顯改善。既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病及糖尿病病史，否認(rèn)肝炎結(jié)合病史。入院后以“急性胃炎”入消化科診治，查體:體溫36.2℃，心率46 次/分，呼吸20 次/分，血壓90/60mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，自動(dòng)體位，檢查合作。黏膜無黃染，無出血點(diǎn)，未見肝掌、蜘蛛痣，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸軟，雙側(cè)甲狀腺未捫及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率46 次/分，律齊，未聞及明顯雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾未及腫大，Murphy 征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。行心電圖提示:竇性心動(dòng)過，診斷考慮:①急性胃炎，②竇性心動(dòng)過緩。給予抑酸(奧美拉唑)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，癥狀緩解不明顯，仍時(shí)有惡心、呃逆。請(qǐng)我科會(huì)診建議動(dòng)態(tài)觀察心電圖、心肌酶及肌鈣蛋白檢查。行血常規(guī)示:白細(xì)胞11.0 ×109/L，紅細(xì)胞3.43 ×1012/L，血紅蛋白99g/L，紅細(xì)胞壓積0.290，紅細(xì)胞平均體積84.8fL，血小板125 ×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)86.6%。心肌酶示:谷草轉(zhuǎn)氨酶257U/L，肌酸激酶1499.8U/L，肌酸激酶同工酶84U/L，肝功能、血脂未見異常。隨機(jī)血糖:7.18mmol/L。腎功能示:二氧化碳15.2mmol/L，尿素20.7mmol/L，肌酐262.3μmol/L，尿酸502.5μmol/L。電解質(zhì)示:鉀4.39mmol/L，鈉132.5mmol/L，肌鈣蛋白:44.543↑ng/ml，考慮急性心肌梗死后轉(zhuǎn)入我科。行18 導(dǎo)心電圖提示:竇性心動(dòng)過緩，心率36次/分，Rv2-v4 弓背上抬約0.1mv，考慮冠心病，急性右室心肌梗死。給予肌注胃復(fù)安10mg 后，給予負(fù)荷量拜阿司匹林、波立維治療，給予低分子肝素抗凝，生脈針50ml 擴(kuò)管提升血壓，給予門冬氨酸鉀鎂營(yíng)養(yǎng)心肌，瑞舒伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊，給予異丙腎上腺素提升心律，低分子右旋糖酐擴(kuò)容，積極補(bǔ)充血容量等心肌梗死常規(guī)治療，6 天后康復(fù)出院，建議患者到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步行冠脈造影檢查。

2.討論

急性心肌梗死是心肌缺血性壞死，為冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致壞死?；静∫蚴枪跔顒?dòng)脈粥樣硬化疾病(偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞)，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。典型的癥狀為劇烈而持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛，部分患者可表現(xiàn)為胃腸道癥狀，常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排出量降低導(dǎo)致組織灌注不足等有關(guān)，重癥者可發(fā)生呃逆。心律失常可見于70%～95%患者，多發(fā)生于起病1～2 天，24 小時(shí)內(nèi)最多見，各種心律失常以室性心律失常多見，尤其室性期前收縮。而右室心肌梗死必須加作18 導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)V4R ST 段抬高0.1mV，診斷右心室心肌梗死的敏感性59%～72%，特異性88%～90%。當(dāng)存在右心室心肌梗死時(shí)，心輸出量降低和右心室充盈壓力升高，右心室收縮功能的銳減易導(dǎo)致左心室回心血量減少，左心室充盈不足，從而導(dǎo)致心輸出量降低，外周組織器官灌注不足;同時(shí)右心室順應(yīng)性降低導(dǎo)致右心房壓力增高。若此時(shí)合并左心功能不全，會(huì)使肺循環(huán)壓力增高，增加右心室后負(fù)荷，使右心室排血量進(jìn)一步降低，從而易出現(xiàn)低血壓、心源性休克等并發(fā)癥。

由于此病例的特點(diǎn)是:患者有食用過期方便面突發(fā)有惡心、嘔吐，少數(shù)患者由于應(yīng)激性黏膜潰瘍或糜爛，在臨床上極易誤診為急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽管疾病等急腹癥。臨床癥狀不典型常是誤診的原因。

治療急性右心室心肌梗死的關(guān)鍵是如何使心肌的灌注恢復(fù)至正常水平，需注意患者出現(xiàn)的低血壓，若發(fā)生低血壓癥狀，則需立即救治處理。該病的低血壓發(fā)生率十分高，主要因?yàn)榛颊哂倚氖腋黜?xiàng)功能均出現(xiàn)不同程度的損傷，使心臟每搏輸出量降低，而心臟左心房的回流血量也相應(yīng)降低，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，使用擴(kuò)容藥物進(jìn)行治療，使左心室的前負(fù)荷得到有效增加，從而間接使低血壓癥狀得到有效緩解和改善。補(bǔ)液是基礎(chǔ)，擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意液量與速度合理，即避免擴(kuò)容不足或過慢，同時(shí)應(yīng)避免擴(kuò)容過度或過快造成全心衰對(duì)補(bǔ)液擴(kuò)容治療后血壓回升，但不能維持者，可給予多巴胺或多巴酚丁胺，以增加右室收縮力。

1 胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程［M］.人民軍醫(yī)出版社，2009.

2 韓董燕.以咽喉部不適為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死一例誤診［J］.臨床誤診誤治，2013，126(10):18.

3 謝鎏暉.急性右心室心肌梗塞臨床診治分析［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，26(6):104 -106.

4 高潤(rùn)霖，昊寧，胡大一，等.心血管病冶療指南和建議［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004.