肖青青，王一飛，李欣，迮侃，李斌

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海200437）

瘢痕（Scar）是創(chuàng)傷愈合留下的痕跡，也是組織修復愈合的最終結果之一。在創(chuàng)傷修復過程中發(fā)生以膠原為主的細胞外基質成分大量沉積及真皮組織過度增生，便可產生病理性瘢痕。病理性瘢痕包括瘢痕疙瘩（Keloids）和增生性瘢痕（Hypertrophicscars）。大面積創(chuàng)傷留下的瘢痕除影響美觀外，還會導致不同程度的運動功能障礙，局部的刺痛及瘙癢也會給患者帶來一定生理上的不適和心理負擔。目前臨床上運用單一手段治療往往療效差、復發(fā)率高，故近年來兩種或多種治療手法聯合運用成為臨床治療趨勢，現將近年來瘢痕的綜合治療方法總結如下。

1 局部注射為主的聯合治療方法

局部注射治療瘢痕疙瘩由于其操作簡便、效果明顯且不良反應小等優(yōu)點在臨床上有著廣泛的應用，目前常用的藥物有曲安奈德、平陽霉素、干擾素、氟尿嘧啶、秋水仙堿等，其作用機制不盡相同，但多與抑制瘢痕成纖維細胞的增殖、膠原蛋白合成以及誘導細胞凋亡等有關。

1.1 曲安奈德聯合其他治療方法 Lahiri 等[1]用27G 針頭、1 mL 注射器對52 例瘢痕疙瘩患者皮損內注射曲安奈德（10 g/L）直至皮損變白，再用一氧化氮接觸式冷凍1～2．5 min，融解時再同法注射1次，使充血、水腫的組織變白，每4~6 周重復1 次。治愈率28%，顯效率44%。作者認為融解的皮損有利于吸收更多的糖皮質激素從而提高療效。硅凝膠類的瘢痕貼近年來也多被臨床采用。其機制主要是利用瘢痕水蒸氣透過率不及正常皮膚一半的特性，限制了瘢痕組織表面的水蒸發(fā)，使瘢痕表面角質層的水份儲留，水氣作用增強，促使水溶性蛋白質在皮膚表面擴散，間質性水溶性蛋白及產物減少，瘢痕軟化。另外硅凝膠膜中緩慢釋放出的低分子硅油，可以抑制瘢痕組織內成纖維細胞的增生。翟燕等[2]比較了曲安奈德注射液局部封閉聯合硅凝膠瘢痕貼片（中美合作上海威寧整形制品有限公司生產）加壓療法與單純應用曲安奈德局部注射、單純硅凝膠瘢痕貼片和單純加壓治療的療效差異，比較發(fā)現，曲安奈德+硅凝膠貼片+壓迫療效總有效率為83.3%，遠高于曲安奈德+利多卡因局部注射組的63.3%、硅凝膠瘢痕貼片貼敷組的56.6%、彈力套繃帶加壓療組的53．3%（P＜0．05）。陸潔等[3]以曲安奈德皮損內封閉及脈沖光聯合外用疤克軟膏治療增生性瘢痕30 例患者，平均治療4.3 次，顯效11 例，好轉18 例，無效1 例。故認為此方法效果以及遠期穩(wěn)定性方面都取得了較滿意的療效，是瘢痕美容修復的有效手段之一。

1.2 曲安奈德、5-氟尿嘧啶（5-FU）聯合其他治療手法 Asilian 等[4]研究顯示，5-FU-曲安奈德皮損內注射及脈沖激光照射療效較為滿意，其中藥物配置為0.1 mL 的曲安奈德（濃度為40 g/L）加上0.9 mL的5-FU（濃度為50 g/L），每周注射1 次共8 周。在治療的第1，4，8 周照射585 nm 的脈沖激光。75%的病人自我認為得到明顯改善，病情觀察者認為70%的患者得到明顯改善。異維A 酸膠丸因對上皮細胞的增殖、分化功能和對黑素細胞及血管內皮細胞的雙相調節(jié)作用，可有效避免皮膚萎縮、色素減退或脫失等不良反應的發(fā)生。丁雄飛[5]觀察異維A 酸膠丸口服聯合曲安奈德+氟脲嘧啶+利多卡因皮損內注射治療瘢痕疙瘩（治療組）的療效，并以曲安奈德+氟脲嘧啶+利多卡因局部封閉為對照，結果發(fā)現，治療組有效率為94.29%，對照組為71.88%，后經隨訪，治療組痊愈率及有效率均高于對照組。

1.3 其他局部注射藥物的聯合治療方法 申悅等[6]觀察了復方倍他米松注射液皮損內注射聯合5%咪喹莫特外涂治療瘢痕疙瘩的臨床療效并以單純給予復方倍他米松注射液皮損內注射為對照。1 個月隨訪時，治療組及對照組改善率分別為67.57%及60.47%，差異無統(tǒng)計學意義；3 個月隨訪時，治療組改善率為80.56%，顯著高于對照組的65.85%，治療期間偶有注射部位輕中度疼痛感及不適感，偶見輕度萎縮、輕度毛細血管擴張及多毛但不影響治療。

2 手術為主的聯合治療方法

手術切除增生瘢痕疙瘩見效迅速，但此方法對患者的身體素質的耐受性有一定的要求，傳統(tǒng)的手術方法有復發(fā)率高的缺點，目前臨床多采用手術內切除或術后埋置擴張器及皮下改良減張縫合等聯合敷貼、藥物、激光、局部注射等綜合治療手法，其中瘢痕內切除術具有可保留表面正常皮膚組織且有效降低切口張力，有利于傷口塑形的優(yōu)點，且對于一些皮膚張力高的部位如前胸、上肢等部位可以避免植入擴張器、皮瓣移植等痛苦，故被臨床廣泛應用。Al Aradi 等[7]以核心圓角皮瓣手術切除耳垂瘢痕疙瘩21 例并輔以類固醇局部注射后觀察到臨床結果療效為87.6%，平均隨訪時間為21.9 個月立即復發(fā)率為9.5%，且未見到明顯并發(fā)癥。陳海昆等[8]采用術前類固醇封閉和手術切除及淺部X 線照射三聯療法治療瘢痕疙瘩56 例，臨床研究后發(fā)現56 例手術均一期愈合，全部隨診2 年以上，56 例中45 例痊愈，8 例好轉，治愈率為80.3%，總有效率為94.6%，有3 例復發(fā)，即使是復發(fā)病例，皮損面積也明顯小于術前，故療效確切。術后及時放療可有效防止瘢痕復發(fā)，Bischof 等[9]發(fā)現，在損傷后24 h 內行放射治療可使成纖維細胞的分裂、增殖明顯受抑制，膠原合成明顯減少，從而使瘢痕形成受到抑制；射線還可以促進膠原纖維的成熟，并加快其分解，使瘢痕得以變平變軟，從而能有效地控制瘢痕疙瘩復發(fā)。Donker[10]將頭頸部瘢痕疙瘩部分切除后，直接拉攏縫合，術后10～14 d 拆除縫線，并將40 mg 氟羥氫化潑尼松注射至殘留的瘢痕疙瘩內部，之后重復注射2 次或2 次以上，注射間隔為1 個月，隨訪2 年未發(fā)現瘢痕疙瘩復發(fā)的病例。黃衛(wèi)平等[11]對59 例瘢痕疙瘩患者行瘢痕內切除術，術后24 h 內輔以6 MeV 高能電子束（β 射線）放射治療，創(chuàng)口拆線后以中藥黑布膏（黑醋2 500 mL，五倍子850 g，蜈蚣10 g，蜂蜜180 g，冰片3 g）外涂，連續(xù)使用3 個月，其中顯效42 例（71.19%），好轉11 例（18.64%），無效6例（10.17%），總有效率為89.83%。

3 激光為主的聯合治療方法

激光對瘢痕的治療效果與治療時期的選擇、激光種類選擇有關，目前臨床使用較多的激光類型包括點陣激光、像束激光、He-Ne 激光等。瘢痕的激光治療機制目前還不十分清楚，但有研究表明激光通過損傷與封閉瘢痕組織內血管，抑制血管內皮細胞再生等方式起作用，具有抑制瘢痕成纖維細胞增殖，抑制Ⅰ、Ⅲ型前膠原基因表達及誘導細胞凋亡等作用[12-13]。王競等[14]觀察Lux 1 540 nm 點陣激光聯合595 nm 脈沖染料激光治療瘢痕的臨床療效，結果20 例瘢痕患者中痊愈3 例(15.55%)，顯效5 例（25.00%），好轉9 例（45．00%），無效3 例（15．55%），增生性瘢痕治療組和凹陷性瘢痕治療組的總有效率分別為87.5%和83.33%，兩組總體比較差別無統(tǒng)計學意義，但治療后凹陷性瘢痕治療組出現瘢痕增生1 例，故此方法有一定的臨床療效。譚軍等[15]以可調脈寬倍頻Nd-YAG 激光和點陣CO2激光綜合治療面頸部早期紅色瘢痕和晚期淺表性瘢痕，98個早期紅色增生期瘢痕每次經激光治療后癥狀和體征都減輕，4 次治療后手術切口條形瘢痕的總有效率為100%，顯效率為96%，挫傷及燒燙傷后片狀瘢痕的總有效率為91%，顯效率為70%；80 例淺表性瘢痕一次治療后的總顯效率為65%。因此，對于早期增生性瘢痕和晚期淺表性瘢痕的治療方法可考慮此方法。Martin 等[16]以CO2點陣激光結合脈沖染料激光聯合曲安奈德局部注射治療背部瘢痕1例，取得了明顯的效果。在激光治療瘢痕的過程中，即使用同種激光設備，不同的參數，甚至在相同的參數設置下，不同手法、不同聚焦、治療遍數不同也可能對治療的效果造成影響，故使用前應充分了解激光的各種特性。

4 外用藥膏為主的聯合治療方法

對于瘢痕疙瘩的防治以及不宜采取破壞性治療面積較大的瘢痕可以考慮使用外用藥膏。袁志明等[17]予燒傷后增生性瘢痕患者疤痕止癢軟化乳膏外涂聯合彈力套加壓治療，并設單一彈力套加壓治療做對照。結果顯示治療組瘢痕增生評分明顯低于對照組（P＜0．05），故對于燒傷后瘢痕，此方法有較好的療效。陳忠[18]以自粘性硅膠片、復方肝素鈉尿囊素凝膠外用聯合維生素C 口服治療顏面部燒傷增生性瘢痕患者，白天予顏面部瘢痕創(chuàng)面均勻涂抹凝膠乳膏，直到藥物完全吸收，晚上外敷粘性硅膠片包繞彈力繃帶同時口服維生素C，結果有效38 例，無效5 例，有效率為88.37%。由于顏面部結構特殊且患者往往對于其皮損的修復效果要求較高，作者認為此方法治療風險低痛苦少，可以保證大多數患者的依從性，取得了一定的臨床療效。

5 總結與展望

如何預防及治療瘢痕一直是創(chuàng)傷修復領域研究的熱點，手術及激光類治療雖然可以很快取得療效，但存在著痛苦大、費用高、瘢痕復發(fā)率高等缺點，保守治療方法復發(fā)率較低但適用范圍較局限、且周期長，故單一療法總是無法達到理想的治療效果，因此近年來多種治療手法的聯合運用由于具有靈活性及針對性，部分彌補了對方治療上所存在的缺陷，滿足了患者的不同需求，臨床上取得了一定的效果。瘢痕的臨床治療規(guī)范難以統(tǒng)一很大一部分原因歸于病理性瘢痕的評判標準不一致，醫(yī)生自我的評價標準不同程度地導致了治療結果的偏差，因而影響了臨床療效的觀察。目前，不同的研究中心對瘢痕的厚度、顏色、柔韌性等給予了分類方法，應用較為廣泛的是Sullivan 等[19]提出的“溫哥華尺度”(the Vancouver Scar Scale)，即從色素沉著、充血程度、柔韌性、體表高度4 個方面設置分級指標對瘢痕的外觀變化進行評價，可以獲得半定量的數據。在此基礎上，Baryza 等[20]對色素沉著和體表高度兩個方面進行了修正，并設計了便于臨床使用的樹脂玻璃標尺，從而進一步提高了該尺度的準確性和可靠性。Pauline 等[21]應用三維成像技術和計算機分析系統(tǒng)來獲得瘢痕的立體模式圖，以準確地反映瘢痕的三維形態(tài)。雖然已有多種對瘢痕的評價指標和儀器出現，但方法繁瑣可能是其沒有得到臨床廣泛應用的原因，而且瘢痕愈合形成是一個動態(tài)的過程，在此過程中，許多因素將決定瘢痕修復的最終結果。因此，對瘢痕的臨床評價應該是一個多方面的、動態(tài)的過程。故仍需要制定一種既方便可行，又具有足夠的客觀性、可靠性、量化的指標指導臨床的治療。近年來，有關于瘢痕干細胞及基因的相關研究也不斷深入，Zhang 等[22]已經確定了CDC2L1 基因中的兩個外顯子7 突變和瘢痕疙瘩疾病之間相關。De Felice 等[23]發(fā)現硒代胱氨酸可以上調人瘢痕疙瘩成纖維細胞中調編碼細胞死亡的基因及轉錄因子的表達從而抑制瘢痕的增生。袁即山等[24]發(fā)現在人增生性瘢痕裸鼠移植模型內注射人Ⅰ型前膠原基因反義寡核苷酸可促進瘢痕組織成熟、軟化，也許可以成為基因治療的一個方向。江蘭等[25]以人羊膜上皮干細胞對兔兒瘢痕模型進行局部注射并與PBS對比后發(fā)現移植干細胞有效的抑制了增生性瘢痕的形成，可使纖維化面積減小。故此方法可能成為瘢痕預防和治療的新手段和切入點。卞媛媛等[26]觀察兔自體脂肪來源干細胞對增生性瘢痕的影響，分別于1，7，20 d 對實驗組兔耳增生性瘢痕環(huán)形注射兔自體脂肪來源干細胞（濃度5×106/mL）；對照組增生性瘢痕注射同樣劑量的生理鹽水，結果發(fā)現，實驗組瘢痕增生高度及持續(xù)時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。因此兔自體脂肪來源干細胞對兔耳增生性瘢痕有抑制作用，也許為瘢痕的治療提供了新思路?；蚺c干細胞研究成果顯著，然而要將其成熟地應用于臨床還需要一段時間的探索，相信隨著對創(chuàng)傷愈合過程細胞因子的精細調控及基因治療的深入研究，瘢痕防治必將取得更大的進展。

[1] Lahiri A，Tsiliboti D，Gaze NR.Experience with difficult keloids[J].Br J Plast Surg，2001，54:633-635.

[2] 翟燕，高艷，栗艷麗.局部封閉與使用硅凝膠瘢痕貼片加壓治療瘢痕組織的療效分析[J].臨床醫(yī)學，2011，31（7）:98-100.

[3] 陸潔，何梅，蘇怡帆，等.強脈沖光聯合曲安奈德皮損內封閉及外用疤克軟膏治療增生性瘢痕療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2013，22（1）:86-87.

[4] Asilian A，Darougheh A，Shariati F. New combination of triamcinolone，5-Fluorouracil，and pulsed-dye laser for treatment of keloid and hypertrophic scars[J].Dermatol Surg，2006，32:907-915.

[5] 丁雄飛.異維A 酸膠丸口服聯合藥物皮損內注射治療瘢痕疙瘩療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（1）:110-111.

[6] 申悅，李迎，高嵩.復方倍他米松聯合5%咪喹莫特治療瘢痕疙瘩的臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（8）:1267-1269.

[7] Al Aradi IK，Alawadhi SA，Alkhawaja FA. Earlobe keloids: a pilot study of the efficacy of keloidectomy with core fillet flap and adjuvant intralesional corticosteroids[J].Dermatol Surg，2013，39:1 515-1 519.

[8] 陳海昆，陳文晉，李志春.術前類固醇封閉和手術切除及淺部X光照射三聯療法治療瘢痕疙瘩56 例臨床研究[J].中國現代藥物應用，2011，5（2）:114-116.

[9] Bischof M，Krem Pien R，Debus J, et al. Postoperative electron beam radiotherapy forkeloid:objective findings and patient satisfaction in self-assessment[J].Int J Dermato，2007，46:971-975.

[10] Donker P.Head and neck keloid:treatment by core excision and delayedintralesionalinjectionofsteroid[J].JOralMaxillofacSurg，2007，65:1 292.

[11] 黃衛(wèi)平，陶革方，陳瑾，等.瘢痕疙瘩59 例療效分析[J].中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志，2010，9（5）:321-322.

[12] Kelly AP. Update on the management of keloids [J]. Semin Cutan Med Surg，2009，28:71-76

[13] Kono T，Ercocen AR，Nakazawa H，et al. The flashlamp-pumped pulseddye laser (585nm)treatment of hypertrophic scars in Asians[J].Ann Plast Surg，2003，51:366-371.

[14] 王競，欒琪，劉斌.Lux1540nm 點陣激光聯合595nm 脈沖染料激光治療新鮮瘢痕的回顧性分析[J].中國激光醫(yī)學雜志，2012，21（5）:348.

[15] 譚軍，李高峰，鐘茜，等.可調脈寬倍頻Nd：YAG 激光和點陣CO2激光綜合治療瘢痕的臨床應用[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（3）:443-445.

[16] Martin MS，Collawn SS. Combination treatment of CO2fractional laser，pulsed dye laser，and triamcinolone acetonide injection for refractorykeloidscarsontheupperback[J].JCosmetLaser Ther，2013，15:166-170.

[17] 袁志明，邢宏利.疤痕止癢軟化乳膏聯合彈力套治療燒傷后增生性瘢痕臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2011，33（8）:1179-1180.

[18] 陳忠.仙卡、康瑞保外用聯合維生素C 口服治療顏面部增生性瘢痕療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51:105-106.

[19] Sullivan T，Smith J，Kermode J，et al.Rating the burn scar[J].J Burn Care Rehabil，1990，11:256-260.

[20] Baryza MJ，Baryza GA.The Vancouver Scar Scale:an administration tool and its interrater reliability [J].J Burn Care Rehabil，1995，16:535-538.

[21] Powers PS, Sarkar S, Goldgof DB，et al. Scar assessment: Current problemsandfuturesolutions[J].JBurnCareRehabil，1999，20:54-60.

[22] Zhang G，Jiang J，Luo S，et al. Analyses of CDC2L1 gene mutations in keloid tissue[J].Clin Exp Dermatol，2012，37:277-283.

[23] De Felice B，Garbi C，Wilson RR，et al.Effect of selenocystine on gene expression profiles in human keloid fibroblasts[J]. Genomics,2011,97:265-276.

[24] 袁即山，利天增，祁少海，等.Ⅰ型前膠原基因反義寡核苷酸對人增生性瘢痕裸鼠移植模型膠原合成的作用[J].中國修復重建外科雜志，2011，25：718-723.

[25] 江蘭，劉世宇，李海建，等.人羊膜上皮干細胞對皮膚增生性瘢痕形成的作用[J].中國皮膚性病學雜志，2011，25:747-751.

[26] 卞媛媛，梁久龍，韓悅，等.兔自體脂肪來源干細胞對增生性瘢痕的作用研究[J].實用皮膚病學雜志，2013，6（1）:3-7.