陳春萍，陸 興

（1.江蘇省揚(yáng)州市邗江區(qū)疾病預(yù)防控制中心，揚(yáng)州225009；2.江蘇省揚(yáng)州市蘇北醫(yī)院新區(qū)分院，揚(yáng)州225009）

艾滋病（獲得性免疫缺陷綜合征，AIDS）國(guó)家免費(fèi)抗病毒藥物免費(fèi)治療的總目標(biāo)是降低我國(guó)HIV感染者和艾滋病患者的發(fā)病率和死亡率，并通過(guò)有效抗病毒治療減少傳播[1]。由于艾滋病仍無(wú)法徹底治愈，目前臨床上多采用綜合治療，其中高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART）最主要[2]，因其被臨床廣泛應(yīng)用，致抗病毒藥物導(dǎo)致的藥疹時(shí)有所見(jiàn)。我中心2012年新增15例抗病毒治療病人，其中有4例在抗病毒治療期間出現(xiàn)藥疹?，F(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1病例 病人來(lái)源：15例均為2012年符合規(guī)定新增的治療病人，男12例，女3例。年齡20～58歲，CD4 70～298個(gè)/mm，平均202個(gè)/mm，均為第1次抗病毒治療，在我中心接受治療者。

1.2抗病毒治療方案 初始治療方案：拉米夫定（3TC）+齊多夫定（AZT）＋奈韋拉平（NVP）10例，3TC＋AZT＋依非韋倫（EFV）3例。

例1 患者男23歲，CD4 298個(gè)/mm，方案：拉米夫定+齊多夫定+奈韋拉平。服藥后第4天開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在39℃～40℃左右，3 d后全身出現(xiàn)蠶豆大小水腫型紅斑，斑丘疹，部分融合成片狀，皮疹表面有滲液，口腔黏膜糜爛，伴疼痛，皮疹瘙癢劇烈。全身淺表淋巴結(jié)腫大，心肺無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞12.4×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶47.8 U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶15.6 U/L?；颊叻裾J(rèn)近期服用其他藥物，在服藥之前實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)及肝腎功能均為正常，治療給予停用抗病毒藥物，給予糖皮質(zhì)激素地塞米松10 mg每天靜脈滴注。4 d后癥狀好轉(zhuǎn)改為5 mg每天靜脈滴注，皮疹明顯好轉(zhuǎn)后改為強(qiáng)的松20 mg口服，同時(shí)抗組胺藥物，抗感染及支持等治療。皮疹局部處理，以消炎、干燥、支持和防止繼發(fā)感染為原則，紅斑丘疹以爐甘石洗劑外涂，有滲液的糜爛面主要用3%的硼酸溶液濕敷和雷夫諾爾氧化鋅油外用，眼、口腔、外生殖器黏膜損害均對(duì)癥處理。2周左右皮損逐漸消失，肝功能1個(gè)月左右好轉(zhuǎn)。

例2 患者男，年齡31歲，CD4 268個(gè)/mm，初始治療方案：拉米夫定+齊多夫定+奈韋拉平,服藥3 d后面部出現(xiàn)皮疹，為針尖樣大小的膿皰伴嚴(yán)重水腫，繼而腋窩，軀干也出現(xiàn)類似密集針尖樣膿皰，伴有發(fā)熱，寒戰(zhàn)。實(shí)驗(yàn)室查白細(xì)胞8.14×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶14.8 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶24.6 U/L，停用抗病毒藥物，給予地塞米松7.5 mg靜脈滴注，抗組胺藥內(nèi)服，用藥1周左右皮疹消失，并出現(xiàn)大面積脫屑。

例3 患者男，年齡22歲，CD4 309個(gè)/mm，初始治療方案：拉米夫定+齊多夫定+奈韋拉平，服藥7d之后，面部開(kāi)始繼而全身出現(xiàn)玫紅色丘疹、斑丘疹伴瘙癢，皮疹未融合，疹間皮膚正常。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞4.6×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶12.3 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶18.4 U/L。給予抗組胺治療，同時(shí)未停止抗病毒治療，5 d后皮疹逐漸開(kāi)始消退，1周左右完全消失。

例4 患者男，年齡33歲，CD4 121個(gè)/mm，初始治療方案：拉米夫定+齊多夫定+奈韋拉平，服藥3d左右出現(xiàn)皮疹，皮疹形態(tài)和例3相似，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，治療方案同例3。

2 討論

15例接受HAART治療者中,4例患者在服用抗病毒藥物治療后引起的藥物過(guò)敏癥狀，過(guò)敏途徑均為服用治療艾滋病藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)。所有的一線治療方案均包含3種抗病毒治療藥物，其中包括兩種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTLs）和一種非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTLs）[1]。許多抗病毒藥物可引發(fā)皮疹，以非核苷類最為明顯，尤其是NVP，一般在治療的前3個(gè)月出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。4例病人均在服藥7 d左右出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)輕度皮疹，一般不予以停藥，予以抗過(guò)敏治療，癥狀緩解。NVP在導(dǎo)入期出現(xiàn)的輕中度皮疹應(yīng)延長(zhǎng)導(dǎo)入期直至皮疹改善，然后增加到全劑量，NVP導(dǎo)入期出現(xiàn)的中重度皮疹（3至4級(jí)皮疹為起泡，濕性脫屑潰瘍，嚴(yán)重瘙癢，黏膜受累等），均應(yīng)停止抗病毒藥物。文獻(xiàn)有報(bào)道NVP引起的皮疹10%左右為中重度[3]。筆者也發(fā)現(xiàn)NVP引起的皮疹15%左右為中重度，與臨床基本符合。

將具有發(fā)熱，皮疹及內(nèi)臟受累三聯(lián)癥狀的急性、潛在致死性、特異性不良反應(yīng)稱之為藥物超敏反應(yīng)綜合征（DIHS）[4]。非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑可以引起DIHS的報(bào)道[5]，不同的藥物特異性T細(xì)胞導(dǎo)致不同的臨床皮疹類型，CD8細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）在DIHS的發(fā)生中起著重要的作用，有研究表明DIHS是由藥物及病毒再激活引發(fā)的免疫過(guò)敏反應(yīng)[6]。但目前，尚不知道HIV病人的CD4、CD8值和病人病毒載量的多少，與藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)藥疹有無(wú)直接關(guān)系。

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