徐志杰

摘 要：作為我國醫(yī)療保險制度改革的一項重大舉措，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的在從建立和實行的十余年里，受到了社會各界的廣泛關(guān)注和討論。其中，對于該制度社會公平性的質(zhì)疑聲此起彼伏，特別集中在基本醫(yī)療保險籌資公平性和衛(wèi)生服務(wù)利用公平性方面。對此，本文力圖著眼于社會衛(wèi)生狀況實際，對現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的社會公平性做了進(jìn)一步思考，提出在分析該制度時除了關(guān)注參保人一方的公平性外，還應(yīng)將市場經(jīng)濟背景下的醫(yī)、保、患三方的實際相互利益納入公平性的討論范圍內(nèi)。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；社會公平性；醫(yī)療保險籌資；衛(wèi)生服務(wù)利用

自1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度至今已有十余年，其間該社會保障制度取得了顯著的成績。截至2010年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到23735萬人，較2009年底增加1798萬人，全年基金收入3955.4億元，支出3271.6億元，累計結(jié)存4741.2億元。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障制度運行狀態(tài)平穩(wěn)良好，基金籌資水平略高于醫(yī)療消費水平，收支平衡（數(shù)據(jù)來源：2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒）。然而，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的探索過程中遇到的不少問題，也受到了社會各界的廣泛關(guān)注和討論。其中，對于該制度社會公平性的質(zhì)疑聲此起彼伏，特別集中在基本醫(yī)療保險籌資公平性和衛(wèi)生服務(wù)利用公平性方面。本文通過列舉學(xué)界流行的關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度公平性的幾方面觀點，從醫(yī)保體系整體上和市場經(jīng)濟背景下醫(yī)、保、患三方的實際效益方面闡述對該制度社會公平性的認(rèn)識。

1 學(xué)界流行的關(guān)于醫(yī)保制度公平性主要觀點

1.1 資金籌措缺乏公平性

1.1.1 繳費率未分開規(guī)定 《中華人民共和國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條例》（以下簡稱《條例》）中規(guī)定：從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費費率不低于本人月工資總額的2%。而對高收入和低收入的繳費率沒有區(qū)別對待，分別進(jìn)行規(guī)定。有學(xué)者認(rèn)為，這2%的意義對于高收入者和低收入者是不同的，例如對于每月只有400元收入的人來講，月交8元的保險費并不是一個小數(shù)目，因為它意味要擠占基本生活開支的一部分；對于月收入達(dá)5000元的參保者而言，拿出100元來對他們沒有絲毫的影響[1]。

1.1.2 繳費基數(shù)計算不全面 《條例》和各地頒布的醫(yī)保政策中都將在職職工的繳費基數(shù)定為該職工上一年度月平均工資，即醫(yī)療保險基金是根據(jù)職工工資總額的一定比例籌措的，但收入來源的存在多樣性，工資占個人實際總收入之比就因行業(yè)和單位以及個人經(jīng)濟基礎(chǔ)的不同而不同，有學(xué)者認(rèn)為，高收入人群收入中相當(dāng)一部分灰色收入無法汁入到繳費基數(shù)中，造成了基金籌措的不公平[2]。

1.1.3 個人賬戶籌資呈現(xiàn)貧富差距 我國基本醫(yī)療保障制度實行個人醫(yī)療賬戶與基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付相結(jié)合的制度，其中從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入其個人賬戶，用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的25—35%用于建立退休人員和從業(yè)人員的個人賬戶。由于不同單位的效益差別很大，高效益單位劃入個人賬戶的資金可以達(dá)到低效益單位的數(shù)倍，并且有調(diào)查指出，個人收入水平越高，其健康狀況也會越好[3]，個人賬戶更容易積累資金，因而個人賬戶的籌資公平性也受到學(xué)界廣泛的質(zhì)疑。

1.2 衛(wèi)生服務(wù)利用缺乏公平性

1.2.1 起付標(biāo)準(zhǔn)抑制了基本醫(yī)療需求 對于參保者來說，個人的健康水平與個人經(jīng)濟狀況具有一定的相關(guān)性，個人的經(jīng)濟水平又直接影響其衛(wèi)生服務(wù)的使用情況，而衛(wèi)生服務(wù)的利用情況又直接影響個人的健康水平，最終產(chǎn)生所謂的“衛(wèi)生保健逆定律”。有文獻(xiàn)表明：收入水平越低，健康需求和衛(wèi)生服務(wù)利用之間的差距就更大[4]。從制度上看，《條例》中建議的“起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度年社會平均工資的9%—11%”，即在一定程度上影響了人們對衛(wèi)生服務(wù)可及性。一些學(xué)者對此的質(zhì)疑是，統(tǒng)一的起付線對于高收入的階層來說是毫無壓力的，因為他們個人賬戶中資金充裕，而且自付能力強；可對于低收入人群來說，這一標(biāo)準(zhǔn)又過高，他們個人賬戶資金少，造成一些人即使有醫(yī)保也難以享受醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象[5]。

1.2.2 限額保險有悖于醫(yī)保按需分配的公平性

最高支付限額又稱封頂線，是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金為規(guī)避支付風(fēng)險、防止過度醫(yī)療而設(shè)定的。《條例》中對封頂線的規(guī)定是，最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度年社會平均工資的3—5倍，且最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付而需要個人自負(fù)。有學(xué)者指出，有了封頂線后，患者得了大病花費高額醫(yī)療費用時本來更需要基金補助，由于封頂線限制沒有得到補償，風(fēng)險被留給了患者，如此，會挫傷參保的積極性[6]。因而部分學(xué)者建議在住院醫(yī)療費用報銷中將封頂線取消，只留合適的共保率即可[7]。

2 當(dāng)前實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保體系的公平性應(yīng)同時滿足醫(yī)-保-患三方的實際利益

2.1 當(dāng)前市場經(jīng)濟背景與社會公平需求的關(guān)系

2.1.1實行職工基本醫(yī)療保險制度的初衷與原則 過去，我國的公費、勞保醫(yī)療制度是為適應(yīng)建國后實行的計劃經(jīng)濟體制的需要，而建立的一種城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，但在現(xiàn)如今的市場經(jīng)濟體制下，其弊端日益顯露，已與我國社會主義初級階段的基本國情不相適應(yīng)。因此，醫(yī)療保障制度的改革的一大原則，就是讓基本醫(yī)療保險的水平與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，即表現(xiàn)在改革過去通報統(tǒng)攬的福利制弊端、減輕不同單位畸輕畸重、加強第三方制約等方面，以實現(xiàn)抑制醫(yī)療費用過快增長和醫(yī)療機構(gòu)畸形發(fā)展等弊端的適應(yīng)現(xiàn)階段國情的初衷。

2.1.2 當(dāng)代中國社會的公平原則 關(guān)于社會公平的含義，在宏觀上，黨的十八大報告中明確提出了 “加緊建設(shè)對保障社會公平正義具有重大作用的制度，逐步建立以權(quán)利公平、機會公平、規(guī)則公平為主要內(nèi)容的社會公平保障體系，努力營造公平的社會環(huán)境，保證人民平等參與、平等發(fā)展權(quán)利[8]”，而具體涉及到個人享受醫(yī)療保障的公平性，即應(yīng)該體現(xiàn)為每個人都按其需求水平平等地?fù)碛嗅t(yī)療保險的權(quán)利和機會，避免因個人收入的高低和支付能力的大小形成醫(yī)療服務(wù)使用不均的現(xiàn)象。

2.1.3 城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中公平與效率的關(guān)系 一個地區(qū)的社會保障系統(tǒng)是否平穩(wěn)良好運行，主要體現(xiàn)在其對公平與效率關(guān)系的處理結(jié)果上。改革開放以來，國家一直在分配政策上強調(diào)“效率優(yōu)先，兼顧公平”的分配原則。隨著社會的發(fā)展，貧富差距日益擴大，為構(gòu)建和諧社會，黨的十七大、十八大進(jìn)一步指出：初次分配和再分配都要兼顧效率和公平，再分配更加注重公平[9]。雖然報告中的公平主要是針對每一個社會公民而言的，但筆者以為，醫(yī)療保障作為一種由醫(yī)-保-患三方構(gòu)成的體系，其公平性不只體現(xiàn)在參保的患方上，因為不同地區(qū)、不同層次的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)之間同樣存在效益的優(yōu)劣差異，這兩方的基本利益的滿足情況，很大程度上會影響到整個醫(yī)保體系的效率。所以社會醫(yī)療保險制度的公平性最終體現(xiàn)在醫(yī)療保險系統(tǒng)中的各方都能夠從制度的運行中得到公平的利益分配[10]，使利益相關(guān)各方形成相互制約的平衡狀態(tài)。

2.2 醫(yī)保體系三方相互作用中的公平問題

2.2.1 醫(yī)療保險方與醫(yī)療服務(wù)需求方 醫(yī)療保險機構(gòu)向參保人收取一定的保險費用后通過定點式管理組織醫(yī)療服務(wù)并向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，由于基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，保險機構(gòu)的目的即在于降低基金供求失衡的風(fēng)險，保持“收支平衡、略有結(jié)余”?；I資和支付是保險基金的運行最重要的兩個方面，醫(yī)保機構(gòu)與參保人之間涉及到的是籌資問題。在籌資方式上，醫(yī)保費用按照統(tǒng)一的個人工資百分比收繳，這體現(xiàn)出了按能力支付的社會公平性。部分學(xué)者進(jìn)一步提出了“籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)因人而異”的提議，筆者以為，一方面雖然醫(yī)療服務(wù)按需分配體現(xiàn)了社會公平性，但在平常的投保繳費階段，參保人的權(quán)利與義務(wù)仍然是不可分割的，低收入職工的用人單位的繳費也仍然需要承擔(dān)社會共濟的義務(wù)；另一方面，由于個人繳費全部納入個人賬戶，更低的繳費率意味著參保人將來面臨更大的風(fēng)險，故各地區(qū)一般規(guī)定，本地區(qū)職工繳費的范圍不低于上一年度本地區(qū)在職職工月平均工資的60%。而有學(xué)者提出“高收入人群繳費不全面”的公平問題，筆者認(rèn)為，政策規(guī)定的個人醫(yī)保繳費基數(shù)是以全部工資性收入，包括各類獎金、勞務(wù)收入和實物收入等所有工資性收入而不是本人基本或標(biāo)準(zhǔn)工資作為基數(shù)的，且其他專門工作報酬和補貼等十余項額外收入均規(guī)定不算在工資總額中，可見該制度已經(jīng)充分考慮到了繳費的合理覆蓋面問題。至于如果要將隱性的灰色收入計算在內(nèi)，則可能大大增加管理成本，實際不具有可操作性。

2.2.2 醫(yī)療保險方與醫(yī)療服務(wù)提供方 在醫(yī)保機構(gòu)的支付方式上，出于對基本醫(yī)療用藥需求和醫(yī)療費用支出控制的需要，國家制定了包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和診療項目目錄在內(nèi)的“三目錄”，有效控制了醫(yī)療服務(wù)單位的價格，獲得了社會廣泛認(rèn)可。然而在醫(yī)療保險費用的償付方式的選擇上，卻引發(fā)了諸多公平問題。一方面，以往一直實行的后付制可導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療費用浪費，另一方面，近年來試點的預(yù)付制也降低了醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性和主動性，推諉病人的現(xiàn)象時有發(fā)生。當(dāng)然，從總體趨勢上看，根據(jù)2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，按人頭付費、按病種付費和總額預(yù)付的預(yù)付制將在今后發(fā)揮越來越顯著的激勵與懲戒并重的有效約束機制。2012年，上海就已率先試點醫(yī)保預(yù)付制度，并覆蓋了全部公立醫(yī)院。追究這種趨勢發(fā)生必然性的原因，在于后付制有損于醫(yī)保體系的三方的利益和公平性。后付制的最大弊病在于它不能減少醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)需求的道德風(fēng)險，從而對三方產(chǎn)生了不利：對于醫(yī)療服務(wù)需求者而言，誘導(dǎo)需求增加了其看病產(chǎn)生的包括經(jīng)濟成本和時間成本在內(nèi)的各種直接和間接醫(yī)療服務(wù)成本；對于醫(yī)療保險方而言，防止誘導(dǎo)需求發(fā)生的監(jiān)督檢查成本太大，具有明顯的滯后性和低效性，風(fēng)險可控性較差；對于醫(yī)療服務(wù)提供者而言，定點醫(yī)療機構(gòu)相比于非定點醫(yī)療機構(gòu)有更強的需求誘導(dǎo)能力，加劇了衛(wèi)生資源分配失衡的現(xiàn)象，造成了醫(yī)療機構(gòu)橫向的不公平。反之，預(yù)付制則在一定程度上減小了上述的不公平性，只是完善的預(yù)付制還需要更長時間、更廣范圍的嘗試與實踐。

2.2.3 醫(yī)療服務(wù)提供方與醫(yī)療服務(wù)需求方 醫(yī)保個人賬戶和起付線等設(shè)置的規(guī)定，使學(xué)界普遍不能接受原本自我保障能力較強的高收入者比原本自我保障能力較弱的低收入者享受更多的就診優(yōu)惠不公平現(xiàn)象。筆者以為，雖然對衛(wèi)生服務(wù)的利用特別是門診的需求價格彈性系數(shù)遠(yuǎn)較其他行業(yè)的商品或服務(wù)的系數(shù)小，屬于缺乏彈性，然而參保人可在一定范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)中做選擇，以控制總體醫(yī)療費用。有調(diào)查表明，低收入職工在患病時選擇個體診所或藥店去就診的比例明顯大于高收入群體、低收入職工在患病時較多地利用1-2級醫(yī)院等情況上[11]。因此，現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度對低收入人群利用基層醫(yī)療機構(gòu)具有引導(dǎo)作用，在一定程度上減少了我國衛(wèi)生資源分布不均的現(xiàn)狀。有調(diào)查顯示，經(jīng)濟發(fā)展走在中國最前端的一些省市，其衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的不平衡問題最為嚴(yán)重[12]，這一結(jié)果支持了醫(yī)保制度對衛(wèi)生資源分布具有影響作用的判斷。衛(wèi)生資源分布在醫(yī)保制度的影響下得以改善，有利于基層和普通醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，在促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)之間橫向公平的同時使參保者得到了更大的實惠，因而從整體上看，籌資產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)需求方間的不公平性在一定程度上可以通過醫(yī)療服務(wù)提供方的公平性得以補償，故有關(guān)取消個人賬戶和起付線的建議可能暫時還不成熟。

3 保障職工醫(yī)保制度社會公平性的幾點建議

3.1 加大醫(yī)保繳費稽核力度

雖然職工工資總額應(yīng)按照國家統(tǒng)計局統(tǒng)計口徑計算，然而，目前醫(yī)?；鹄U費中普遍存在企業(yè)財務(wù)核算不規(guī)范甚至提供虛假財務(wù)帳表故意降低職工工資總額的現(xiàn)象，使得作為國民收人的再分配形式的社會醫(yī)療保險實現(xiàn)社會公平的能力打了折扣。對此，醫(yī)保機構(gòu)和相關(guān)政府部門需要依照《社會保險稽核辦法》等相關(guān)規(guī)定，采取多種稽核方式，加強繳費稽核以保證醫(yī)保費的足額征繳，特別是要重點注意檢查參保單位對職工工資總額核算資料是否齊全、參保單位對職工工資的核算數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確、參保單位是否存在非貨幣性工資支出等方面的問題[13]，對故意少報、瞞報繳費基數(shù)的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，從根源上遏制此類現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2 實施混合式預(yù)付制支付方式

盡管按項目付費的后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變是國家積極倡導(dǎo)下的基本醫(yī)療保險費用支付方式的變革趨勢，單一的醫(yī)療保障費用支付方式還是難以達(dá)到預(yù)期的效果。因此，針對各單一支付方式的優(yōu)劣，進(jìn)一步深入研究和在實踐中探索將按病種付費、按人頭付費和總額預(yù)算式有機結(jié)合起來，對于發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)提供者專業(yè)自主性、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、審查監(jiān)督醫(yī)療行為和有效控制費用等方面具有重要意義。同時還要實行加強醫(yī)療行為的監(jiān)督管理、動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)和建立醫(yī)療服務(wù)信息公開制度等配套措施，增大醫(yī)療保險方對醫(yī)療服務(wù)提供方的約束力度。

3.3 增強基層定點醫(yī)療機構(gòu)的競爭力

基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，根本目的是為了引入競爭機制，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)公平競爭，降低成本、提高質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療機構(gòu)的利用效率[14]。因為醫(yī)療保險的報銷比例對參保人衛(wèi)生服務(wù)資源利用的選擇具有影響作用，對于一個統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)其實際年接診量、規(guī)模大小、和經(jīng)濟效益等情況，制定傾向于優(yōu)惠基層醫(yī)療機構(gòu)的不同的報銷比例，改善地區(qū)內(nèi)包括各種硬件和軟件在內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)資源分布不均的狀況，增強基層醫(yī)療機構(gòu)相較于三級醫(yī)院的競爭力，促使醫(yī)療環(huán)境整體健康發(fā)展，最終使基本醫(yī)療保險制度的社會公平性得以保證。

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