趙建全，唐 萍，向 ?！?/p>

（1.內(nèi)蒙古巴彥淖爾市人民醫(yī)院心內(nèi)科 015000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 400016）

目前，冠心病已經(jīng)成為中國(guó)城市居民的首要死因，尤其老年人群中冠心病患病率高達(dá)52.13%，明顯高于社會(huì)一般人群［1－2］。在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，合并缺鐵性貧血的冠心病患者臨床表現(xiàn)較為嚴(yán)重，尤其是重度以上缺鐵性貧血的冠心病患者治愈率與生存率均較低。近年來研究顯示，貧血程度也成為影響冠心病患者預(yù)后的可能的危險(xiǎn)因素［3－4］。筆者發(fā)現(xiàn)，關(guān)于中國(guó)老年患者的缺鐵性貧血與冠心病的研究相關(guān)報(bào)道較少，本文即通過回顧性分析合并缺鐵性貧血的老年性冠心病患者病例，探討明確缺鐵性貧血與老年冠心病患者的相關(guān)臨床表現(xiàn)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2010年3月至2012年3月在巴彥淖爾市人民醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）的751例住院患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡大于或等于60歲；（2）依據(jù)CAG結(jié)果，患者診斷冠心病明確；（3）貧血患者均進(jìn)行了血常規(guī)、骨髓象、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)記物、血清鐵等檢查，且缺鐵性貧血診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期有嚴(yán)重感染、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、脾臟等疾病患者；（2）原有心臟瓣膜病及先天性心臟病伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者及原有慢性阻塞性肺疾??；（3）肥厚型心肌病及心臟機(jī)橋者；（4）血液透析、出血、惡性腫瘤，鐵、葉酸或維生素B12缺乏引起的繼發(fā)性貧血；（5）患有惡性血液病及急性失血所導(dǎo)致的貧血患者。最終入選患者為421例，分為缺鐵性貧血組121例，平均年齡（76.00±6.22）歲；非貧血組300例，平均年齡（72.65±6.46）歲。

1.2 方法

1.2.1 CAG檢測(cè) CAG采用經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈方法，冠脈造影均采用judkins法，依次造影左冠脈及右冠脈，左冠脈投照采用右前頭位、左肩位、蜘蛛位、左肩位、正頭位等5個(gè)體位，右冠脈投照左前斜及右前斜2個(gè)體位。造影前冠脈內(nèi)均注射硝酸甘油1～2mg。按左主干、左回旋支、左前降支和右冠狀動(dòng)脈行分段分析，造影結(jié)果由兩位心臟介入醫(yī)師閱讀分析。以緊鄰狹窄段近端和遠(yuǎn)端的“正?！毖軈^(qū)的直徑作為100%，狹窄大于或等于50%為冠狀動(dòng)脈造影陽性［5］；根據(jù)是否累及左主干或前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈等冠狀動(dòng)脈血管數(shù)分為：?jiǎn)沃Р∽儭㈦p支病變及多支病變；輕度狹窄為50%～75%，中度狹窄為76%～90%，重度狹窄為91%～100%。

1.2.2 缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）貧血為小細(xì)胞低色素性；（2）有明確的缺鐵病因；（3）血清（漿）鐵小于10.7 μmol／L；（4）血漿總鐵結(jié)合力（TIBC）＞62.7μmol／L；（5）骨髓可染色鐵顯著減少甚至消失、骨髓細(xì)胞外鐵明顯減少（0～±，正常值：＋～＋＋＋），鐵粒幼細(xì)胞小于15%；（6）紅細(xì)胞游離原卟啉大于9μmol／L；（7）血清鐵蛋白小于16μg／L；（8）鐵劑治療有效。符合第（1）條，同時(shí)符合第（2）～（8）條中至少兩條者，可診斷為缺鐵性貧血。

1.2.3 冠心病危險(xiǎn)因素篩選 本文采用回顧性調(diào)查方法，查閱病歷，填寫統(tǒng)一制定的冠心病危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)表，具體包括：性別、吸煙［6］、飲酒［7］、高脂血癥、糖尿病［8］、高血壓、冠心病家族史等方面。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析。危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 缺鐵性貧血組與非貧血組在危險(xiǎn)因素等方面的比較 缺鐵性貧血組和非貧血組性別、體質(zhì)量、年齡、血尿酸、膽固醇、高血壓病、三酰甘油、糖尿病等在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 缺鐵性貧血組與非貧血組臨床類型的關(guān)系

2.2 缺鐵性貧血與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)比較 對(duì)于輕度狹窄病變及中度狹窄病變，缺鐵性貧血組所占比例顯著低于非貧血組（P＜0.05）；對(duì)于雙支、3支病變與重度狹窄及完全閉塞病變，缺鐵性貧血組所占比例顯著高于非貧血組（P＜0.05）；對(duì)于單支病變，缺鐵性貧血組所占比例顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2～3。

表2 缺鐵性貧血與冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度的關(guān)系［n（%）］

表3 缺鐵性貧血與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的關(guān)系［n（%）］

2.3 缺鐵性貧血及其他危險(xiǎn)因素的比較 對(duì)冠心病的一些常見的危險(xiǎn)因素與血紅蛋白（Hb）做直線相關(guān)分析表明：Hb與年齡及糖尿病呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.248，P＝0.000；r＝－0.148，P＝0.002），即隨著年齡及糖尿病嚴(yán)重程度的增加Hb水平逐漸降低；而血尿酸、肌酐、三酰甘油、膽固醇、高血壓、吸煙與Hb水平無相關(guān)性。

2.4 危險(xiǎn)因素與冠心病的相關(guān)性分析 采用二項(xiàng)分類變量Logistic回歸分析：將 Hb＜110g／L（男性）、Hb＜120g／L（女性）與Hb大于或等于110g／L（男性）、Hb大于或等于120g／L（女性）分別賦值為1、0。應(yīng)變量：冠狀動(dòng)脈狹窄程度（0＝小于90%狹窄，1＝大于等于90%狹窄）；自變量：年齡、性別（0＝女性，1＝男性）、血尿酸、肌酐、三酰甘油、膽固醇、糖尿病、高血壓病、吸煙引入Logistic回歸方程，篩選出糖尿病、年齡、貧血是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 危險(xiǎn)因素與冠心病的相關(guān)性分析

3 討 論

目前，中國(guó)60歲以上的貧血患者患病率為29.1%［9］，而缺鐵性貧血占其中的一多半以上。有人認(rèn)為血紅蛋白小于130g／L會(huì)增加急性冠脈綜合征患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，而缺鐵性貧血?jiǎng)t明顯增加冠心病患者心血管終末事件的發(fā)生比率。Al Falluji等［10］研究指出，1996年貧血在美國(guó)所有心肌梗死的患者中發(fā)病率為10.2%，而 Wu等［11］在老年心肌梗死患者中發(fā)現(xiàn)合并貧血患病率為43.4%。冠心病的分型與貧血患者的Hb水平相聯(lián)系后發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死（AMI）的患者更多合并中度與重度貧血［12］。出院時(shí) Hb濃度越低，冠心病患者預(yù)后就越差，生存率就越低。本研究表明，缺鐵性貧血不僅可能加重冠狀動(dòng)脈粥樣病變，還可以加重冠心病患者的臨床表現(xiàn)。

冠心病的發(fā)生、發(fā)展主要表現(xiàn)為血液攜帶的氧氣與能量物質(zhì)不能滿足心肌細(xì)胞的生理需要。而在人體內(nèi)，氧氣的運(yùn)輸主要是通過Hb作為載體來實(shí)現(xiàn)的。許多缺鐵性貧血患者最后合并冠心病，并以心肌梗死多見。相關(guān)研究表明，合并缺鐵性貧血的冠心病患者不僅冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變廣泛，而且粥樣斑塊病變具有更強(qiáng)的不穩(wěn)定性，更容易引發(fā)心血管惡性事件。筆者選擇巴彥淖爾市人民醫(yī)院近3年來經(jīng)冠脈造影確診冠心病患者為研究對(duì)象，分析他們的臨床數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)合并缺鐵性貧血者的冠心病患者冠脈病變支數(shù)和狹窄程度明顯高于不合并貧血患者。本研究提示，缺鐵性貧血可以加重冠狀動(dòng)脈病變狹窄的嚴(yán)重程度，這與其他人種的同類研究結(jié)論相似。缺鐵性貧血促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展的可能機(jī)制：（1）血流動(dòng)力學(xué)下降：缺鐵性貧血患者Hb水平下降會(huì)降低攜帶氧氣能力，短期將反射性引起心率增加、繼而會(huì)縮短心肌舒張期；長(zhǎng)期又會(huì)激活腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，使水、鈉潴留增加，導(dǎo)致血容量增加，心臟負(fù)荷加重；從而使心肌的缺血缺氧更加惡化。（2）血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂：心臟血管內(nèi)皮細(xì)胞在缺血條件下極易受缺血、缺氧、兒茶酚胺，以及酸堿失衡等神經(jīng)體液因素的影響，可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂被認(rèn)為是冠心病進(jìn)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并且對(duì)其發(fā)展及并發(fā)癥都有重要影響。（3）臨床表現(xiàn)加重：因缺鐵性貧血患者血液攜帶氧氣的含量明顯下降，冠狀動(dòng)脈血氧濃度降低易使冠脈痙攣，可誘發(fā)心絞痛發(fā)生或其他心肌缺血的征象。因此，原先合并不穩(wěn)定型心絞痛的患者，缺鐵性貧血明顯降低了心絞痛的發(fā)作閾值，增加了心絞痛的發(fā)作頻率和風(fēng)險(xiǎn)。

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