黃興濤，楊 藝，柳 彬，劉 歷，梁秀梅，羅亞西

（1.重慶市第五人民醫(yī)院放射科 400062；2.重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院放射科 401120；3.重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院影像科 648000）

原發(fā)性支氣管肺癌是常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。近年來支氣管肺癌的發(fā)病率和病死率有明顯上升的趨勢(shì)。隨著多層螺旋CT（multi－slice spiral CT，MSCT）的開發(fā)應(yīng)用，特別是容積CT的出現(xiàn)，胸部CT掃描速度越來越快，圖像質(zhì)量越來越好，應(yīng)用范圍越來越廣，加上其強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，可以重建出高質(zhì)量的肺部圖像，使得肺癌術(shù)前一站式檢查成為可能。所謂肺癌術(shù)前一站式檢查是指肺癌患者一次性注射對(duì)比劑后，僅通過一次性CT檢查即可獲得瘤體本身、肺及縱隔淋巴結(jié)、鄰近氣道及大血管、腫瘤供血?jiǎng)用}的詳細(xì)情況，掃描時(shí)間短，方法簡(jiǎn)單、易行［1－2］。本研究旨在探討MSCT肺癌術(shù)前一站式檢查技術(shù)及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集重慶市第五人民醫(yī)院和重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院2010年8月至2012年7月于術(shù)前經(jīng)纖維支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺活檢證實(shí)為肺癌的46例患者，包括鱗癌15例，腺癌12例，腺鱗癌3例，大細(xì)胞癌2例，小細(xì)胞癌14例。所有病例均于術(shù)前1周行16層螺旋CT胸部增強(qiáng)掃描，其中，男33例，女13例，年齡38～86歲，平均58歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用GE lightspeed 16層螺旋CT機(jī)，全視野軸位螺旋式掃描，旋轉(zhuǎn)速度為每轉(zhuǎn)0.5s，螺距0.984mm，掃描范圍從肺尖至肋膈角水平，層厚5mm，層距5mm，管電壓120kV，管電流150mA。所有患者均進(jìn)行平掃、動(dòng)脈期及延遲期三期掃描，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器通過肘正中靜脈注入非離子型對(duì)比劑碘帕醇37080mL，注射速率為4.0mL／s，動(dòng)脈期掃描延遲時(shí)間通過智能追蹤軟件手動(dòng)觸發(fā)掃描確定，觸發(fā)層面為胸5～6降主動(dòng)脈水平，延時(shí)4s后觸發(fā)掃描，觸發(fā)閾值為150Hu（掃描延遲時(shí)間為25～35s），延遲期掃描時(shí)間為3～5min。

1.2.2 圖像后處理 將采集的圖像資料行薄層重建，層厚為0.625mm，層距為0.625mm，并傳入ADW 4.3工作站進(jìn)行圖像后處理，圖像后處理由經(jīng)驗(yàn)豐富的CT放射診斷醫(yī)師完成，后處理方法主要采用容積在現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、最小密度投影（minimum intensity projection，Min－IP）及多平面重組（multiplanar reformat，MPR）等（圖1），充分顯示腫瘤特征及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。重組內(nèi)容包括：（1）腫瘤的位置及形態(tài)特征，包括腫瘤部位、形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化方式、瘤肺交界面及瘤周繼發(fā)表現(xiàn)等，后處理方法以 MPR為主。（2）有無(wú)肺內(nèi)及縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后處理方法以MPR、MIP為主。（3）氣管、支氣管整體形態(tài)及與腫瘤的關(guān)系，主要采用的后處理方法包括VR、MPR及 Min－IP。（4）腫瘤與鄰近肺血管的關(guān)系，后處理方法包括VR、MPR及MIP。（5）腫瘤的供血?jiǎng)用}，包括供血支氣管動(dòng)脈的起源、數(shù)目、形態(tài)、有無(wú)肺外體循環(huán)動(dòng)脈供血等，后處理方法包括VR、MPR及MIP。完成上述后處理所需時(shí)間為20～30min。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤的位置及形態(tài)特征 46例肺癌患者中，中央型肺癌28例，其中，右肺16例，包括右肺上葉5例，右肺中葉4例，右肺下葉4例，同時(shí)累及右肺上下葉2例，同時(shí)累及右肺中下葉1例；左肺12例，包括左肺上葉5例，左肺下葉7例；其中，合并阻塞性肺炎12例，阻塞性肺不張8例，阻塞性支氣管擴(kuò)張3例。周圍型肺癌18例，其中，右肺10例，包括右肺上葉3例，右肺中葉2例，右肺下葉5例；左肺8例，包括左肺上葉4例，左肺下葉4例；其中，分葉征5例，毛刺征4例，空泡征2例，充氣支氣管征1例，空洞2例，胸膜凹陷征4例。

2.2 肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移者14例，其中，5例表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)微小結(jié)節(jié)，僅通過MIP重組發(fā)現(xiàn)，縱隔或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者18例。

2.3 氣道情況及與腫瘤的關(guān)系 3例支氣管受壓、移位；5例支氣管壁不規(guī)則增厚，其中2例腔內(nèi)見結(jié)節(jié)狀隆起，2例同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng)；12例支氣管呈錐狀或鼠尾狀，表面凹凸不平；6例支氣管中斷、閉塞。

2.4 腫瘤與鄰近肺血管的關(guān)系 （1）肺動(dòng)脈：6例肺動(dòng)脈顯影完整，但受腫塊推擠從周圍包繞腫塊，呈手握球狀；22例腫塊從周圍包繞肺動(dòng)脈，其中，7例肺動(dòng)脈走行尚自然，管壁尚光滑，10例走行僵直，管徑變細(xì)，邊緣毛糙，5例肺動(dòng)脈殘缺截?cái)?，呈殘根狀。?）肺靜脈：6例腫塊與肺靜脈相貼，管壁完整，管腔通暢；15例肺靜脈包埋于腫塊內(nèi)，管腔不同程度狹窄或閉塞，其中2例合并心房及心包受侵。

2.5 腫瘤的供血?jiǎng)用} 32例腫塊單純由支氣管動(dòng)脈供血，5例由支氣管動(dòng)脈及肺外體循環(huán)動(dòng)脈共同供血，所有供血支氣管動(dòng)脈的起源、內(nèi)徑及數(shù)目均得到清晰顯示，其中由單支支氣管動(dòng)脈供血19例，表現(xiàn)為供血支氣管動(dòng)脈主干及分支擴(kuò)張迂曲，走向或走行至病灶內(nèi)；由多支支氣管動(dòng)脈供血13例，表現(xiàn)為2支或多支支氣管動(dòng)脈參與供血，并相互交通吻合形成血管網(wǎng)；由支氣管動(dòng)脈及肺外體循環(huán)動(dòng)脈共同供血5例，表現(xiàn)為支氣管動(dòng)脈和肺外體循環(huán)動(dòng)脈同時(shí)供血病灶。

圖1 左肺中央型肺癌術(shù)前一站式檢查

3 討 論

3.1 肺癌術(shù)前一站式檢查的檢查流程、常用后處理方法及技術(shù)要點(diǎn) 肺癌術(shù)前一站式檢查是一種復(fù)合技術(shù)，包括常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描、CT高清晰肺重建、CT氣道重建、肺血管CT血管造影（CTA）及支氣管動(dòng)脈CTA。常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描是一站式檢查的第一步，通過掃描得到的CT原始軸位圖像可以明確腫瘤的位置及形態(tài)特征，包括腫瘤的部位、形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、瘤肺交界面及瘤周繼發(fā)表現(xiàn)等信息［3－4］。CT高清晰肺重建及氣道重建是一站式檢查的第二步，他們主要基于CT平掃圖像。CT高清晰肺重建多采用MPR及MIP后處理方法，MPR可以從不同方向清晰、立體顯示腫瘤的大小、形態(tài)、侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，MIP可以提高肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的檢出率，有效區(qū)分肺內(nèi)結(jié)節(jié)與血管斷面，清晰顯示肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性小結(jié)節(jié)［5］。氣道重建常用的后處理方法包括仿真內(nèi)窺鏡、VR、MPR及 Min－IP，可以有效評(píng)價(jià)氣管、支氣管整體形態(tài)及與腫瘤的關(guān)系，了解氣道內(nèi)腔情況［6］。肺血管CTA及支氣管動(dòng)脈CTA是一站式檢查的第三步，他們主要基于CT增強(qiáng)圖像。常用的后處理方法包括VR、MPR及MIP。肺血管CTA可以立體、直觀地顯示肺血管的形態(tài)學(xué)改變及與腫瘤的關(guān)系。支氣管動(dòng)脈CTA能夠全面顯示腫瘤供血?jiǎng)用}的來源、起始情況、內(nèi)徑、數(shù)目等詳細(xì)情況，為相關(guān)介入治療提供有力指導(dǎo)［7－8］。

由于支氣管動(dòng)脈較為細(xì)小，且其起源、數(shù)目、走行及分布等存在較大的解剖變異［9－10］，因此，在上述三部曲中，一站式檢查成功的關(guān)鍵就在于如何使支氣管動(dòng)脈清晰顯示，并且在支氣管動(dòng)脈顯示的同時(shí)，肺血管也能良好顯示，即動(dòng)脈期延遲時(shí)間的確定。本研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈期延遲時(shí)間通過造影劑智能追蹤軟件手動(dòng)觸發(fā)掃描確定，觸發(fā)層面位于胸5～6降主動(dòng)脈水平，延時(shí)4s后觸發(fā)掃描，觸發(fā)閾值為150Hu時(shí)可以同時(shí)得到良好的支氣管動(dòng)脈及肺血管圖像，這樣動(dòng)脈期延遲時(shí)間范圍約25～35 s，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9－11］。本研究中還發(fā)現(xiàn)，掃描前對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練，是檢查成功的另一要素，它可以大大減少或避免呼吸偽影的影響，從而得到良好的支氣管動(dòng)脈及肺血管圖像。

3.2 MSCT肺癌術(shù)前一站式檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值 MSCT掃描速度快，重建層厚薄，有著強(qiáng)大的圖像后處理功能，這就為肺癌術(shù)前一站式檢查的實(shí)現(xiàn)奠定了良好基礎(chǔ)。MSCT肺癌術(shù)前一站式檢查中，多種后處理方法的有機(jī)結(jié)合能夠更為全面、充分地顯示病變，使得影像立體化，便于理解復(fù)雜的解剖關(guān)系，極大豐富了圖像信息量，從而對(duì)肺癌的全貌有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)［9－10］。該檢查方便簡(jiǎn)捷，通過一次CT掃描就可以得到瘤體本身、肺及縱隔淋巴結(jié)、鄰近氣道及大血管、腫瘤供血?jiǎng)用}的詳細(xì)情況。臨床就診的肺癌患者大多屬于中晚期，這部分患者多數(shù)手術(shù)切除難度較大，由于肺癌的介入治療創(chuàng)傷小，可重復(fù)性強(qiáng)，療效顯著，不良反應(yīng)少，因此，在肺癌治療中占有重要地位，而把握供血?jiǎng)用}是介入治療成敗的關(guān)鍵。常規(guī)CT增強(qiáng)掃描時(shí)支氣管動(dòng)脈往往顯示不佳，實(shí)際工作中很多肺癌患者通過常規(guī)掃描后發(fā)現(xiàn)處于中晚期而不能行手術(shù)切除時(shí)，往往需要再次行CT增強(qiáng)掃描及支氣管動(dòng)脈CTA以了解肺癌供血?jiǎng)用}的情況，以便行相關(guān)介入治療。如果患者一開始就接受肺癌術(shù)前一站式檢查，可以避免重復(fù)檢查，大大降低了輻射劑量，縮短其平均住院時(shí)間，同時(shí)減少醫(yī)療費(fèi)用。

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