吳政俊，蔣永祥，程 遠，馬 穎

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科 400010）

遲發(fā)性腦血管痙攣（de1ayed cerebral vasospasm，DCVS）是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH）后最常見的嚴重并發(fā)癥之一，常引起嚴重的腦組織缺血或遲發(fā)性缺血性腦損害，甚至導致腦梗死，是導致患者死亡或致殘的主要原因，其發(fā)生率為10%～60%。目前，DCVS的具體機制還不明確，因此，研究其發(fā)生的相關(guān)危險因素，對防治DCVS，降低患者致殘率、病死率有重要的意義。國內(nèi)外學者已對危險因素進行了廣泛研究，篩查出一些危險因素，但研究結(jié)果還有很多不明確或不一致的地方。為此，本文采用系統(tǒng)評價的方法，對國內(nèi)外近年來有關(guān)DCVS發(fā)生的危險因素進行綜合分析，旨在評價與DCVS有關(guān)的主要危險因素，為DCVS的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 文獻收集來源于在雜志上公開發(fā)表的或者研究生畢業(yè)學位論文（1995～2013年）；文獻研究對象為aSAH患者，以發(fā)生DCVS的患者為實驗組，以未發(fā)生者為對照組，采取對照研究；以患者年齡、性別、是否合并高血壓、是否吸煙、Fisher分級、動脈瘤位置以及手術(shù)方式等信息為觀察指標。

1.2 排除標準 文獻中為非動脈瘤性或未提及何種原因所致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；重復報道的文獻；報告信息太少以至無法利用的研究；非對照研究；資料分析方法有誤或未提供。

1.3 文獻檢索 英文文獻以“aneurysm subarachnoid hemorrhage，de1ayed cerebral vasospasm，DCVS，aSAH symptomatic cerebral vasospasm，de1ayed ischemic neurological deficit，risk factor”為檢索詞檢索Pubmed，Springlink和 Highwire文獻庫。中文文獻以“動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、遲發(fā)性腦血管痙攣、癥狀特性腦血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血性損害、危險因素”為檢索詞檢索維普中文科技期刊、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫。

1.4 文獻篩選 初篩根據(jù)文題和摘要，排除不符合納入標準的文獻，對初篩保留的以及無法確定是否保留的文獻進行全文查找，再對全文進行二次篩選。所有文獻的初篩和全文篩選均由2名研究人員同時分別獨立完成，交叉核對，討論或參考第三者意見最后達成一致意見。

1.5 資料提取 2名研究人員分別獨立地對納入的所有文獻提取信息，提取的內(nèi)容包括：（1）文獻的基本信息；（2）研究的時間、地區(qū)以及對象；（3）研究目的；（4）主要結(jié)果和結(jié)論；（5）方法學內(nèi)容等，然后對提取的資料進行核對，討論達成一致后錄入。

1.6 統(tǒng)計學處理 本研究對所納入的文獻采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1軟件進行Meta分析。采用優(yōu)勢比（OR）及95%CI作為療效分析統(tǒng)計量。Meta分析時，首先，采用χ2檢驗對納入研究對象進行異質(zhì)性檢驗，若P＞0.05時，可認為各研究具有同質(zhì)性，選擇固定效應模型進行分析，反之異質(zhì)性明顯（P＜0.05），將進一步查找產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，使用亞組分析和敏感性分析，如果仍不能找出原因，試采用隨機效應模型或不做Meta分析，只進行描述分析。發(fā)表偏倚：利用軟件描繪出漏斗圖，觀察數(shù)據(jù)點分布的對稱性，評價發(fā)表偏倚的效應大小。

2 結(jié) 果

2.1 文獻入選情況 本研究根據(jù)檢索式以及檢索詞，最初共檢索到152篇相關(guān)文獻，其中，英文59篇，中文93篇，按照納入和排除標準，最終篩選出13篇相關(guān)文獻納入統(tǒng)計分析，13篇文獻見表1。

表1 納入研究文獻的基本情況

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 性別情況（男性患者） 齊性檢驗χ2＝12.28，P＝0.20，入選文獻同質(zhì)，采用固定效應模型，合并OR（95%CI）＝0.96（0.76～1.20），P＝0.71，差異無統(tǒng)計學意義，見圖1。

圖1 性別情況森林圖

2.2.2 年齡情況（＞50歲） 齊性檢驗χ2＝1.57，P＝0.46，入選文獻同質(zhì)，采用固定效應模型，合并OR（95%CI）＝0.63（0.46～0.86），P＝0.003，差異有統(tǒng)計學意義，見圖2。

2.2.3 高血壓史（有高血壓） 齊性檢驗χ2＝1.05，P＝0.98，入選文獻同質(zhì)，采用固定效應模型，合并OR（95%CI）＝1.35（1.01～1.79），P＝0.04，差異有統(tǒng)計學意義，見圖3。

圖2 年齡情況森林圖

圖3 高血壓病史情況森林圖

2.2.4 吸煙史情況（有吸煙史） 齊性檢驗χ2＝8.54，P＝0.13，入選文獻同質(zhì)，采用固定效應模型，合并OR（95%CI）＝1.12（0.77～1.62），P＝0.57，差異無統(tǒng)計學意義，見圖4。

圖4 吸煙史情況森林圖

2.2.5 Fisher分級情況（＞2級） 齊性檢驗χ2＝7.21，P＝0.13，入選文獻同質(zhì)，采用固定效應模型，合并OR（95%CI）＝2.64（1.81～3.84），P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見圖5。

圖5 Fisher分級情況森林圖

2.2.6 動脈瘤位置情況（后循環(huán)） 齊性檢驗χ2＝1.83，P＝0.61，入選文獻同質(zhì)，采用固定效應模型，合并OR（95%CI）＝0.60（10.38～0.97），P＝0.04，差異有統(tǒng)計學意義，見圖6。

圖6 動脈瘤位置森林圖

圖7 手術(shù)方式情況森林圖

2.2.7 手術(shù)方式情況（夾閉） 齊性檢驗χ2＝6.29，P＝0.18，入選文獻同質(zhì)，采用固定效應模型，合并OR（95%CI）＝1.17（0.85～1.62），P＝0.32，差異無統(tǒng)計學意義，見圖7。

2.2.8 發(fā)表偏倚情況 性別、年齡、高血壓史、吸煙史、Fisher分級、動脈瘤部位以及手術(shù)方式7組數(shù)據(jù)漏斗圖圖形基本對稱，提示無發(fā)表偏倚。

3 討 論

Meta分析是一種將具有相同研究目的而相互獨立的多個研究結(jié)果進行系統(tǒng)化的綜合定量評價的分析方法，它的優(yōu)點在于將零散的、樣本量小的臨床資料進行整合并定量分析，得出更具有說服力的臨床結(jié)論，為臨床實踐起指導作用。本研究在綜合國內(nèi)外研究的基礎上，采用Meta分析對aSAH下腔出血后并發(fā)DCVS的各主要危險因素進行綜合評價，結(jié)果顯示高血壓史、Fisher分級（＞2級）與DCVS呈正相關(guān)，而年齡（＞50歲）、動脈瘤位置（后循環(huán)）與其呈負相關(guān)，性別（男性）、吸煙史、手術(shù)方式（夾閉）與其無明顯相關(guān)性，這與國內(nèi)外研究報道基本一致。

目前，國內(nèi)外關(guān)于年齡與DCVS的相關(guān)性報道較多，但報道結(jié)果不完全一致，多數(shù)報道認為年齡較低者更易發(fā)生DCVS。這些報道認為低齡患者動脈硬化程度較輕，血管壁結(jié)構(gòu)相對完整，對蛛網(wǎng)膜下腔出血后釋放的如內(nèi)皮素、氧合血紅蛋白、腫瘤壞死因子、血小板活化因子等縮血管物質(zhì)相對敏感，故更易引起DCVS。Claire等［1］以及Magge等［6］的報道顯示，年齡小于50歲的aSAH下腔出血患者與DCVS相關(guān)，其他學者研究提出相對于老年人，年輕人更易發(fā)生DCVS。而有少部分報道認為老年患者全身功能器官衰退，特別是動脈粥樣硬化、血脂異常等情況導致血管自身調(diào)節(jié)能力受損，從而更易發(fā)生DCVS。趙航［9］研究發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后年老年患者發(fā)生DCVS的概率高于低齡患者。本組研究顯示年齡（＞50歲）與DCVS的發(fā)生呈負相關(guān)，與大多數(shù)研究相一致。

1980年，由Fisher等提出，根據(jù)頭部CT表現(xiàn)，將aSAH分為4級，分級越高，積血程度越嚴重。近年來，國內(nèi)外已有大量報道DCVS與Fisher分級相關(guān)。通常認為，蛛網(wǎng)膜下腔及腦內(nèi)積血量越多，其釋放的縮血管痙攣物質(zhì)越多，DCVS程度也越重。Torbey等［14］研究發(fā)現(xiàn)Fisher分級為Ⅱ～Ⅳ級的患者絕大部分出現(xiàn)DCVS，重度DCVS組患者均為Ⅱ～Ⅳ級。本研究也證實Fisher分級（＞2級）是DCVS發(fā)生的獨立危險因素。另外本研究還發(fā)現(xiàn)有高血壓史患者，更易發(fā)生DCVS，這可能與長期高血壓導致血管內(nèi)皮受損、血管營養(yǎng)供給障礙等有關(guān)。

關(guān)于破裂動脈瘤位置與DCVS發(fā)生的關(guān)系目前研究得還不太多，雖然有的研究得出了某些結(jié)論，但結(jié)果差異較大。Yanaka等［15］研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生于 Willis環(huán)中部的動脈瘤，如頸內(nèi)動脈瘤，較發(fā)生于外周的動脈瘤，如大腦中動脈瘤更易發(fā)生DCVS。而劉大海［13］對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)DCVS與動脈瘤的位置無明顯關(guān)系。從理論上講動脈瘤破裂后，大量血凝塊堆積在破口周圍，使其周圍的血管發(fā)生痙攣，或者由于腦脊液的循環(huán)作用，將血液彌散到整個蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)生彌散性血管痙攣。本研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤位置（后循環(huán)）與DCVS的發(fā)生呈負相關(guān)，可能為后循環(huán)血液所支配的范圍為大腦半球后2／5部分，主要為枕葉、顳葉底部以及小腦的血供，這些區(qū)域的功能對患者的影響可能較小。

此外，本研究還得出性別（男性）、吸煙史、手術(shù)方式（夾閉）與DCVS的發(fā)生無相關(guān)性，其相關(guān)性還需進一步的臨床研究予以證實。本文按照Meta分析的要求對國內(nèi)外DCVS發(fā)生的危險因素的研究進行綜合定量分析，提高了研究的可靠性與客觀性。但本研究沒有包括會議論文、灰色文獻以及一些未發(fā)表的陰性結(jié)果資料，文獻的信息量以及質(zhì)量等可能受到影響；另外，本研究只對受關(guān)注度較高的因素進行分析，而未對其他一些可能有意義的因素，如低鈉血癥、高血糖、白細胞數(shù)升高、發(fā)病意識、低血鈣以及再出血等因素進行分析，而某些研究提示這些因素與DCVS的發(fā)生也有聯(lián)系，在一定程度上影響了結(jié)果的全面性。

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