王 楊，王錦文，關(guān)大慶，賈本川，孫海峰

解放軍第202醫(yī)院燒傷整形科，遼寧 沈陽(yáng) 110003

瓦斯爆炸多發(fā)生在密閉空間內(nèi)，常為甲烷等可燃性氣體及煤塵燃燒造成的瞬間爆炸，往往導(dǎo)致大批燒傷病員的產(chǎn)生。由于爆炸過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生沖擊波及煙霧顆粒，使病情較為復(fù)雜?；颊叱裏齻麚p傷外，常合并有吸入性損傷及燒沖復(fù)合傷等。此外，大批傷病員涌入醫(yī)院，各類患者傷情不一，因此，要求醫(yī)療工作者在救治過(guò)程中充分了解現(xiàn)場(chǎng)情況，準(zhǔn)確判斷傷情，做好輕重緩急分類，避免延誤病情，提高救治率。為進(jìn)一步提高瓦斯爆炸燒傷救治水平，筆者對(duì)既往發(fā)生的兩批瓦斯爆炸成批燒傷患者的救治情況進(jìn)行回顧性分析。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 第一批患者臨床資料 2013年1月27日，遼中縣某娛樂(lè)場(chǎng)所因瓦斯管道泄漏引起爆炸致4人受傷，傷后2 h送至解放軍第202醫(yī)院救治。4例均為女性，1例42歲，3例44歲。燒傷總面積分別為：33%總體表面積(total body surface area,TBSA) 1例；18% TBSA 2例； 10% TBSA 1例；深度為深Ⅱ～Ⅲ度；燒傷部位以頭面頸、雙手、雙前臂等暴露部位為主。

1.2 第二批患者臨床資料 2013年3月4日，沈陽(yáng)某商場(chǎng)維修時(shí)瓦斯管道泄漏引起爆炸致25人受傷，傷后30 min送至解放軍第202醫(yī)院急診科，其中9人經(jīng)檢查確定損傷輕微無(wú)危險(xiǎn)后離院，5人傷情較輕經(jīng)簡(jiǎn)單處理后轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院，11人在我院急診科建立靜脈通道后收入燒傷病房。11例患者均為男性，年齡17～59歲，燒傷總面積為3%～25% TBSA， 深度為Ⅱ～Ⅲ度，損傷部位為頭、面、頸、雙上肢及軀干等部位，其中2例8% TBSA患者分別有頭皮挫裂傷及上唇皮膚撕裂傷。

2 治療方法及結(jié)果

2.1 第一批患者治療情況 第一批4例患者入病房后，首先建立靜脈通道進(jìn)行抗休克治療，同時(shí)對(duì)創(chuàng)面給予清創(chuàng)，頭面頸部創(chuàng)面給予暴露治療，雙手、雙前臂及軀干部給予碘伏紗布覆蓋，無(wú)菌厚敷料包扎?；颊呷肟坪缶锌寡籽a(bǔ)液、鼻導(dǎo)管吸氧及氣道霧化等常規(guī)治療，由于4例患者頭面部損傷較重，故予靜脈輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg,1次/d ，鹽酸氨溴索30 mg,2～4次/d，血必凈50 mL,2次/d，泮多拉唑鈉80 mg， 1次/d等治療。傷后患者偶有體位性呼吸困難，考慮爆炸可能引起氣道及肺部損傷，故4例均行床頭胸片檢查，并請(qǐng)耳鼻喉科協(xié)助行氣管纖支鏡檢查。胸部X線片檢查均未見異常，其中1例18% TBSA的燒傷患者，纖支鏡檢顯示咽喉部紅腫明顯，診斷為中度吸入性損傷，即向患者告知并建議行氣管切開，但患者及家屬不同意，故未予實(shí)施。遂對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，并備氣管切開包于床頭。傷后36 h，患者出現(xiàn)體位性呼吸困難加重，呼吸頻率增快，脈搏血氧飽和度(SpO2)不穩(wěn)定，再次建議患者行氣管切開治療，家屬仍不同意，仍要求保守治療，故臨床醫(yī)囑予地塞米松10 mg靜滴，癥狀有所緩解。傷后43 h患者在坐位排尿時(shí)，突然發(fā)生窒息樣呼吸困難，立即行氣管切開治療。但因患者肥胖及燒傷早期頸部腫脹嚴(yán)重，導(dǎo)致氣管切開難度增加，手術(shù)約進(jìn)行20 min左右，在此期間患者心跳呼吸停止，給予胸外心臟按壓，重新建立氣道后，立即給予機(jī)械通氣等綜合搶救復(fù)蘇治療，約30 min后患者心跳恢復(fù)，轉(zhuǎn)入ICU 病房，1周后患者經(jīng)搶救治療無(wú)效死亡。其余3例均無(wú)明顯的呼吸道癥狀和體征，進(jìn)入常規(guī)的創(chuàng)面修復(fù)治療。患者雙手、雙前臂等部位分別給予早期磨削痂自體皮移植術(shù)或磨削痂生物敷料覆蓋術(shù)。1個(gè)月左右，患者創(chuàng)面先后痊愈出院。

2.2 第二批患者治療情況 第二批11例患者入燒傷科后，建立靜脈通道行補(bǔ)液治療，創(chuàng)面給予簡(jiǎn)單清創(chuàng)包扎，面頸部創(chuàng)面暴露治療，頭皮及上唇皮膚裂傷患者給予清創(chuàng)縫合，傷后均行氣管纖支鏡檢查氣道損傷情況及CT檢查，觀察肺部等臟器損傷程度。經(jīng)檢查，有1例3%雙手TBSA燒傷患者咽喉部輕度紅腫，即刻給予I級(jí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察呼吸情況，同時(shí)行吸氧、氣道霧化，保持呼吸道通暢，靜脈補(bǔ)液，靜脈輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg,1次/d，鹽酸氨溴索30 mg,2～4次/d，血必凈50 mL,2次/d，泮多拉唑鈉80 mg,1次/d，二代頭孢抗生素預(yù)防感染等治療；另有1例患者雙手散在幾處點(diǎn)片狀創(chuàng)面，總面積不足1%，傷后3 h出現(xiàn)呼吸困難且逐漸加重，于傷后6 h行纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)氣道及主氣管廣泛燒傷并狹窄，黏膜充血水腫并散在糜爛及淺潰瘍，表面覆蓋大量壞死白苔(圖1a)，診斷為重度吸入性損傷，即刻給予氣管切開，并同時(shí)應(yīng)用上述藥物治療，經(jīng)治療后患者呼吸癥狀明顯改善。傷后2周復(fù)查，氣管纖支鏡示氣道內(nèi)少許粘稠分泌物，主氣管至隆突部位黏膜充血發(fā)紅，黏膜散在糜爛并覆蓋少許白苔，未見潰瘍，右側(cè)段以上支氣管黏膜表現(xiàn)明顯，左側(cè)較輕，與前次鏡下所見比較均明顯好轉(zhuǎn)(圖1b)。傷后4周復(fù)查，氣管纖支鏡示主氣管及雙側(cè)支氣管黏膜僅散在充血及小片狀糜爛，氣道內(nèi)少許白色粘稠分泌物，未見明顯狹窄及新生物，較前明顯改善(圖1c)。 所有患者傷后4周根據(jù)傷情及創(chuàng)面深度按時(shí)進(jìn)行修復(fù)，深Ⅱ度創(chuàng)面給予磨痂、創(chuàng)面封閉負(fù)壓治療，Ⅲ度創(chuàng)面給予切削痂自體皮移植術(shù)。經(jīng)上述治療，11例患者分別在2～4周創(chuàng)面愈合，進(jìn)入康復(fù)治療。

a.傷后6 h b.傷后2周 c.燒傷4周圖1 氣管纖支鏡檢查氣道燒傷狀況

3 討 論

爆炸瞬間會(huì)釋放巨大能量，引起氣體、液體及固體物質(zhì)發(fā)生動(dòng)力學(xué)變化，其產(chǎn)生的沖擊波和高溫會(huì)造成現(xiàn)場(chǎng)人員的燒傷及沖擊波損傷，即燒沖復(fù)合傷[1]?？諝獗粔嚎s后所產(chǎn)生的高于大氣壓的超壓，易傷及聽器及內(nèi)臟器官，尤其是肺臟和聽器是最易發(fā)生損傷的器官，其次是心臟、胃腸道及膀胱[2]。因爆炸所致的燒沖復(fù)合傷往往病情復(fù)雜，傷亡率高。此外,由于煙霧顆粒等造成的氣道損傷更加重了病情。有報(bào)道106例瓦斯爆炸患者，伴復(fù)合傷比例高達(dá)92%、伴呼吸功能不全比例占81%[3]。燒沖傷患者因體表燒傷首先受到關(guān)注，而往往掩蓋了體內(nèi)沖擊傷及應(yīng)激反應(yīng)，從而延誤或喪失了救治機(jī)會(huì)。因此，及時(shí)的診斷對(duì)治療及預(yù)后都有至關(guān)重要的影響[4-6]。CT及氣管纖支鏡檢查，可早期發(fā)現(xiàn)氣道及各臟器的損傷情況，然而由于CT檢查需要搬動(dòng)患者，可能引發(fā)意外，故多采用床旁胸部X線片及腹部超聲檢查來(lái)替代。胸部X線片因受體位限制無(wú)法觀察肺部損傷引起的氣胸，超聲檢查顯示的腹腔積液難以鑒別是出血還是滲液，兩種檢查都有一定的局限性。因此，對(duì)于重癥患者如病情相對(duì)平穩(wěn)，還是需要進(jìn)行CT掃描，以了解全身的損傷情況，為早期診斷和治療提供依據(jù)。此外，對(duì)燒沖復(fù)合傷患者，首先應(yīng)借助氣管纖支鏡檢查，第一時(shí)間明確呼吸道損傷情況并給予相應(yīng)處置，甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎作用強(qiáng)，水鈉潴留作用小，并可降低血清及肺泡灌洗液中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平和改善肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)系統(tǒng)的損傷[7]；血必凈具有清除炎癥介質(zhì)及毒素的作用，對(duì)臟器具有保護(hù)作用，二者聯(lián)合使用可減輕肺充血、水腫和滲出，提高肺順應(yīng)性。

本文兩組病例的特點(diǎn)為：(1)均為密閉空間發(fā)生的爆炸傷；(2)燒傷總面積不大；(3)部分患者頭面頸部燒傷比較嚴(yán)重，有不同程度的吸入性損傷；(4)個(gè)別患者雖沒(méi)有面頸部損傷，但氣道損傷嚴(yán)重。第一批中，18% TBSA的女性死亡病例，44歲，體胖頸短，治療中雖然纖支鏡檢已發(fā)現(xiàn)有中度吸入性損傷，醫(yī)生建議早期行氣管切開，但患者及家屬堅(jiān)決拒絕，給予對(duì)癥治療后，患者一度好轉(zhuǎn)，但突然出現(xiàn)氣道梗阻窒息，再行氣管切開，為時(shí)已晚，教訓(xùn)深刻。第二批11例患者，在病情平穩(wěn)時(shí)，及時(shí)行纖支鏡及CT檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)2例有氣道損傷，即刻給予燒傷常規(guī)治療及氣道維護(hù)治療，定期觀察氣道恢復(fù)情況，結(jié)果患者均順利治愈。上述兩組病例救治結(jié)果提示，對(duì)燒沖復(fù)合傷患者需重新制定、規(guī)范、細(xì)化治療方案，對(duì)早期無(wú)明顯癥狀和體征的患者也強(qiáng)調(diào)進(jìn)行全身CT 和氣管纖支鏡檢查，以排除氣道及全身各臟器損傷，同時(shí)在救治中還要盡可能準(zhǔn)確判斷傷情，做好輕重緩急分類，提高救治水平。

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