張 磊，吳震東，黃宰宇，何 帥，應志豪，劉 丹

1.解放軍第118醫(yī)院骨科，浙江 溫州 325000；2.解放軍第118醫(yī)院口腔科，浙江 溫州 325000

隨著社會經濟的發(fā)展與人口老齡化速度的加快，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢[1]，已經成為一個公共健康問題。據估計，2050年全世界股骨近端骨折數(shù)量將會達到630萬，其中與股骨粗隆間骨折相關的將占到50%[2]。早期手術治療可以減少長期臥床導致的各種并發(fā)癥的發(fā)生，逐漸成為治療的首選[3]。但是由于患者全身狀況差，耐受不了創(chuàng)傷大的手術方法，加上老年患者多合并骨質疏松，內固定物與骨之間的把持力降低，術后內置物切割風險增加。因此，治療方法的選擇必須以簡單、迅速、有效、減少并發(fā)癥為標準。動力髖螺釘(DHS)是早期用于治療股骨粗隆間骨折的方法之一，對股骨粗隆間骨折標準化治療起到過重要推動作用，到目前為止仍然是治療股骨粗隆間骨折的金標準。DHS治療穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效肯定，但是DHS屬于髓外固定，力臂較長，單釘固定存在抗旋轉能力弱的缺點，對于不穩(wěn)定骨折，由于后內側皮質缺損，壓應力不能通過股骨距傳導，內植物上應力增大，螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率可達6%～19%[4]，合并骨質疏松患者失敗率高達50%[5]。Gamma釘是20世紀90年代初開始用于治療股骨粗隆間骨折的方法，由于其容易導致股骨干骨折，自問世以來就一直處于不斷的改進當中[6]。隨著內固定物設計理念的改進，Gamma釘增加股骨干骨折的風險已經成為一種早期概念[7]，目前使用的為第三代Gamma釘療效已得到肯定[8]。雖然改進的Gamma釘已經最大程度地減少了其并發(fā)癥的發(fā)生，但是對于大粗隆不完整的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折要慎用[7]，容易出現(xiàn)頭頸拉力螺釘松動、移位、退釘、穿釘、骨折塌陷等并發(fā)癥[9-11]。為此我院在長期臨床經驗積累、隨訪觀察的基礎上研制出一種新型內置物“鎖定型Gamma釘” (專利號ZL201020138435.X)(locking Gamma nail,LGN)，即在現(xiàn)有Gamma釘結構的基礎上增加鎖定機制使拉力螺釘尾部與主釘套筒形成交鎖，鎖定在主釘上，拉力螺釘在套筒內不能產生滑移，這時鎖定Gamma釘像“橋式鋼板”一樣對骨折形成“靜力性固定”。該釘能消除原釘?shù)膭討B(tài)加壓作用，使作用于骨折斷端的應力完全由拉力螺釘及主釘承擔，骨折端穩(wěn)定性強，固定不穩(wěn)定性骨折較Gamma釘具有明顯的生物力學優(yōu)勢[12]。但是其臨床療效與DHS相比是否存在優(yōu)勢，目前尚不確切。本研究對LGN與DHS治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的圍手術期情況及術后功能恢復狀況進行對比分析，評價兩種手術方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年1月-2012年3月采用LGN和DHS內固定治療且獲得隨訪的年齡≥60歲的股骨粗隆間骨折患者資料。納入標準：年齡≥60歲的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者；排除標準：①年齡<60歲；②病理性骨折；③陳舊性骨折；④合并其他骨折；⑤穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折；⑥隨訪時間<12個月。經本院倫理委員會審批后，患者或家屬簽署知情同意書，共計137例納入本次研究，隨訪時間12～36個月。采用LGN內固定67例(LGN組)，其中男性27例，女性40例，年齡60～92(80.48±7.33)歲。按AO分型：A2型50例，A3型17例，采用DHS內固定70例(DHS組)，其中男性28例，女性42例，年齡61～90(80.21± 6.93)歲。按AO分型：A2型53例，A3型17例。

1.2 術前處理 入院后患肢行皮牽引，松弛肌肉，糾正畸形，短期制動，使骨折基本對位。了解患者傷前情況，如生活自理能力、活動功能、精神狀況、慢性疾病史等。根據美國麻醉醫(yī)師學會(American society of anesthesiologists，ASA)評分法[13]對兩組患者進行評分。合并心血管疾病患者，血壓控制在160/100 mmHg以下。合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，術前應用抗生素，術前吸氧后血氧分壓應達到70 mmHg(9.33 kPa)以上，血氧飽和度在95%以上。合并糖尿病患者圍手術期推薦使用胰島素控制血糖在11 mmol/L以下。髖關節(jié)X線片應包括骨盆平片，以雙側對照。必要時行CT檢查，明確骨折類型。因患者年齡較大，多并存各種不同程度的內科疾病，術前綜合評價手術耐受力，請有關內科醫(yī)師會診，積極治療并存疾病。努力使患者在受傷1～2 d內病情平穩(wěn)，進行手術。術前30 min給予抗生素，使術中達最大血藥濃度，預防感染。術前常規(guī)備血，麻醉采用硬膜外麻醉。

1.3 手術過程

1.3.1 LGN組 患者仰臥于C臂X線機配套牽引手術床上，健肢屈髖屈膝90°，外展位；患肢穿牽引靴中立、內旋位持續(xù)牽引，C臂X線投照粗隆間正側位像，復位。從大粗隆外上方作一長約5 cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，觸及大粗隆頂點，分開臀中肌，進釘點在大粗隆頂點偏內側緣。X線透視下確定進釘部位并用骨錐開孔，然后以手柄髓腔銼擴髓(一般從直徑8 mm的硬性鉆頭開始以直徑遞增1 mm的鉆頭逐漸擴大)； 透視正側位以確定位于股骨髓腔中央。選用直徑10 mm或11 mm的鎖定Gamma釘，手持定位器將主釘送股骨髓腔內，在C臂X線機透視下確定進釘深度合適后，調整前傾角，利用瞄準器鉆入2枚定位導針，照正側位X線片以確定位于股骨頸內，沿定位導針鉆孔。擰入2枚鎖定螺紋鎖釘。再利用瞄準器置入遠端鎖釘；上釘帽，放置引流，縫合切口。

1.3.2 DHS組 患者平臥于牽引床上，在X線透視下牽引內旋、內收患肢，常規(guī)消毒鋪單后取患側股骨大粗隆外側縱形直切口10～14 cm，鈍性分離骨外側肌，充分顯露股骨大粗隆、股骨頸基部以及股骨近端，在大粗隆下2～3 cm處鉆孔，放置導引角度定位器，選用與股骨干呈合適角度的定位器經骨孔放置導針。當確定導針位置及深度滿意后，透視確定導針進入頭頸中的位置和深度，滿意后沿導針擴孔、攻絲，植入長度合適的滑動加壓螺釘。安裝套筒鋼板，輕推套筒鋼板滑入滑動螺釘尾端，骨折端加壓；并將鋼板與股骨干外側骨皮質緊貼，擰入皮質骨螺釘固定于股骨干，在滑動加壓螺釘尾部擰入加壓尾釘，常規(guī)沖洗切口，放置引流，逐層關閉。

1.4 術后處理 術后6 h臥床行股四頭肌等長收縮鍛煉和踝關節(jié)伸屈鍛煉，術后第1天鼓勵患者床旁坐起，術后1周開始不負重拄拐下地行走，術后2周部分負重行走。根據隨訪X線片上骨折愈合情況決定完全負重行走時間。骨折愈合以正側位X線片上四層骨皮質中三層出現(xiàn)連續(xù)的橋接骨痂為標準[14]。術后功能恢復參照Harris髖關節(jié)功能評分標準[15]評定患髖功能。

1.5 觀察指標 圍手術期詳細記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后輸血量、術后血紅蛋白下降值、住院時間；術后隨訪記錄包括骨折愈合時間、Harris髖關節(jié)功能評分，頸干角角度變化以及骨折壓縮情況。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。年齡、手術時間、術后血紅蛋白下降值、輸血量、住院時間、骨折愈合時間、骨折壓縮情況、Harris髖關節(jié)功能評分采用組間t檢驗；術中出血量采用秩和檢驗；性別、骨折分型、ASA評分、頸干角變化采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術前評估兩組患者手術情況比較 兩組患者年齡、性別、骨折類型及術前ASA評分方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊叩钠骄挲g均超過80歲，女性居多，骨折AO分型A2型占多數(shù)，A3型比例相對較低，大多數(shù)患者為ASAⅡ～Ⅲ級。見表1。

2.2 兩組患者手術情況比較 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，LGN組手術時間短，術中出血量較少，住院時間短。術后輸血量、術后血紅蛋白下降值等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均無圍手術期并發(fā)癥出現(xiàn)。見表2。

2.3 兩組患者術后功能評估 兩組患者術后隨訪12～36個月，均獲得骨性愈合，未出現(xiàn)穿釘及斷釘?shù)炔l(fā)癥，無再次手術患者。骨折壓縮程度、頸干角變化及功能恢復方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。LGN組骨折壓縮程度及頸干角變化較小、功能恢復較好，但是骨折愈合時間有延長的趨勢。LGN組2例患者頸干角變化≥10°，但骨折端不存在明顯的壓縮塌陷。DHS組11例患者頸干角變化≥10°，骨折端存在不同程度的壓縮、塌陷，患者肢體短縮、步態(tài)異常。見表3。

表1 兩組患者年齡、性別、骨折類型、術前ASA分級分布

表2 兩組患者術后一般情況比較

表3 兩組患者術后隨訪情況

3 討 論

動力髖螺釘(DHS)自從20世紀70年代應用于臨床治療股骨粗隆間骨折以來，獲得了比較滿意的療效，已成為治療股骨粗隆間骨折的“金標準”。但是DHS創(chuàng)傷大，破壞血運，對骨折的愈合有一定影響；單釘固定，抗旋轉能力較差，易產生骨折端旋轉移位；鋼板位于股骨負重力線的外側，對不穩(wěn)定性骨折，尤其是內側骨皮質不完整的不穩(wěn)定骨折，負重時內翻應力可造成側鋼板斷裂，股骨干螺釘松動拔出；對老年骨質疏松患者，頸釘易從股骨頭外上方切割出，骨折遠端股骨干向內移位，導致肢體短縮，髖內翻畸形，影響患肢功能恢復。有報道不穩(wěn)定性骨折合并骨質疏松患者失敗率超過50%，認為在這種情況下不應該選擇DHS治療[5]。本研究中DHS組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后功能恢復均與LGN組存在統(tǒng)計學差異，而且11例患者出現(xiàn)髖內翻畸形，骨折端存在不同程度的壓縮、塌陷，導致患者術后下地負重時間延長，存在肢體短縮、步態(tài)異常，雖然骨折已經愈合，但Bendo等[16]認為此種情況相當于內固定失敗。

自20世紀90年代初Gamma釘開始應用于臨床治療股骨粗隆間骨折。這種經皮插入技術，通過髓內釘和拉力螺釘?shù)慕Y合，使股骨上段和股骨頸在貼近負重線的髓內結合成一體，它能較好地傳遞應力，具有很好的防髖內翻作用。通過遠端自鎖釘固定髓內釘,可防止旋轉和短縮移位，理論上具有手術時間短、出血少、組織創(chuàng)傷小、生物力學性能好的優(yōu)點[6]。但是Gamma釘外翻角度過大形成三點固定，從而使髓內釘遠端外側有明顯應力集中，容易出現(xiàn)髓內釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂。因此，自問世以來就一直處于不斷的改進當中[6]。骨質疏松性股骨粗隆間骨折的老年患者自身合并疾病較多，是有著脆弱骨質的虛弱患者的復合體，穩(wěn)定和微創(chuàng)是手術治療必然的要求，在促進骨折愈合的同時能夠盡快恢復患者的功能。一個最理想的治療方法應該能處理好這兩方面的問題，LGN就是這樣一個系統(tǒng)。LGN由1枚主釘，2枚股骨頸鎖定螺釘，2枚遠端鎖定螺釘構成。采用閉合復位，不暴露骨折端，減少軟組織的剝離及術中出血，更具微創(chuàng)優(yōu)勢；雙軸固定，有助于控制旋轉穩(wěn)定；在拉力螺釘尾部與主釘套筒形成交鎖，鎖定在主釘上，使拉力螺釘在套筒內不能產生滑移，對骨折形成“靜力性固定”，角度穩(wěn)定性好，有效地避免了雙釘固定時的Z效應及反Z效應。骨折端整體穩(wěn)定性強。本研究中LGN組患者術后頸干角改變、骨折壓縮程度及功能恢復均優(yōu)于DHS組，主要原因在于鎖定型Gamma釘?shù)撵o力性固定有效地控制了骨折端的加壓，阻止了骨折壓縮和塌陷的發(fā)生。2例出現(xiàn)髖內翻，而無明顯的骨折壓縮、塌陷，考慮主要與骨折復位不良有關。

滑動拉力螺釘首先應用于髓外固定系統(tǒng)—動力髖螺釘(DHS)，允許股骨粗隆間骨折端的加壓，不出現(xiàn)應力遮擋現(xiàn)象，產生骨折兩端軸向微動，使骨折斷端相互靠緊，加強了垂直于骨折線的分力而且有效地克制了內翻力及剪力，促進骨折愈合。但是對于股骨近端外側壁骨折、粗隆下骨折及反粗隆間骨折，將會導致滑動螺釘在生物力學上失效[17-19]。對于這一類型的骨折，沒有對近端骨折塊的外側的支撐，塌陷就會隨之發(fā)生，導致股骨干的內側移位，增加外展肌的張力，引起術后疼痛[20]。對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，生物力學實驗已經證實滑動拉力螺釘將會降低髓內釘?shù)妮S向和側方的強度[21]，而靜力性固定將會增加髓內釘?shù)膹姸群蛣偠萚12]。前瞻性隨機對照研究亦表明，靜力性固定大大減少骨折端的壓縮和塌陷，有助于髖關節(jié)的功能恢復[22]，本研究結果與之一致。但也有不同的文獻報道。最近的一項前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，Gamma釘固定A1、A2型粗隆間骨折，無論是否存在滑動加壓作用，不影響骨折的愈合與術后功能恢復[22]，可能與其納入的骨折類型與本研究不同有關。

傳統(tǒng)上，骨折愈合時間一般在3～4個月，本研究中，LGN組的骨折愈合時間有延長趨勢(P=0.059)。發(fā)生骨折延遲愈合的因素可能與LGN的骨折端不存在滑動加壓作用有關。但是，最近的一項前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，Gamma釘固定粗隆間骨折，無論是否存在滑動加壓作用不影響骨折的愈合[23]，與本研究結果不一致，可能與其研究中納入骨折類型為A1、A2型，而本研究主要針對不穩(wěn)定性骨折有關。另外有學者認為，手術時間、術中出血量會對骨折愈合的時間產生影響[24]。這可能與操作時間長，骨折復雜、軟組織損傷嚴重有關，所有這些可能造成骨折延遲愈合。

LGN治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折雖然骨折愈合時間延長，但是較DHS手術創(chuàng)傷小，穩(wěn)定性更好，在防止骨折壓縮、塌陷及功能恢復等方面優(yōu)于DHS。

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