尹變利 任向陽(yáng) 馬聰敏

惡性綜合征(NMS)是臨床少見(jiàn)的神經(jīng)精神科疾病, 常見(jiàn)于服用抗精神病藥物及抗震顫麻痹藥物的突然撤藥。臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、肌強(qiáng)直、肌酶增高、意識(shí)障礙、自主神經(jīng)功能障礙, 無(wú)特異的輔助確診依據(jù), 極易誤診。盡早給予調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)藥物, 及對(duì)癥支持治療, 大多預(yù)后良好?，F(xiàn)回顧性分析本科2007～2012年收治的10例惡性綜合征患者, 并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn), 總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn), 以進(jìn)一步提高診治水平, 做到早診斷、早治療。

1 臨床資料

10例患者中男6例, 女4例, 年齡25～60歲。8例有服用抗精神病藥物史, 包括典型和非典型抗精神病藥物, 服藥種類為：氯丙嗪、氟哌啶醇、利培酮、奎硫平, 服藥史1～10年,且用藥劑量均在安全范圍。2例帕金森病患者, 不規(guī)律服用美多芭片, 撤藥后3～7 d發(fā)病, 服藥時(shí)間2～5年。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 10例患者急性、亞急性起病, 發(fā)病至就診時(shí)間6 h～1周。均表現(xiàn)有發(fā)熱, 體溫在38～41℃之間, 自主神經(jīng)功能紊亂、肌張力增高。7例存在程度不同意識(shí)障礙, 2例中度至深度昏迷, 呼吸、循環(huán)衰竭, 行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。

2.2 輔助檢查 10例均有肌酶升高, CPK600～2000 U/L,LDH80～300 U/L。8 例白細(xì)胞升高 , (12～18)×109/L。5例行腰穿檢查, 壓力100～220 mm H2O, 腦脊液常規(guī)、生化等化驗(yàn)均正常。10例均行腦電圖檢查, 3例正常, 7例輕度至中度異常。7例行磁共振均無(wú)異常。合并肺部感染5例, 電解質(zhì)紊亂4例。

2.3 治療及預(yù)后 停用抗精神病藥物, 10例患者均給予多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭1.25 mg, t.i.d.口服, 糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療, 2例氣管切開(kāi)患者行機(jī)械通氣,加強(qiáng)呼吸道管理、預(yù)防并發(fā)癥。9例患者經(jīng)治療后均恢復(fù)完全, 住院時(shí)間10～50 d, 1例氣管切開(kāi)患者合并重癥肺炎、呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

3 討論

惡性綜合征由法國(guó)精神病學(xué)者Delay［1］于1960年首次報(bào)道, 是抗精神病藥物所致的一種少見(jiàn)的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng), 臨床上并不多見(jiàn), 發(fā)病率約為0.02%～3.23%, 病死率達(dá)20%［2］?；颊邘缀蹙锌咕癫∷幬锓幨? 也見(jiàn)于服用多巴類藥物的突然撤藥。近年來(lái), 隨著精神病藥物的廣泛應(yīng)用,關(guān)于惡性綜合征的報(bào)道和研究已受到廣泛關(guān)注。過(guò)去普遍認(rèn)為, 高效價(jià)的傳統(tǒng)抗精神病藥物(如氟哌啶醇等)較容易引起惡性綜合征, 但隨著非典型抗精神病藥的廣泛應(yīng)用, 臨床顯示幾乎所有抗精神病藥物包括非典型抗精神病藥物都能引發(fā)［3］。由于惡性綜合征的表現(xiàn)可輕可重, 臨床診斷常不一致。且很容易誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管病等, 10例患者中就有3例病初診斷為腦炎。故首先要詳細(xì)詢問(wèn)既往服藥史,其次對(duì)此病有一定了解, 要想到肌酶方面的檢查。目前NMS通常采用的是Levenson報(bào)道的診斷標(biāo)準(zhǔn), 即主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肌強(qiáng)直、 肌酶升高。次要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、血壓異常、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、大汗、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高, 凡具有3項(xiàng)主要表現(xiàn), 或2項(xiàng)主要表現(xiàn)伴4項(xiàng)次要表現(xiàn), 加上病史支持即可診斷。此10例患者均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前這些表現(xiàn)的病理機(jī)制仍不明確。有研究認(rèn)為, 抗精神病藥物的中樞性多巴胺拮抗作用可能會(huì)干擾多巴胺對(duì)中樞體溫的正常調(diào)節(jié)作用, 尤其是下丘腦多巴胺受體阻斷則會(huì)引起體溫調(diào)節(jié)功能的喪失, 導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)高熱;同時(shí), 抗精神病藥物的多巴胺拮抗作用造成植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂, 交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn), 引起心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、血壓升高、出汗等；阻斷紋狀體多巴胺受體, 會(huì)引起肌肉強(qiáng)直、震顫和橫紋肌溶解, 從而出現(xiàn)肌紅蛋白尿、血清肌酸磷酸肌酶升高等表現(xiàn)［4,5］。

對(duì)于NMS的治療, 首先應(yīng)停用抗精神病藥。而對(duì)于疑似或考慮為NMS的病例, 通過(guò)測(cè)定血CPK早期預(yù)測(cè)NMS的發(fā)生［6］。其次, 酌情應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑可迅速改善癥狀,盡早使用溴隱亭, 從小劑量開(kāi)始0.625 mg/d開(kāi)始逐漸加量,最大可用到30 mg/d。另外, 糾正和維持水電解質(zhì)平衡, 營(yíng)養(yǎng)支持、控制并發(fā)癥、必要時(shí)機(jī)械通氣也至關(guān)重要。

早期診斷及治療是決定NMS預(yù)后的關(guān)鍵, 特別是在綜合性醫(yī)院及基層醫(yī)院, 往往對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足。但在確診以前的對(duì)癥支持治療及護(hù)理往往是改善預(yù)后的關(guān)鍵, 且可大大降低重癥患者死亡率。

［1］ Delay J , Pichot P , Lemperiere T , et al.A non-phenothiazine and non-reserpine major neuroleptic, haioperidol in the treatment of psychoses.Ann Med Psychol(Paris), 1960, 118(1):145-152.

［2］ Tsai HC, Kuo PH, Yang PC.Fever consciousness disturhance, and muscle rigidity in a 68-year-old man with depressive disorder.Chest, 2003, 124(4):1598-1601.

［3］ Strawn JR.Aripiprazole and the neuroleptic malignant syndrome.Schizpohr Res, 2006, 85(1-3):298-299.

［4］ Strawn JR, Keck PE, Caroff SN.Neuroleptic malignant syndrome.Am J Psychiatry, 2007, 164(6):870-876.

［5］ Chandran GJ, Mikler JR, Keegan DL.Neuroleptic malignant syndrome: case report and discussion.CMAJ, 2003, 169(5):439-442.

［6］ 黃雄, 蔣澤宇, 王陽(yáng)順, 等.血清肌酸磷酸肌酶水平與抗精神病藥惡性綜合征的關(guān)系.大理學(xué)院學(xué)報(bào), 2007, 6(4):89-95.