施朝陽

(金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院,浙江,金華 321017)

非特異性下腰痛(Nonspecific Low Back Pain, NLBP)是指一組以下背部、腰骶部、臀部的神經(jīng)、肌肉、骨骼三者的工作紊亂并以疼痛為主要癥狀的綜合征。根據(jù)病程可以分為：急性下腰痛(病程≤4～6W)；亞急性下腰痛(4～12W)；慢性下腰痛(≥12W)[1]。流行病學(xué)調(diào)查表明，全世界約60%～80%的人在一生中會發(fā)生下腰痛，并在某個階段會受到腰痛的困擾。下腰痛是所有疾病就醫(yī)的第二大原因之一[2]。每年約有30%的人因下腰痛就診，平均每人休息兩個工作日，約13%患者要通過住院治療，2%～5%患者因腰痛而永久致殘[3]。在臨床醫(yī)學(xué)中對NLBP發(fā)病機制認識尚不明確，由此，所采用的藥物、手術(shù)、推拿、針灸、理療、牽引等治療其療效不理想。筆者認為，在引發(fā)下腰痛的諸多因素中，腰部、臀部的肌肉勞損、肌肉力量降低以及功能退化是引發(fā)下腰痛的主要因素。由此，運用抗阻力運動療法對NLBP，取得了較好療效。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

非特異性下腰痛患者36人，其中男16名、女20名；年齡最大52歲、最小23歲，平均年齡39歲；下腰痛病程在2個月～12年之間。

納入標準：初次發(fā)病或反復(fù)發(fā)作者，腰部及腰骶、骶髂和臀部等部位存在慢性疼痛；腰背部有明顯的運動功能障礙；經(jīng)VAS視覺模擬量尺測試，疼痛程度在中、重度(疼痛得分在30～100)之間；Oswestry腰痛殘疾指數(shù)(腰功能評價)的平均每項積分在3～5分之間[4]。

排除標準：軀干區(qū)和臀區(qū)的存在急性軟組織損傷；脊柱區(qū)患有骨折、脫位、融合椎、椎體腫瘤、結(jié)核、椎旁骨橋和外科手術(shù)史者，嚴重骨質(zhì)疏松者；患有系統(tǒng)性疾病、極度體虛患者及妊娠或準備妊娠的婦女；不能停止其他治療對本研究有干擾；年齡>65歲者。

剔除標準：康復(fù)訓(xùn)練過程中有嚴重不可耐受的不良反應(yīng)并有可能受到損害健康者，患者的疼痛持續(xù)加重(嚴重的并發(fā)癥)，中途主動退出或失訪者。

1.2 研究方法

1.2.1 疼痛與腰椎功能評價。①視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[5]:檢測者用拇指壓迫腰椎第4～5(L4～L5)間的棘突間隙，患者在量尺上劃出與自己疼痛程度相匹配的指數(shù)，每點按壓3次，記錄3次的平均值。VAS指數(shù)從0～100，指數(shù)分為無痛(0分)，輕度疼痛(1～30分)，中度疼痛(31～70分)，重度疼痛(71～100分)等四個等級，

② Oswestry腰痛殘疾指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[5]：OSW指數(shù)包括10個部分，分別為疼痛，生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面。每一部分有6項程度遞進的問題，積分指數(shù)從0～5，選擇第一個選項得分為0分，依次選擇最后一個選項得分為5分，積分指數(shù)越高表示ODI影響越大，腰部功能越差。

③背部伸展肌肉力量：俯臥墊上，腹部與下肢觸墊，雙腳由他人壓住于床上，上肢置于體側(cè)，背部伸展，Thera-Band彈性帶置于胸背部，挺胸抬頭，即下頜離床面25cm高，以保持此高度的時間計量背部肌肉伸展的力量，以s為單位。

1.2.2 抗阻力運動方案。運動處方鍛煉30天，每天1練，每天40min。

6項內(nèi)容逐個完成。①Thera-Band彈性帶斜角提舉。站立位，雙手握訓(xùn)練帶，旋轉(zhuǎn)身體拉訓(xùn)練帶，使訓(xùn)練帶穿過身體而舉至頭頂上方，保持數(shù)6s后緩慢返回初始位；②Thera-Band彈性帶斜角下坎。旋轉(zhuǎn)身體向下拉訓(xùn)練帶使其穿過身體，也保持數(shù)6s后緩慢返回初始位。③負重牽拉Thera-Band彈性帶體側(cè)回擺。手握彈力帶，身體向一側(cè)傾斜，Thera-Band彈性帶踩于腳下，同側(cè)手握住彈力帶，軀干、臀和膝處于額狀面；然后，身體向?qū)?cè)擺動，保持數(shù)6s后緩慢返回初始位。④伸展背部：俯臥墊上，腹部與下肢觸墊，上肢抬起背部伸展(Thera-Band彈性帶固定于胸背部)，挺胸抬頭。⑤坐Thera-Band彈性球：臀部坐在Thera-Band彈性球上，雙腳踩于地面，兩手握Thera-Band彈性帶，保持身體平衡。⑥團身滾動：仰臥團身，雙臂抱緊雙腿，前后滾動，腰背臀觸地。

1.2.3 實驗設(shè)備。Thera-Band彈力帶、Thera-Band彈性球、秒表、量尺、椅子。

1.3 統(tǒng)計方法

比較Thera-Band抗阻運動方案所設(shè)項目實驗前后成績，實驗測得數(shù)據(jù)均用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計和處理，以P<0.05顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛度視覺模擬評分

36位患者在抗阻力運動前后，壓痛結(jié)果比較(見表1)。

2.2 Oswestry腰痛殘疾指數(shù)

表1 下痛部疼痛VAS表 (n=36)

表2 腰椎功能ODI 表 (n=36)

Thera-Band抗阻力運動方案練習(xí)前后，Oswestry 腰痛殘疾指數(shù)呈現(xiàn)顯著的變化(P<0.05)，康復(fù)訓(xùn)練前10個部分總分為1 176.8分，康復(fù)訓(xùn)練后總分為201.2分。

2.3 背部伸展肌肉力量

患者俯臥位，背部伸展，Thera-Band彈性帶負荷下，下頜離床面25cm高度，保持此高度。其計量成績16名男患者，練前平均停留84s,練后235s(P<0.05)；20名女患者，練前平均停留51s,練后186s (P<0.05)。

3 分析與討論

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[6-9]，諸多因素均可引起NLBP發(fā)生，其中腰背肌長時間疲勞工作(長時間的固定工作姿勢,重體力勞動等)、骼后三肌的損傷、閃腰、岔氣是引發(fā)NLBP的主要因素。但無論是何種原因所致的下腰痛均存在不同程度的腰部肌肉僵硬、水腫、粘連、局部組織纖維性改變、萎縮及收縮能力的下降。這些肌肉大部分集中在脊柱周圍的棘肌、胸最長肌、髂肋肌、腰背筋膜、腰方肌、腰大肌以及臀部的臀大肌、臀中肌、梨狀肌和腿部的闊筋膜張肌、髂脛束、半腱肌半膜肌等，脊椎兩側(cè)肌力不平衡。大多數(shù)NLBP患者同時患有脊柱生理曲線改變、脊柱側(cè)彎、腰椎間盤退變、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎間盤突出等病癥。

運動療法(exercise therapy)是利用器械、徒手或患者自身力量，通過主動或被動運動方式，使患者獲得全身或局部運動功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法[10]。并以運動學(xué)、生物力學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)為基礎(chǔ)，以作用力和反作用力為主要因子，以改善機體的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能為主要目標，通過不同形式地運動，對機體的形態(tài)、結(jié)構(gòu)產(chǎn)生積極的影響，并增加神經(jīng)反射、體液調(diào)節(jié)能力。

3.1 抗阻力運動對腰背鎮(zhèn)痛機理

由于長時間地工作，腰背深層肌肉附著于骨表面的骨膜長期受到牽拉而發(fā)生撕裂，經(jīng)過多次的損傷、愈合和再損傷再愈合后，造成骨表面組織增生、粘連和瘢痕形成，致使肌肉產(chǎn)生痙攣，當肌緊張超過了動脈和靜脈的壓力時，引起背部及臀部的循環(huán)代謝障礙，出現(xiàn)代謝產(chǎn)物或炎性水腫逐漸堆積，由于骨膜上分布有十分敏感的感受器，有害物質(zhì)刺激著末梢神經(jīng)，導(dǎo)致腰背慢性疼痛地發(fā)生[11]。

抗阻力運動療法對腰背的鎮(zhèn)痛，首先是通過骨骼肌收縮而產(chǎn)生作用的。因為任何形式的運動都將引起骨骼肌的收縮與舒張，收縮的骨骼肌擠壓肌肉中的血管，將營養(yǎng)物質(zhì)輸送至肌肉組織，同時促進靜脈和淋巴的回流，而帶走炎癥介質(zhì)；促進局部血液流速度，利于組織間的水腫吸收，解除肌肉痙攣，松解椎間小關(guān)節(jié)粘連，去除對關(guān)節(jié)囊的壓迫，并增加椎間關(guān)節(jié)活動度。其次是抗阻力運動療法，提高外周神經(jīng)纖維和游離神經(jīng)末梢的疼痛閾。疼痛可能引起骨骼肌反射性抑制，引起損傷關(guān)節(jié)周圍肌肉募集方式改變，從而產(chǎn)生不良負荷方式。由于避讓疼痛，機體不自覺的出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，背部左右兩側(cè)高低不等，寬窄不一等病變。特別是慢性損傷嚴重或病程長的患者的體姿均存在不同程度的變化。抗阻力運動給骨骼肌產(chǎn)生強烈的收縮和肌絲間的相互滑行，降低肌纖維間、肌肉與組織間的張力，去除椎間盤對脊神經(jīng)的壓迫，以及肌肉對神經(jīng)的擠壓。因此，抗阻力運動后下腰與骶髂關(guān)節(jié)及臀部等部位疼痛顯著降低。

3.2 抗阻力運動對腰背肌力作用

腰背肌肉力量是恢復(fù)腰椎功能的基礎(chǔ)，絕大部分下腰痛病人，存在腰背肌肉力量弱，脊柱兩側(cè)肌肉不平衡和肌肉質(zhì)量差的問題。常見于豎脊肌、斜方肌、菱形肌、背闊肌、多裂肌、回旋肌等。由此，抗阻力運動處方主要以增強腰背肌肉力量、穩(wěn)定脊柱，恢復(fù)軀干活動度和肌肉本體感覺重建等為主。

Thera-Band彈性帶斜角提舉、下坎、體側(cè)屈斜擺三項運動，旋轉(zhuǎn)身體拉彈力帶，當拉至頭頂上方和下體側(cè)時，保持數(shù)6s后緩慢返回初始位，主要發(fā)展腰部的腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌等深層的肌肉力量；伸展背部，挺胸抬頭，胸背部負荷Thera-Band彈性帶，主要發(fā)展棘肌、半棘肌、棘上韌帶和脊柱深層的多裂肌、回旋肌等肌肉的力量，達到伸展脊柱和牽拉脊柱周圍肌群，降低脊柱深層肌張力。團身滾動訓(xùn)練拉長棘上韌帶和背部其它肌群的伸展性，增強脊椎椎間關(guān)節(jié)、橫突關(guān)節(jié)的活動度。

3.3 抗阻力運動對本體感覺作用

研究文獻表明，慢性下腰痛患者對軀干姿勢的控制能力會有所下降，這也是本體感覺能力降低的一個重要因素。Gill[14]等和Taimela[15]等學(xué)者分別對軀干的位置覺和運動覺做了相關(guān)測量,發(fā)現(xiàn)慢性下腰痛患者的軀干的本體感覺能力的確不及正常人，并因此推測出軀干本體感覺能力的降低也是慢性腰痛反復(fù)發(fā)作的一個重要原因。Lephart[16]等認為：結(jié)合3個運動控制水平的訓(xùn)練內(nèi)容必須以刺激關(guān)節(jié)和肌肉感受器為目標，滲透到康復(fù)活動的早期，鼓勵最大的傳入刺激至各個中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平并隨患者的進步增加訓(xùn)練難度，以恢復(fù)關(guān)節(jié)感覺意識,重建肌肉反射性穩(wěn)定。研究表明[17]，運動療法對慢性腰痛無論是短期(≤6W)、中期(≤6M)還是長期(≤12M)都顯示有效。

臀部坐在Thera-Band彈性球上，雙手握著彈力帶對抗阻力，保持脊柱的平衡和姿勢。其目的是增強背部和脊柱深層的肌肉力量同時，更刺激腰背部肌肉的感受器與肌梭，激活下背部深層肌肉感受器，改善軀干深層肌肉的位置、角度等的本體感覺功能[18]；促進自動姿勢反應(yīng)和反射性穩(wěn)定，達到改善和恢復(fù)運動神經(jīng)傳導(dǎo)與反射弧的完整目的，穩(wěn)定脊柱和左右兩側(cè)肌群的平衡能力，達到多肌群參與運動的目的，降低日后的下腰痛的復(fù)發(fā)[19]。而每個練習(xí)內(nèi)容要求停留6s，主要是增強脊柱深層肌的平衡控制能力。實驗后半程時，大部分患者已能穩(wěn)定的坐于Thera-Band彈性球上，腰背運動的穩(wěn)定性明顯增強。Oswestry 腰痛殘疾指數(shù)顯著下降。

4 結(jié)論與建議

下腰痛患者存在著慢性疼痛，腰背肌肉力量減弱，椎間關(guān)節(jié)活動范圍減小以及軀干運動穩(wěn)定性差的問題。抗阻力運動療法對下背部的疼痛、腰椎運動功能、肌肉力量有顯著效果，視覺模擬量尺、Oswestry 腰痛殘疾指數(shù)均呈現(xiàn)顯著變化(P<0.05)?？棺枇\動療法對病程短、程度輕患者的療效尤其明顯，90%患者在2周內(nèi)康復(fù)。建議發(fā)生NLBP盡早采取抗阻力運動，有助于緩解腰背疼痛和縮短療程；并且給予患者姿勢再教育，改變?nèi)粘２缓侠砩罘绞健LBP急性發(fā)作期，應(yīng)該適當休息，并藥物輔助后開始抗阻力運動。

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