梁德艷

【摘要】醫(yī)院超聲科室工作繁重，疾病多，醫(yī)生需要不斷的做出的超聲波報(bào)告，從而沒(méi)有更多的時(shí)間去思考，如何管理病例，便于醫(yī)生審查，手術(shù)病理相比，糾正誤診，增加經(jīng)驗(yàn)，而且還保存了病人的個(gè)人資料圖片，留充足診斷憑據(jù)。為此本文探討了醫(yī)院超聲科室的病例管理，以供同行參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院超聲科室；病例管理

隨著各類醫(yī)學(xué)信息資源的急劇增長(zhǎng)，人們?cè)絹?lái)越多地關(guān)注醫(yī)院超聲科室的病例管理，如何快速有效地從海量的醫(yī)學(xué)信息中，抽取出潛在的、有價(jià)值的信息，使之有效地在管理和決策中發(fā)揮作用。因?yàn)樵?1世紀(jì)的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中，醫(yī)院超聲科室的病例管理將進(jìn)入嶄新的信息化管理模式。其特點(diǎn)為：①系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化，即醫(yī)院文檔信息、病例資料、醫(yī)療數(shù)據(jù)能夠在網(wǎng)絡(luò)中傳輸、共享、保存；②管理數(shù)字化，即醫(yī)院文檔、病例資料、醫(yī)療數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，符合醫(yī)院的實(shí)際和今后的發(fā)展，并有利于醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。

現(xiàn)行醫(yī)院超聲科室的病例管理模式存在的問(wèn)題及解決措施

HIS建設(shè)過(guò)程是醫(yī)院管理模式改造過(guò)程，醫(yī)院的管理模式應(yīng)該滿足社會(huì)需求，與社會(huì)體制相適應(yīng)，貫徹以病人為中心的思想。目前醫(yī)院超聲科室的管理模式已經(jīng)沿用了幾十年，有許多落后和不合理的地方。例如：病人在醫(yī)院超聲科室的就診流程非常不合理；患者在掛號(hào)、候診、批價(jià)、交費(fèi)、檢查、取藥等過(guò)程中需要反復(fù)排隊(duì)；醫(yī)院超聲科室內(nèi)部設(shè)置以經(jīng)濟(jì)管理為前提，而不是以病人服務(wù)為前提：為了經(jīng)濟(jì)利益和管理上的“捷徑”，一些不規(guī)范的操作方式在醫(yī)院超聲科室管理中比比皆是。這種陳舊的流程和醫(yī)院超聲科室管理模式不改變，計(jì)算機(jī)化便不能為病人和醫(yī)院管理帶來(lái)顯著的好處。針對(duì)如何利用信息化技術(shù)提高醫(yī)療質(zhì)量減少醫(yī)療差錯(cuò)，如何利用信息化技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的創(chuàng)新，如何將分散的醫(yī)療資源整合，為人民提供更安全更完整的醫(yī)療服務(wù)，如何引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)技術(shù)、將之融合貫通為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)，2006年3月開(kāi)始，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)信息管理專業(yè)委員會(huì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行業(yè)信息化應(yīng)用情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示在醫(yī)院信息化過(guò)程中，有下列觀點(diǎn)：①人們普遍關(guān)注的電子病歷系統(tǒng)，而醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（Pi cture Ar ch iving & C om unieat ion System 縮寫(xiě)為琳es）尚處于探索階段；②醫(yī)院信息化將關(guān)注數(shù)據(jù)安全、條碼技術(shù)、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)。

即在系統(tǒng)的應(yīng)用方面：人們普遍關(guān)注的電子病歷系統(tǒng)、PACS尚處于探索階段，而就目前國(guó)內(nèi)所開(kāi)發(fā)的較大型、成熟的醫(yī)院超聲科室信息系統(tǒng)而言，象安易、廣信、宏達(dá)等醫(yī)院管理系統(tǒng)，針對(duì)門(mén)診、藥房、藥品這一塊的管理基本都趨向成熟和定型，而在其它方面則不同系統(tǒng)的界面、功能、處理的信息各有側(cè)重和不同，尤其在病歷病例管理這一塊，結(jié)合手術(shù)記錄、病能、化驗(yàn)單、隨訪，以其其它文檔進(jìn)行管理的幾乎沒(méi)有；在系統(tǒng)的技術(shù)要求方面： 關(guān)注系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全性和操作技術(shù)的實(shí)用性。

自2010年1月～2011年12月筆者所在科室討論了3000余病例，每天下午下班前把登記的病例歸類、分析，遇到疑難的病例及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生，晚上查資料，第二天早晨上班時(shí)討論、匯總，及時(shí)的回訪患者，加強(qiáng)了和臨床科室、手術(shù)室、病理室、其他的影像科室的聯(lián)系，一有新的結(jié)果及時(shí)的告知科室的其他同事，不保守，這樣做下來(lái)，即提高了技能，又保證對(duì)患者負(fù)責(zé)，減少了不必要的糾紛，主要做好了以下幾點(diǎn)。

一方面，把待診的患者歸類：心血管、腹部、胎兒、小器官、泌尿婦科、腔內(nèi)超聲等等，叫號(hào)人員合理安排患者做檢查，需要空腹檢查的、需要充盈膀胱檢查的等等都提前告知，安撫患者的情緒，有急癥的患者要提前安排，避免患者在等待的過(guò)程中吵鬧，影響醫(yī)生的工作。每個(gè)病例工作站自動(dòng)存檔，高檔的儀器用做胎兒檢查，分辨率高圖像清晰，減少差錯(cuò)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，部分患者在普通儀器上如果看得不清楚，會(huì)耐心的換到高檔儀器上再次檢查，減少漏診。

其次，把病例保存在科室的工作站，方便隨時(shí)調(diào)閱，部分手術(shù)患者的病理結(jié)果出來(lái)了，如果與之前診斷不符的，就調(diào)出該患者的圖像，反復(fù)的研究，找出誤診原因，以免再犯類似的錯(cuò)誤。例如：2011年10月份看過(guò)一例頜下淋巴結(jié)腫大的患者，根據(jù)病史，結(jié)合圖像特點(diǎn)，考慮淋巴瘤待排，建議進(jìn)一步檢查，患者做了活檢，結(jié)果是淋巴結(jié)核，后來(lái)患者抗結(jié)核治療，癥狀好轉(zhuǎn)?？剖腋鶕?jù)這個(gè)病例，重點(diǎn)的學(xué)習(xí)了淋巴結(jié)核的臨床特征和圖像特點(diǎn)及彩色多普勒血流特點(diǎn)，以后再遇到類似的病例會(huì)考慮到該病。

強(qiáng)調(diào)回訪的重要性。遇到疑難的病例就約在稍空閑的時(shí)候再看一遍，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生幫忙看，一邊檢查一邊討論，一些病例的診斷會(huì)漸漸的明朗，如果病情不允許耽擱的患者，發(fā)出報(bào)告后盡量再電話和患者的就診醫(yī)生就診斷思路交流一遍，然后記下患者的電話，以后隨訪，及時(shí)了解患者的診斷結(jié)果和病情發(fā)展，2010年5月遇到1例患者，腹膜后包塊，性質(zhì)待定，患者自訴以前沒(méi)有不適，在診斷前幾天有過(guò)體外超聲碎石病史，科室里對(duì)這例患者的診斷意見(jiàn)不統(tǒng)一，有的考慮惡性腫瘤，有的根據(jù)病史，就考慮包塊是血腫繼發(fā)感染，患者出去外診后確定是惡性腫瘤，筆者所在科就這例患者展開(kāi)討論，看書(shū)上網(wǎng)查資料，這樣慢慢的就會(huì)積累很多的好病例，增加了很多經(jīng)驗(yàn)。

每一個(gè)患者都認(rèn)真的對(duì)待，每一個(gè)疑點(diǎn)都不放過(guò)，既歷練了醫(yī)生的診斷技術(shù)，又讓患者滿意，減少了醫(yī)患糾紛，這對(duì)于醫(yī)生和患者都有利。

隨著超聲檢查的廣泛普及，人們?cè)絹?lái)越重視超聲的重要，只要超聲可以檢查的組織，小到手指，大到重要的臟器，都要到超聲科做檢查，人們對(duì)超聲的期望值也越來(lái)越高，容不得一點(diǎn)疏忽，針對(duì)這種情況，科室里采取了保存病例，集體討論，減少漏診。把每一種病的聲像圖特點(diǎn)都結(jié)合書(shū)本資料，做出總結(jié)，強(qiáng)調(diào)結(jié)合臨床的重要，每一個(gè)病都做出鑒別診斷，如早期肝膿腫，在膿腫沒(méi)液化前為實(shí)性回聲，跟肝癌不好鑒別，這就要根據(jù)病史，根據(jù)化驗(yàn)室檢查，提示膿腫的可能，必要時(shí)做CT、細(xì)針活檢以明確診斷。強(qiáng)調(diào)超聲醫(yī)生在看患者時(shí)要拓展思路，如右下腹痛的患者，醫(yī)生開(kāi)的申請(qǐng)單是闌尾檢查，超聲醫(yī)生在看過(guò)闌尾后，還要注意到患者的右輸尿管中下段，排除結(jié)石，排除右下腹腸道的占位，女性患者還要看到右側(cè)附件區(qū)，排除宮外孕、炎性病變等等，只要認(rèn)真細(xì)心，就會(huì)有所收獲，在看患者的過(guò)程中如果覺(jué)得復(fù)雜，心里沒(méi)把握，就請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，提示其做相關(guān)的檢查。上腹部的病變不清楚可以飲水以胃做透聲窗，胎兒的不清楚的部位可以讓孕婦活動(dòng)半小時(shí)再看，下腹部的病變經(jīng)腹壁不清楚可以經(jīng)腔內(nèi)超聲探查。疑難病例標(biāo)記出來(lái)傍晚下班前匯總，晚上查閱資料，以方便第二天早晨的集體討論，這樣堅(jiān)持做下來(lái)，收到了很好的效果。

結(jié)語(yǔ)

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)院管理的發(fā)展，隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)的飛速發(fā)展，各類信息的跨系統(tǒng)、跨平臺(tái)交流，將促使醫(yī)療信息管理進(jìn)入嶄新的信息管理模式，隨著醫(yī)院病例管理的信息化，在我國(guó)幅員遼闊，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源失衡的情況下，有助于實(shí)現(xiàn)整合各類醫(yī)院的病例信息資源，使廣大醫(yī)務(wù)人員和患者使用，并充分發(fā)揮數(shù)字化醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)與遠(yuǎn)程醫(yī)療急救的巨大現(xiàn)實(shí)作用。相信只要我們和我的同仁的堅(jiān)持不懈的努力，我們必將為我國(guó)醫(yī)療制度的改革、患者消費(fèi)權(quán)益的保護(hù)以及全民的健康做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)，我們也將在這艱苦的探索中實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值。

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