李文海

【摘要】本人根據(jù)本地區(qū)的發(fā)病特點及飲食習(xí)慣造成的肝膽疾病多發(fā)情況，跟蹤追查了25例經(jīng)手術(shù)、穿刺及跟蹤觀察證實為肝癌的病人，就CT的影像學(xué)診斷作一下總結(jié)，與各位同仁共同學(xué)習(xí)。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌；CT影像診斷；鑒別診斷

資料與方法

本人在內(nèi)蒙古，這里的人民常年以肉食為生，酒精更加必不可少，因此脂肪肝、膽囊炎明顯高發(fā)。但就此次25例原發(fā)性肝癌的統(tǒng)計，各型肝癌的比例并無明顯不同。早期癥狀并無特殊性，乏力、納差、消瘦、上腹部不適，可伴有黃疸，有1例首發(fā)癥狀為雙下肢浮腫，為下腔靜脈癌栓所致。以往有肝炎病史者4例。

方法：25例患者中，男性19例、女性6例，年齡為29～63歲，平均年齡54歲。均以飛利浦16排螺旋CT行三期增強掃描，電壓120、mA40、掃描時間8S。掃描前，口服2%的泛影葡胺800ml充盈胃腸道，平掃后，注射造影劑優(yōu)維顯100ml，速度為3ml/s，25秒后開始行動脈期掃描，70秒開始門靜脈期掃描，5分鐘時回掃。掃描時讓患者屏氣。

結(jié)果

巨塊型7例、結(jié)節(jié)型10例、彌漫型5例、小癌型3例。其中靜脈浸潤12例，表現(xiàn)為向門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈浸潤，形成癌栓。膽管內(nèi)腫瘤浸潤4例，形成膽管內(nèi)瘤栓，同時多合并門靜脈、肝靜脈內(nèi)瘤栓。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移3例，轉(zhuǎn)移癌的增強特點與原發(fā)灶相同，多見于晚期，密度不均，呈結(jié)節(jié)狀，伴有肝裂增寬，肝體積縮小，同時伴有脾大及腹腔積液。肝外浸潤及轉(zhuǎn)移2例，主要表現(xiàn)為肝門淋巴結(jié)腫大。

討論

肝內(nèi)占位平掃圖上無特征性，一般不能定性診斷，但平掃有些征象可提示肝癌，如巨塊周圍衛(wèi)星灶、病灶周圍“暈圈征”。快進快出的增強特性為肝癌的普遍特征，有些肝癌內(nèi)部可見壞死液化，而液化區(qū)不增強，結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)為原發(fā)肝癌的特征。難發(fā)現(xiàn)的肝癌為小肝癌、部分彌漫型肝癌。部分小肝癌在門靜脈期為等密度或接近于肝實質(zhì)密度，所以特別注意肝動脈期。不至于遺漏，且減少定性診斷的困難。必要時可減薄重建，仔細觀察。有些脂肪肝病灶門靜脈期呈高密度，診斷時可同層動態(tài)掃描，觀察強化過程，有助于鑒別。回掃對鑒別診斷有很大的幫助。同時注意間接征象，如靜脈癌栓、動靜脈瘺、膽管內(nèi)腫瘤浸潤、肝門淋巴結(jié)腫大等。肝內(nèi)占位灶合并肝硬化，臨床檢查AFP持續(xù)陽性，在無禁忌癥的病例增強掃描必不可少。

鑒別：①局灶性結(jié)節(jié)性增生：強化均勻、持續(xù)強化，而延遲掃描呈相對低密度，此時中心疤痕區(qū)域可強化，呈相對高密度。根據(jù)其AFP陰性無肝硬化病史、年齡較輕等，有助于進一步確診。②腺瘤：血供豐富，肝動脈期掃描時病灶均勻強化呈高密度，門靜脈期病灶為等或低密度邊界不清，延遲掃描呈低密度，腺瘤幾乎都有包膜，包膜的顯示有助于診斷。本病發(fā)生于生育期婦女，與長期口服避孕藥有關(guān)。結(jié)合臨床不難診斷。③血管瘤：一般病史較長，增強特點為“早進晚出”或“晚進晚出”而原發(fā)性肝癌為“早進早出”少數(shù)的纖維化血管瘤動脈期強化不明顯，與其他少血管腫瘤的鑒別困難，MRI有一定的幫助。④膽管細胞癌：動脈期僅有輕度強化，從邊緣或中心區(qū)域開始，強化程度低，門靜脈期及延時期病灶持續(xù)強化，似有縮小趨勢，但和血管瘤不同的是病灶始終無充填。另外病灶中心可見到壞死區(qū)，多數(shù)病例伴肝內(nèi)膽管擴張，AFP陰性。⑤肝硬化結(jié)節(jié)：平掃時呈多發(fā)的略高密度結(jié)節(jié)，乏血供，動脈期無強化，而門靜脈期肝臟密度趨于一致，但有較多的肝硬化病例，在門靜脈期表現(xiàn)為彌漫分布低密度結(jié)節(jié)，與彌漫型肝癌難鑒別。彌漫型肝癌均有門靜脈癌栓。⑥肝膿腫：結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)不難鑒別。若發(fā)現(xiàn)氣液平可明確診斷。