李銘 翁淳光

(重慶醫(yī)科大學信息管理系圖書館,重慶 400016)

縣級公立醫(yī)院改革政策探究—以重慶市某區(qū)為例

李銘 翁淳光

(重慶醫(yī)科大學信息管理系圖書館,重慶 400016)

根據衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號文件精神,重慶市某區(qū)成為重慶市首批縣級公立醫(yī)院改革試點區(qū)后,一系列改革措施便迅速的被研究、制定、實施,使該區(qū)公立醫(yī)院在醫(yī)改政策的驅動下無論從醫(yī)院管理層面和醫(yī)療服務層面都發(fā)生了一些變化。特別是從建立區(qū)醫(yī)院管理中心,推進管辦分開、政事分開、打破以藥養(yǎng)醫(yī)等方面獲得一些改變,但也存在一些問題,本研究旨在探討該區(qū)某公立醫(yī)院在改革中存在的問題及建議。

縣級公立醫(yī)院 醫(yī)院改革 政事分開 管辦分開

縣級公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務體系的主體,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重。新醫(yī)改方案提出要改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制,積極探索管辦分開、政事分開的有效形式。完善醫(yī)院法人治理結構。推進公立醫(yī)院補償機制改革,加大政府投入,完善公立醫(yī)院經濟補償政策,逐步解決“以藥補醫(yī)”問題[1]。作為重慶市首批縣級公立醫(yī)院試點,重慶市某區(qū)借鑒了全國各地優(yōu)秀的案例,開展了一系列改革政策,期望在這些政策的指領下使醫(yī)療衛(wèi)生真正回歸公益服務。本文擬通過對該區(qū)公立醫(yī)院的調研,探究縣級公立醫(yī)院在醫(yī)改中的經驗與不足之處。

1 重慶市某區(qū)公立醫(yī)院現狀

重慶市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院現目前有兩所,分別為人民醫(yī)院和中醫(yī)院。人民醫(yī)院是該區(qū)政府2010年將下轄兩家公立醫(yī)院合并而成。中醫(yī)院是一家以中醫(yī)為特色醫(yī)療的公立醫(yī)院。本次研究將以人民醫(yī)院為重點。

2 出臺的醫(yī)改政策

2.1 建立區(qū)醫(yī)院管理中心,推進管辦分開

我國公立醫(yī)院之前的模式是政府既要辦醫(yī)又要管醫(yī),管辦分開的目的是為了將政府的辦醫(yī)職能和監(jiān)管職能區(qū)分開來。2010年2月衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合出臺了《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》[2]指出:改革公立醫(yī)院的管理體制的主要任務是探索政事分開、管辦分開的有效形式,有條件的地區(qū)可設立專門的機構,負責公立醫(yī)院的資產管理、財務監(jiān)管及醫(yī)院主要負責人的聘任。

按照“管辦分開”原則,該區(qū)在衛(wèi)生局內新設立了醫(yī)院管理中心,代表政府出資人地位,負責組建兩院醫(yī)院理事會,對下轄公立醫(yī)院實施績效考核、財務監(jiān)管、人事代理、藥品采購等綜合管理。

2.2 建立法人治理結構,探索政事分開

醫(yī)管中心成立后建立了以理事會為核心、院長負責制的公立醫(yī)院法人治理結構,形成了決策、監(jiān)督和執(zhí)行相分離的醫(yī)院管理制度。具體是:(1)成立理事會,理事會作為醫(yī)院的決策和監(jiān)督機構,其成員由由社會公眾代表、醫(yī)保機構代表、財政局代表、醫(yī)院管理中心代表、醫(yī)院職工代表、醫(yī)院院長和醫(yī)院黨組織負責人等方面人員組成,主要負責任免院長、審議本單位的業(yè)務發(fā)展規(guī)劃、財務預決算等,向醫(yī)管中心負責;(2)實行院長負責制。院長為醫(yī)院法人,實行目標責任制、任期制和年薪制。醫(yī)管中心組織實施對院長的績效考核,并根據考核成績發(fā)放年薪。

2.3 完善補償機制,打破以藥養(yǎng)醫(yī)

(1)通過增加政府投入等方式,逐步取消藥品加成。由區(qū)政府負責公立醫(yī)院基本建設和大型設備購置等發(fā)展建設資金;按規(guī)定補助醫(yī)院政策性虧損、事業(yè)單位離退休人員退休金及在編在職人員的基本工資;安排專項資金用于支持醫(yī)院技術人員培訓、重點學科項目建設等。

(2)實行藥品零差率和降低大型醫(yī)療設備檢查費用。自2012年8月6日起,該區(qū)公立醫(yī)院正式取消所有藥物(包括非基本藥物)順加15%的藥品加成,全部以藥品采購價作為藥品零售價格。同時,兩家醫(yī)院大型醫(yī)療檢查設備收費標準在現行標準上下調15%。

(3)設立“藥事服務費”彌補醫(yī)院讓利。具體做法是,醫(yī)院按門診患者每人次16元標準、住院患者每人次100元標準與醫(yī)保結算“藥事服務費”。藥品的利潤由醫(yī)保直接劃撥給醫(yī)院,患者不出一分錢。這既補償了醫(yī)院,又未增加患者負擔。

2.4 以人事分配制度改革為重點,改革醫(yī)院運行機制

(1)在公立醫(yī)院內部進行以聘用制、合同制為主要內容的人事制度改革。

(2)改革公立醫(yī)院內部分配激勵機制,聘用人員和在編人員實行同工同酬。

(3)實行總會計師制度,負責監(jiān)督醫(yī)院財務的運行及效率,控制醫(yī)院運行成本。四是完善體現公益性的績效考核評價機制。嚴查大處方、過度檢查及治療,規(guī)范合理用藥。努力降低醫(yī)療費用,建立起社會廣泛參與、以群眾滿意為主要考量的考核體系[3]。

2.5 引進民營資本,成立臨檢中心

2013年3月該區(qū)政府與浙江某診斷公司正式簽訂合同,決定借鑒溫州“甌?！蹦Ｊ?合作建立醫(yī)學臨檢中心。臨檢中心以區(qū)兩所公立醫(yī)院檢驗人員為主體,在保證原有身份不變,工資福利不低于現有水平的前提下,與該公司進行合作。中心成立后,除各醫(yī)療機構對報告時間要求比較嚴格的項目外,其他所有生化、免疫等項目全部外送臨檢中心檢測[4]。

這樣做將有三大好處:一是引進社會資本,集約化管理,減少政府重復投入;二是極大提高了檢測水平,極大增加了診斷項目,使每個參與的醫(yī)療機構(哪怕是社區(qū)衛(wèi)生服務中心)的檢測水準都達到三級醫(yī)院水平;三是極大方便群眾,降低檢測費用,使患者就近享受高質量的醫(yī)療檢測服務。

3 討論及建議

3.1 建立理事會激勵機制 充分發(fā)揮理事會作用

由于醫(yī)院實行政事分開、醫(yī)藥分開等一系列措施剝離了院長職權,導致醫(yī)院在需要購買醫(yī)療設備時需層層審批,辦事效率低下,部分急需醫(yī)療設備分配不到位,導致醫(yī)院在運行中不能及時解決一些急需解決的問題與困難,造成部分醫(yī)療服務滯后或不到位,引起患者不滿,增加醫(yī)患矛盾。公立醫(yī)院理事會作為醫(yī)院的決策和監(jiān)督機構,負責制定或修改本院理事會章程、任免院長、審議本單位的業(yè)務發(fā)展規(guī)劃、財務預決算和本院章程規(guī)定的其他重大事項,監(jiān)督醫(yī)院管理層執(zhí)行理事會決議,在醫(yī)院的運行過程中起著重大作用?？墒窃搮^(qū)的醫(yī)院理事會是沒有任何補貼或工資的一個公益機構,理事會中除了個別代表,其他人與醫(yī)院沒有重大利益關系,這就導致區(qū)委區(qū)政府選出的理事會很容易成為一個空殼子,而沒有真正在醫(yī)療改革與醫(yī)院建設中起作用。

為更好發(fā)揮理事會作用,建議:

(1)主事單位認真對待候選名單,著重甄選熱心公益、做事積極的理事;

(2)民主選取理事,接受群眾監(jiān)督;

(3)給予理事象征性的津貼,建立激勵機制[5],并根據其貢獻,與其年終考核掛鉤,有重大貢獻的應該與提職提升掛鉤,并給予特別獎勵;

(4)實行理事任期制,任期到期重新選取;

(5)在理事會內部設立基金,供理事調研、走訪之用;

(6)加強與院長的溝通,提升院長積極性,讓院長成為職工和理事會溝通的橋梁。

3.2 政府給予優(yōu)惠政策多方引進社會資本

近兩年該區(qū)政府對公立醫(yī)院加大投入,如:修建中醫(yī)院中醫(yī)康復保健大樓、人民醫(yī)院新大樓等,政府耗資約3億多。但目前許多區(qū)縣的經濟還不夠發(fā)達,要政府動用這么多資金來改善醫(yī)療條件確有所難,因此醫(yī)療行業(yè)完全依靠政府投入不現實。然而政府可以出臺系列優(yōu)惠政策,多方引進社會資本建醫(yī)。對于有意建立公益性質醫(yī)院的社會資本可加大扶持力度,如:減免稅收,享受與公立醫(yī)院同等待遇,對于有意參與公立醫(yī)院建設的社會資本可考慮采取融資等方式參與合作。同時政府應繼續(xù)保持對醫(yī)院的投資力度,并可根據醫(yī)改實情和縣級醫(yī)院的具體情況細化補償機制。

3.3 優(yōu)化服務流程 充分應對門診量增大問題

公立醫(yī)院改革取得成效的重要標志之一是公益性增加,病人真正享受到醫(yī)療的公益性。該區(qū)公立醫(yī)院通過藥品零利率與檢查費用讓利,使病人實實在在享受到醫(yī)改的惠民政策。從2012年8月到年底,該區(qū)區(qū)公立醫(yī)院與去年同期相比實現了“兩降三升”的初步成效,即總收入上升31.39%,門診人次上升58.79%,門診人均費用下降21.22%,住院人次上升26.84%,住院人均費用幅度下降7.92%[6]?；颊叩玫搅藢嵒?醫(yī)務人員收入有一定保障。但由于醫(yī)院對于患者急速增長、醫(yī)務人員工作量陡增沒有充分估計,故使醫(yī)療糾紛增加,看病難情況再次出現。

建議:一是繼續(xù)加大政府投入力度,發(fā)揮醫(yī)院理事會作用,加強醫(yī)院信息系統(tǒng)建設,改善就醫(yī)環(huán)境;二是增加服務窗口,優(yōu)化就醫(yī)流程,減少患者就醫(yī)等待時間;三是探索先看病后付費制度。

3.4 人才引進與培養(yǎng)并重 提高醫(yī)療質量

2012年該區(qū)人民醫(yī)院初級職稱職工高達80.08%,而副高以上職稱僅10.69%,表明醫(yī)院人才結構不合理,學科帶頭人、技術骨干嚴重缺失,這種情況該區(qū)公立醫(yī)院院長已經開始重視,并在2012年的各種研討會上提出,呼吁政府部門重視縣級公立醫(yī)院的人才問題,加大人才引進力度,將縣級公立醫(yī)院人才引進納入政府工作計劃之中,調研中職工也提出建議要重視實用性人才,按比例對外公招。根據2012年調查所得,該區(qū)醫(yī)院職工對于人才培養(yǎng)的不滿意度居于前三,說明該區(qū)醫(yī)改忽視了自身醫(yī)院人才培養(yǎng)的重要性或者重視力度不夠,造成職工滿意度較低。故研究認為應當把人才引進與培養(yǎng)并重,在加大人才引進力度的同時鼓勵員工自我進修,將學科帶頭人與非編人員都納入培訓規(guī)劃中,并根據學術水平與實際需要制定不同的培訓規(guī)劃,特別對學科帶頭人給予研究經費與研究條件的優(yōu)惠。加強初級專業(yè)人員的的規(guī)劃培訓,提供不同層次的進修機會。

3.5 加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng) 提高體現醫(yī)務人員勞技價值的護理費、治療費、手術費

自從2010年實行醫(yī)改之后,該區(qū)以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制為關鍵環(huán)節(jié),推進醫(yī)藥分開,逐步取消藥品加成政策,將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。醫(yī)生的創(chuàng)收方式也由原來的大處方、大檢查轉變?yōu)樘岣唛T診量和服務水平、提升服務質量,這就改變了原有創(chuàng)收方式與利益分配格局,一些按正常醫(yī)療流程行醫(yī)的醫(yī)生收入得以增加,而習慣開大處方、大檢查的醫(yī)生(尤其是醫(yī)院里個別原來被承包的科室,譬如皮膚科、口腔科)收入可能下降。應對這種情況,建議:

(1)加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng),培養(yǎng)典型,重點強化醫(yī)務人員服務意識;

(2)盡快提高體現醫(yī)務人員勞動技術價值的護理費、治療費、手術費;

(3)完善公益性考核,完善獎懲機制。

4 結語

重慶市某區(qū)的公立醫(yī)院改革已經走在了重慶的前列,其開展的管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開等制度有效的減輕了“看病難、看病貴”的難題,具有較廣泛的群眾基礎和較強的生命力,已經建立和具備了在價格低廉、服務便捷等多方面的優(yōu)勢,在服務內容、服務方式等方面實現了多元化發(fā)展,并得到了患者及職工的初步認同。但是通過重慶市某區(qū)的公立醫(yī)院改革依然看出一些問題,比如由于醫(yī)療費用的降低,服務質量的提高,出現門診量增大、醫(yī)務人員工作量陡增、醫(yī)療隱患增加、基礎設施建設跟不上、相應補償機制不及時等諸多問題。如何使改革進一步深入,使老百姓得到更多實惠,讓醫(yī)生的收入更加合理將是相關職能部門須進一步深入探討的課題。

[1]The CPC Central Committee, the State Council of China. The central committee of the communist party of China, the opinions of the state council on deepening the reform of medical health system［Z］.2009-03-17. (in Chinese)中共中央,國務院.中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［Z］.2009-03-17.

[2]The Ministry of Health of China. About the trial reform of public hospitals will be issued by the guidance of the notice[Z].2010-02-11.(in Chinese)衛(wèi)生部. 關于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導意見的通知[Z].2010-02-11.

[3]One health bureau of Chongqing. A public hospital pilot program of one district of Chongqing[R].2010-04. (in Chinese)重慶市某區(qū)衛(wèi)生局.重慶市某區(qū)公立醫(yī)院試點方案[R].2010-04.

[4]One district of Chongqing setting up its clinical laboratory center. The government website of one district of Chongqing.2012-11-19. http://jb.cq.gov.cn/zfdt/25092.htm. (in Chinese)重慶市某區(qū)成立臨檢中心.重慶市某區(qū)政府網.2012年11月19日.http://jb.cq.gov.cn/zfdt/25092.htm

[5]FENG Rui-hua, ZHU Shi-jun. Theoretical thoughts on the corporation administrating structure in public hospitals. Chinese Hospital Management. 2010,26(2):85-89 (in Chinese)馮芮華,朱士俊,建立公立醫(yī)院法人治理結構的理性思考.[J]. 中華醫(yī)院管理雜志.2010,26(2):85-89.

[6]WU Juan, HE huai-xiang. Two public hospitals in one district of Chongqing abolished?drugs price addition policy.Chongqing?Evening?News.2013-01-16.http://www.cqwb.com.cn/cqwb/html/2013-01/16/content_340444.htm. (in Chinese).吳娟,賀懷湘.某區(qū)兩家公立醫(yī)院取消藥品加成.重慶晚報.2013年1月16日.重慶.http://www.cqwb.com.cn/cqwb/html/2013-01/16/content_340444.htm.(in Chinese).

According to the No.20 Document published by Hospital Authority of Ministry of Health in 2010, one district of Chongqing has been one of the county-level public hospitals’reform pilot sites. Series of reform measures were promptly studied, formulated and implemented, which lead some changes on the management level and service level in these public hospitals. Especially after the establishment of county hospital management center, obvious improvement can be seen in the separation government from institutions, and the separation management from operation, and the break of hospitals’reliance on drug sales, but there are also some problems existing. This paper is aimed to explore the possible existing problems and adaptive suggestions referring to these reform measures.

County public hospital Hospital reform Performance appraisal Separation government administration from medical institutions Separation management from operation

2012年重慶市社科聯(lián)規(guī)劃課題項目后期資助(項目號2012HQZZ03)。