余凱龍 溫曉陽 劉 楊 廖世文 嚴宜琦 劉 輝

(江西省新余市人民醫(yī)院骨一科，新余市 338000)

單側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

余凱龍 溫曉陽 劉 楊 廖世文 嚴宜琦 劉 輝

(江西省新余市人民醫(yī)院骨一科，新余市 338000)

目的觀察半椎板切除、減壓、椎間融合、單側(cè)椎弓根固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法58例腰椎間盤突出癥患者予半椎板切除、減壓、椎間融合、單側(cè)椎弓根固定術(shù)，術(shù)后進行抗炎、消腫等對癥治療，術(shù)后3 d體格檢查，予腰椎JOA評分，術(shù)后2周拆線，出院前再次進行腰椎JOA評分。結(jié)果58例患者術(shù)后均獲得良好療效，出院后均獲3～24個月隨訪，術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術(shù)后優(yōu)良率達到91.4%。結(jié)論對保守治療無效或病情反復，癥狀較重的腰椎間盤突出癥患者，半椎板切除、減壓、椎間融合、單側(cè)椎弓根固定是一種理想的手術(shù)方法，療效滿意，可在臨床推廣應用。

腰椎間盤突出癥；半椎板；單側(cè)椎弓根內(nèi)固定

椎間盤突出癥是骨科的常見病、多發(fā)病，是肩臂痛、腰腿痛的最常見原因。其中腰椎間盤突出癥的發(fā)病率在整個脊柱中最高，每年治療及處理腰腿痛的花費超過1 000億美元[1]，近年來，針對腰椎間盤突出癥有多種治療手段可供選擇，如保守治療、經(jīng)皮等離子消融髓核成形術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔鏡單純椎間盤摘除術(shù)及傳統(tǒng)全椎板切除減壓手術(shù)等等。2011年1月至2013年4月我院對58例腰椎間盤突出癥患者采用半椎板切除、減壓、椎間融合、單側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療，術(shù)后獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例總數(shù)58例，均診斷為單節(jié)段旁側(cè)型腰椎間盤突出癥，其中男30例，女28例，年齡28～76歲，平均46歲，其中L4～5椎間盤突出34例，L5～S1椎間盤突出24例，腰痛伴下肢放射痛(僅有一側(cè)癥狀或以一側(cè)癥狀為主)，左側(cè)31例，右側(cè)27例，間歇跛行6例，坐骨神經(jīng)牽拉試驗陽性率79%，直腿抬高30°～50°，無感覺及肌力異常，腰椎JOA評分(15±5)分，經(jīng)影像學檢查按髓核突出程度分型：隆起型38例，破裂型18例，游離型2例，病情加重至入院時間：10 d～2個月。所有患者均經(jīng)X線檢查、CT掃描及MRI檢查，X線檢查無特異性變化，部分病人可見骨質(zhì)增生、腰椎曲度改變，MRI檢查可確定病變節(jié)段，確定髓核突出程度，椎管狹窄程度。

1.2 手術(shù)方法 患者均于入院后1～3 d進行手術(shù)治療，患者在全身麻醉后，取后側(cè)正中切口，沿棘突患側(cè)剝離骶脊肌，顯露椎板，定位確定椎間盤突出節(jié)段，于病變節(jié)段上下椎體置入椎弓根釘，鑿除患側(cè)及鄰近部分椎板及黃韌帶，顯露并牽開硬膜囊及神經(jīng)根，電凝突出物表面靜脈叢后，環(huán)形切開后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除突出髓核及椎間盤，置入釘棒，撐開椎間隙，植入椎間融合器，切口內(nèi)負壓引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予抗感染48 h，以脫水、活血等藥物治療。術(shù)后第1天開始指導患者進行直腿抬高鍛煉預防硬膜囊粘連，術(shù)后第2天拔除引流管及尿管，并指導腰背肌鍛煉，術(shù)后第3天開始帶腰圍逐步下床活動并行X線檢查。術(shù)后10 d拆線，囑患者半年內(nèi)堅持腰背肌鍛煉，不做重體力勞動，不彎腰抬重物。

1.4 觀察指標 以日本骨科學會腰背痛手術(shù)評分標準(JOA)進行評分[2]，分為優(yōu)、良、中、差四個等級，優(yōu)：25～29分；良：16～24分； 中：10～15分；差：小于10分。

2 結(jié) 果

本組58例患者均獲1～3個月隨訪，術(shù)后功能改善優(yōu)良，直腿抬高75°～90°，術(shù)后未出現(xiàn)大血管損傷、定位錯誤、遺留突出椎間盤等嚴重并發(fā)癥；1例硬膜囊破裂，1例傷口感染及釘?shù)栏腥?，功能評定根據(jù)腰椎JOA評分標準，優(yōu)41例，良12例，可4例，差1例(無明顯改善)，優(yōu)良率91.4%。術(shù)前、術(shù)后影像學結(jié)果比較詳見圖1～圖6。

圖1～圖4為術(shù)前影像學檢查結(jié)果，提示L4～L5椎間盤向右側(cè)膨出，右側(cè)神經(jīng)根受壓；圖5～圖6為單側(cè)椎弓根螺釘固定、椎間減壓、植骨融合術(shù)后的X線檢查結(jié)果。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是指椎間盤向后側(cè)突出或游離，對脊髓或神經(jīng)根產(chǎn)生刺激或擠壓而引起的一系列癥狀，是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因，嚴重時影響工作生活。X線表現(xiàn)常無特異性，CT掃描及磁共振檢查結(jié)合臨床癥狀才能獲得較肯定的診斷。

通常認為，此病的發(fā)生是基于椎間盤退行性病變，而外傷是發(fā)病的重要誘因。由于髓核含水量的減少，椎間盤彈性及抗負荷能力減弱，在此基礎(chǔ)上，隨著日常生活中的各種活動，如開車、久坐等對椎間盤反復擠壓，使纖維環(huán)后部產(chǎn)生裂隙，并隨著這種變化的不斷積累，最終因某種外傷使此裂隙加大，纖維環(huán)內(nèi)部髓核脫出導致神經(jīng)根和硬膜囊直接受壓和刺激、神經(jīng)組織的血供障礙、炎癥反應和免疫反應，從而產(chǎn)生癥狀[3]。腰椎間盤突出癥癥狀較輕的患者首選臥床休息、腰背肌過伸性功能鍛煉及腰部支具限制彎腰活動，同時結(jié)合使用肌肉松弛、止痛及中藥制劑等藥物治療，還可在骶管藥物注射的基礎(chǔ)上運用牽引、按摩、推拿，可獲得較好的療效[4]。半椎板切除、減壓、椎間融合、單側(cè)椎弓根固定術(shù)，對脊柱穩(wěn)定性影響小，手術(shù)操作相對簡單，適應證更為寬松，術(shù)后腰椎功能恢復快，可以更早恢復獨立生活和工作能力。

非手術(shù)治療效果不明顯或病情反復且癥狀較重的病人可以選擇手術(shù)治療，腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療方法逐年增加，各種手術(shù)治療方法均有一定優(yōu)勢及劣勢，如經(jīng)皮等離子消融髓核成形術(shù)、腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)、半椎板切除等。髓核摘除術(shù)及傳統(tǒng)全椎板切除、減壓、釘棒內(nèi)固定術(shù)等在臨床上均獲得了滿意療效，但經(jīng)皮等離子消融髓核成形術(shù)、腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)均須長時間暴露在放射線下，手術(shù)操作視野小，手術(shù)空間局限，手術(shù)難度大，操作者須大量手術(shù)操作積累方能熟練，一旦發(fā)生并發(fā)癥極為嚴重[5]。且其適應證選擇較為局限，如腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)在中央型及極外側(cè)型突出、椎板間隙狹窄、椎板狹窄等情況下不適用[6]；經(jīng)皮等離子消融髓核成形術(shù)則須脊柱后方的彈性結(jié)構(gòu)完整，椎間盤輕中度膨出時才可獲得較好療效[7]。全椎板減壓、釘棒內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷更大，手術(shù)費用更高，感染機會大，并發(fā)癥發(fā)生幾率高；半椎板減壓、髓核摘除術(shù)，易發(fā)生椎體不穩(wěn)，術(shù)后復發(fā)率高。選擇半椎板切除、減壓、椎間融合、單側(cè)椎弓根固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥，能更小的影響脊柱生物力學及穩(wěn)定性，更小的創(chuàng)傷，患者手術(shù)前后癥狀改善優(yōu)良，術(shù)后功能恢復快，能更早獨立生活和工作。術(shù)后3 d后即可在帶腰圍下床活動，對腰背肌及下肢各關(guān)節(jié)功能影響更少，然而此術(shù)式的患者對中央型椎間盤突出癥并不適用，有報道稱對中央型椎間盤突出癥，保守療法優(yōu)于手術(shù)療法，其復發(fā)率低于手術(shù)療法[8]。

綜上所述，對非手術(shù)治療無效、影像學顯示為單節(jié)段后方旁側(cè)型椎間盤突出且癥狀嚴重者，運用半椎板切除、減壓、椎間融合、單側(cè)椎弓根固定是一種理想的手術(shù)治療方法，可在臨床推廣應用。

[1] S.Terry Canale MD,James H.Beaty M,王巖譯.坎貝爾骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:1093-1698.

[2] Yorimitsu.Long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation:follow-up study of more than 10 years[J].Spine,2001,26(6):652-657.

[3] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(上下冊)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:2046-2047.

[4] 黃智明.非手術(shù)綜合治療腰椎間盤突出癥216例臨床觀察[J].廣西醫(yī)學,2008,30(9):1460-1461.

[5] 王維倫.腰椎間盤鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析[J].中國醫(yī)藥導報,2006,3(24):70-71.

[6] 陸禹嚴,黃德征,李 春.腰椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥187例報告[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2008,3(2):151-152.

[7] 孫海寧,周 銀,于秀淳,等.經(jīng)皮等離子消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2007,2(2):95-96.

[8] 李小明.腰椎間盤突出癥的保守治療與手術(shù)治療[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2005,11(6):52-53.

余凱龍(1988～)，男，碩士，在讀研究生，研究方向：創(chuàng)傷骨科與脊柱外科。

R 681.53

B

1673-6575(2014)01-0112-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.38

2013-10-25

2014-01-04)