容祖益 藍志相 梁建波 韋金鸞

(1 廣西醫(yī)科大學研究生學院，南寧市 530021；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

半截石臥位和俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石術的療效比較

容祖益1藍志相2*梁建波2韋金鸞2

(1 廣西醫(yī)科大學研究生學院，南寧市 530021；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

目的比較半截石臥位和俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石術的療效和安全性。方法將68例腎結(jié)石或(并)輸尿管上段結(jié)石患者隨機分成2組，分別在半截石臥位(33例)和俯臥位(35例)實施經(jīng)皮腎鏡取石術，對2組病例的術中出血量、手術時間、工作通道數(shù)、Ⅰ期結(jié)石清除率、住院時間、手術并發(fā)癥等進行比較。結(jié)果68例手術均獲成功，無穿刺失敗和中轉(zhuǎn)開放手術者，無腸管損傷、氣胸、大出血等嚴重并發(fā)癥。半截石臥位、俯臥位手術時間分別是(73.6±27.5)min及(98.5±30.8)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而在手術出血量、工作通道、Ⅰ期結(jié)石清除率、術后腎造瘺管留置時間、住院時間、并發(fā)癥等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論半截石臥位施行經(jīng)皮腎鏡取石術具有高效、安全、體位舒適、靈活性強、省時等優(yōu)點，有良好的推廣前景。

體位；腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術；輸尿管上段結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的有效方法。目前手術方法多采用先截石位行輸尿管逆行插管，然后改換為俯臥位，行PCNL。這種方法術中需改變體位，重新消毒，不僅耗時、費力，而且患者胸腹受壓，手術時間長，耐受力差，不利于麻醉監(jiān)測及搶救病人[1，2]，同時常規(guī)手術非同步，缺乏上、下照應，靈活性差。我科自2011年1月至2013年2月分別在半截石臥位和俯臥位下實施PCNL，比較兩體位下施行PCNL的安全性和療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者68例，男37例，女31例；年齡25～58歲，平均38歲；左腎結(jié)石23例，右腎結(jié)石19例，左輸尿管上段結(jié)石9例，右輸尿管上段結(jié)石8例，腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管結(jié)石9例。術前均經(jīng)腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)、B超、CT等檢查診斷明確。5例術前已經(jīng)行造瘺引流，6例有腎或輸尿管切開取石手術史，17例體外震波碎石(ESWL)輔助治療。并發(fā)高血壓12例，糖尿病7例，感染性腎積水5例。隨機將患者分成半截石臥位組33例和俯臥位組35例，兩組病例在性別、年齡、結(jié)石類型、體重指數(shù)(BMI)、并發(fā)癥等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 設備材料 主要儀器：8～9.8F輸尿管硬鏡(Wolf)；8～20F筋膜擴張器、工作鞘、斑馬導絲(Cook)；超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)(瑞士EMS LithoClast Master)。

1.3 手術方法

1.3.1 半截石臥位組 采用硬腰聯(lián)合麻醉或全麻，麻醉成功后，患者先取平臥位，身體向下移，使其臀部下緣平術床后1/3折刀區(qū)；再將患者身體向患側(cè)移動并超出手術側(cè)床沿5～10 cm，肩胛處墊小方枕，腰肋部墊腰墊，使其向健側(cè)轉(zhuǎn)體30°～50°，雙上肢肩托固定；患側(cè)下肢于手術床上盡量伸直略外展與臀部同高，約束帶固定，健側(cè)下肢髖關節(jié)屈曲外展、膝關節(jié)屈曲擱于腿架上，腿架高于手術臺約10 cm，兩腿形成一高一低外展，夾角45°～60°。擺好體位后，同時消毒患側(cè)腰腹部和會陰部手術操作區(qū)域，穿刺區(qū)域覆蓋腦科粘貼袋，可先逆行插管再穿刺建立工作通道，亦可同時進行，一組完成患側(cè)輸尿管逆行插管，留置F5輸尿管導管，另一組B超定位下完成穿刺建立工作通道，留置F18～F20工作鞘。在電視監(jiān)視下，8～9.8 F輸尿管硬鏡進入腎集合系統(tǒng)，找到結(jié)石，用氣壓彈道擊碎結(jié)石，利用灌注泵的水壓和逆行注水配合沖洗碎石，大的結(jié)石可用取石鉗夾出。Ⅰ期能取盡結(jié)石者拔除輸尿管導管順行或逆行置入F6～F7雙“J”管，置管后再經(jīng)尿道輸尿管鏡檢查確認雙“J”管位置良好，然后安置16～18 F腎造瘺管。術后3～5 d常規(guī)復查KUB，若殘留結(jié)石較大者，5～7 d再行二期手術取石；若殘留結(jié)石較小，予以ESWL、口服排石藥物等輔助治療。術后4～5 d拔除腎造瘺管，3～5周拔除雙“J”管，3月后復查B超、X光片等。

1.3.2 俯臥位組 硬腰聯(lián)合麻醉或全麻，麻醉成功后，先截石位下完成患側(cè)輸尿管逆行插管，留置F5輸尿管導管，然后改俯臥位，重新消毒、鋪巾，再行PCNL；建立PCNL通道、碎石方法及術后處理同半截石臥位組。

1.4 觀察指標 記錄兩組體位術中出血量、手術時間、Ⅰ期結(jié)石清除率(殘留結(jié)石直徑≤4 mm)、工作通道數(shù)、術后腎造瘺管留置時間、住院時間、手術并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

68例在B超引導下手術均獲成功，無穿刺失敗和中轉(zhuǎn)開放手術者，無結(jié)腸損傷、氣胸及大出血等嚴重并發(fā)癥。半截石臥位組：單通道90.91%(30/33)，雙通道9.09%(3/33)，上組腎盞通道9.09%(3/33)，中組腎盞通道占78.79%(26/33)，下組腎盞通道占12.12%(4/33)，3例需二次PCNL術，2例術后ESWL輔助治療。俯臥位組：單通道85.71%(30/35)，雙通道 11.43%(4/35)，三通道2.86%(1/35)，上組腎盞通道11.43%(4/35)，中組腎盞通道占71.43%(25/35)，下組腎盞通道占17.14%(6/35)，1例術中輸紅細胞治療，4例需二次PCNL術，1例術后ESWL輔助治療，1例術后口服排石藥輔助治療。所有患者均隨訪3個月以上，均無遲發(fā)性出血、尿瘺、輸尿管狹窄等并發(fā)癥，半截石臥位組2例術后ESWL輔助治療結(jié)石均取凈，俯臥位組1例術后ESWL輔助治療結(jié)石取凈，1例術后口服藥物輔助治療者殘留結(jié)石仍未排出。詳見表1。

表1 兩組術中及術后資料比較

3 討 論

PCNL是治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的常用方法，特別是巨大、鹿角形或鑄形等復雜性腎結(jié)石[3]。PCNL常采用的體位是俯臥位，是因為其具有穿刺路徑短、穿刺區(qū)域及操作空間大、腎臟相對固定有利于穿刺及建立工作通道、可同時建立多個通道、可同時行兩側(cè)腎臟手術的優(yōu)點。但俯臥位PCNL存在一定的缺陷，其術中需變換體位，重新消毒，胸腹部受壓，胸廓活動受限，腸管往兩側(cè)腎臟擠壓，腎臟往前移，對心肺功能及血流動力學影響較大；穿刺時胸膜、腸道損傷幾率加大，患者耐受力差，不利于麻醉監(jiān)測，往往需要全麻，安全性差，特別對于心肺功能不全患者及肥胖患者[1，2]。對此許多學者建立起多種其他體位下的PCNL，包括側(cè)臥位、仰臥位及斜臥位。仰臥位雖然避免俯臥位的不足，但是其存在穿刺區(qū)域縮小、鏡體擺動受限、建立多通道困難等不利因素，清石率低于俯臥位[4，5]。斜臥位綜合了俯臥位與仰臥位的優(yōu)點，在斜臥位下施行PNCL可取得較好的效果[6，7]。研究顯示，俯臥位與斜臥位施行PCNL的手術效果差異無統(tǒng)計學意義，而在手術時間及并發(fā)癥方面斜臥位明顯少于俯臥位[8]。不論是俯臥位、側(cè)臥位還是斜臥位，都采用先截石位輸尿管逆行插管，建立人工腎積水，然后改換為相應體位進行PCNL。術中改變體位，不僅耗時、費力，而且非同步，缺乏上、下照應，靈活性差。當遇到腎結(jié)石合并同側(cè)中下段輸尿管結(jié)石，或合并腎積水感染時，處理輸尿管結(jié)石時腎盂壓力較高，易導致毒素吸收加重感染。若術中腎結(jié)石碎塊下移至輸尿管中下段，或術畢順行放置雙“J”管困難時，可能還需要再次變換為截石位進行手術操作。

雷華等[9，10]采用斜仰截石位PCNL成功治療腎結(jié)石甚至復雜性腎結(jié)石，認為斜仰截石位具有體位舒適，無需多次擺體位，利于術中麻醉監(jiān)護，術者操作方便，手術時間較短，手術安全等優(yōu)點。張保等[11]采用特殊側(cè)臥截石體位，同時在輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡下進行上下會師式手術，成功處理腎結(jié)石并輸尿管長段狹窄和結(jié)石手術后輸尿管長段狹窄等復雜結(jié)石患者。潘鐵軍等[12]報道，與俯臥位PCNL相比，腰肋懸空位對血流動力學、血氣分析結(jié)果影響小，體位舒適感好，適用于年老體弱、肥胖、身體畸形和有慢性心肺疾患的患者。這些體位基本類似于斜臥位聯(lián)合截石位，初步臨床實踐證明，聯(lián)合體位同期輸尿管鏡檢查插管和腎穿刺建立經(jīng)皮腎通道碎石取石是可行的。

本研究在借鑒其他學者經(jīng)驗的基礎上[9～12]，對斜臥體位、截石位進行改良，即半截石臥位。研究結(jié)果提示，半截石臥位手術時間較短，而在手術出血量、Ⅰ期結(jié)石清除率、穿刺通道數(shù)、并發(fā)癥等方面與俯臥位無明顯差別。半截石臥位有以下優(yōu)點：①綜合了俯臥位與仰臥位的優(yōu)點，患者體位舒適，耐受力好，利于麻醉監(jiān)測，便于搶救病人，特別適合肥胖或合并心肺系統(tǒng)疾病患者；患腎穿刺區(qū)域及操作空間足夠大，亦可同時建立多個通道，碎石效果好。②腸管往對側(cè)移動，穿刺時損傷腸管的幾率明顯下降，穿刺通道多從腎臟背部的Brodel氏線“無血管區(qū)”進入，可以有效地減少手術出血。③工作通道長軸與水平方向基本平行，術中保持腎盂低壓，不僅術野清晰，而且排石方便、快捷。④手術同步進行，上下照應，靈活性強，結(jié)石清除率高，可應用于復雜性上尿路結(jié)石[11]，并確保雙“J”管安置到位。⑤當遇到合并輸尿管中、下段結(jié)石時，需輸尿管鏡碎石，可先腎穿刺造瘺引流，避免輸尿管沖洗造成腎盂內(nèi)高壓，有效降低全身嚴重感染的發(fā)生。⑥避免術中變換體位，重新消毒，減少器械污染，減少醫(yī)務人員的工作量，明顯縮短手術及麻醉時間。

綜上所述，半截石臥位下施行PCNL具有高效、安全、體位舒適、靈活性強、省時等優(yōu)點，有良好的推廣前景。

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Comparisonofcurativeeffectofsemi-lithotomicsupinepositionwithpronepositioninpercutaneousnephrolithotomy

RONGZuyi1,LANZhixiang2,LIANGJianbo2,WEIJinluan2

(1InstituteofGraduate,GuangxiMedicalUniversity,Nanning530021;2DepartmentofUrology,thePeople′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,P.R.China)

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of semi-lithotomic supine position with prone position in percutaneous nephrolithotomy(PCNL).MethodsSixty-eight cases of renal stones or (and) upper ureteral stones scheduled to undergo NL were divided into semi-lithotomic supine position group (n=33) or prone position group(n=35) randomly. Operation blood loss, and operation time, orking channel, stone clearance on stage I, stay time of hospital, operative complication were compared between the two groups.ResultsPCNL were completed successfully in 68 patients, with no serious postoperative complications such as intestinal injury, pneumothorax, or massive haemorrhage occurred. Average operation duration was (73.6±27.5) min for the semi-lithotomic supine position group, and (98.5±30.8) min for the prone position group, with a significant difference between the two groups. There was no significant difference in the operation blood loss, working channel, stone clearance on stage I, postoperative renal fistula indwelling time, stay time of hospital, or operative complications between the two groups(P>0.05).ConclusionThe semi-lithotomic supine position in PCNL is safe, effective, comfortable, flexible, and time saving ,and it is worthy of clinical application.

Position; Kidney stone; Percutaneous nephrolithotomy lithotomy; Upper ureteral stone

容祖益(1982～)，男，在讀碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：泌尿系結(jié)石診治。

R 692.4；R 693.4

A

1673-6575(2014)01-0079-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.26

2013-11-20

2014-02-13)

*通訊作者