蔣小青 馮 梅 王 嬋 路雙福 蔣宗濱

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院手術(shù)麻醉科，南寧市 530007)

氟比洛芬酯用于腹腔鏡大手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究

蔣小青 馮 梅 王 嬋 路雙福 蔣宗濱

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院手術(shù)麻醉科，南寧市 530007)

目的探討氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于腹腔鏡大手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果。方法選擇40例擇期行腹腔鏡大手術(shù)的患者，按隨機數(shù)字表法分為KF組(氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼組)、F組(芬太尼組)，每組20例，術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。PCIA配方：KF組為氟比洛芬酯6 mg/kg加芬太尼10 μg/kg，F(xiàn)組為芬太尼15 μg/kg，均加0.9%氯化鈉溶液稀釋至120 mL。觀察并記錄2組患者在術(shù)后1 h、4 h、12 h、24 h、48 h的視覺模擬(VAS)評分、鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)、舒適度評分(BCS評分)、PCIA按壓次數(shù)、不良反應(yīng)以及各時點的生命征、血氧飽和度，并測定術(shù)前(T0)、術(shù)后48 h(T48)肝腎功能。結(jié)果兩組在術(shù)后各時間點的生命征、血氧飽和度、肝腎功能組內(nèi)、組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者VAS評分、BCS評分于各時點的組內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，Ramsay評分在F組于12 h后、KF組于4 h后開始顯著降低(P<0.05)；KF組在術(shù)后4 h以后的BCS評分、VAS評分優(yōu)于F組，兩組在術(shù)后各時點的Ramsay評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。KF組按壓次數(shù)少于F組。F組有2例患者于術(shù)后4 h需要補救措施來緩解疼痛，而KF組無需補救措施者。KF組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)顯著少于F組。結(jié)論氟比洛芬酯6 mg/kg復(fù)合芬太尼10 μg/kg用于腹腔鏡大手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，比單獨用芬太尼15 μg/kg的效果更確切，舒適度更高、不良反應(yīng)更少，是安全可行的鎮(zhèn)痛方法。

氟比洛芬酯；芬太尼；腹腔鏡大手術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

腹腔鏡手術(shù)已在臨床上廣泛開展，但對于腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后疼痛未引起足夠重視。據(jù)報道73%～80%的病人在腹腔鏡術(shù)后仍需使用鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛，其中有近20%的病人需要阿片類藥物[1]。Jabbour-Khoury等[2]報道有35%～63%的患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后24～48 h存在中度的腹部及肩部疼痛，而腹腔鏡大手術(shù)的術(shù)后疼痛程度更高。本文旨在研究氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼用于腹腔鏡大手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果和安全性，為腹腔鏡手術(shù)后疼痛的治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇40例全麻下行腹腔鏡大手術(shù)的患者，其中男19例，女21例，年齡40～62歲，體重45～70 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，其中腹腔鏡下腸癌根治術(shù)23例、宮頸癌根治術(shù)5例、卵巢癌根治術(shù)10例、胰頭癌根治術(shù)2例。按隨機數(shù)字表法分為氟比洛芬酯加芬太尼組(KF組)和芬太尼組(F組)，每組各20例。有氟比洛芬酯使用禁忌證者除外。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2組均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，病人術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米那100 mg。入室后開始連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)及心電圖。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg，瑞芬太尼60 μg，氣管內(nèi)插管完成后行機械通氣，根據(jù)PETCO2調(diào)整呼吸參數(shù)，使之維持在35～40 mmHg。麻醉維持為七氟烷吸入復(fù)合瑞芬太尼、異丙酚、順阿曲庫銨持續(xù)泵注。術(shù)畢前30 min予芬太尼0.1 mg靜注，術(shù)畢均靜脈注射托烷司瓊2 mg。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 術(shù)畢即刻行靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)(鎮(zhèn)痛泵產(chǎn)于上海怡新醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司，YX-3B/E)。配方：KF組為氟比洛芬酯6 mg/kg加芬太尼10 μg/kg，F(xiàn)組為芬太尼15 μg/kg，均加0.9%氯化鈉溶液稀釋至120 mL。兩組患者的鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定為：持續(xù)輸注量為2 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)量為0.5 ml/次，鎖定時間為15 min。當(dāng)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)大于4分時，予靜脈注射曲馬多100 mg作為補救措施。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后1 h(T1)、4 h(T4)、12 h(T12)、24 h(T24)、48 h(T48)，進行VAS、鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)、舒適度評分(Bruggrmann comfort scale ，BCS評分)。記錄PCIA按壓總次數(shù)，各時點生命征及血氧飽和度。測定術(shù)前(T0)、術(shù)后48 h(T48)的血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)。記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況及補救措施。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗或重復(fù)測量資料的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者性別、體重、年齡、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較(n=20，x±s)

2.2 鎮(zhèn)痛效果 兩組患者VAS評分、BCS評分組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，Ramsay評分F組于12 h后、KF組于4 h后開始顯著降低(P<0.05)。KF組術(shù)后4 h、12 h、24 h、48h的BCS評分、VAS評分優(yōu)于F組(P<0.05或<0.01)；兩組在術(shù)后各時點的Ramsay評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組病人術(shù)后VAS、BCS、Ramsay評分 (n=20，x±s分)

2.3 按壓次數(shù)及補救措施 KF組按壓次數(shù)為(2.00±2.24)次，少于F組的(4.27±3.30)次(P<0.05)。F組有2例患者于術(shù)后需要靜脈注射曲馬多，KF組無需補救措施者。

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者術(shù)后心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度組內(nèi)和組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均在正常范圍內(nèi)。F組患者頭暈4例、皮膚瘙癢2例、嘔吐2例、惡心5例、尿潴留3例；KF組未見任何不良反應(yīng)。

2.5 肝腎功能 兩組病人血AST、ALT、BUN、Cr在T0、T48時間點的組內(nèi)、組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組病人肝腎功能比較 (x±s)

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛仍是影響患者術(shù)后康復(fù)的主要原因之一，并且其有獨有的特點，主要包括：切口痛、傷口引起的刺激性疼痛、CO2氣腹引起的膈下和肩部疼痛(發(fā)生率為35%～80%[2])，以及腹膜急性擴張引起的小血管撕裂、神經(jīng)牽拉、炎性介質(zhì)的釋放、手術(shù)創(chuàng)傷等而導(dǎo)致的內(nèi)臟痛[3]，可發(fā)生在一處，也可發(fā)生在多處[4]。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛以PCIA為主。PCIA通過靜脈系統(tǒng)給藥，用藥及時，起效迅速，實現(xiàn)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥的個體化[5]。

阿片類仍是用于術(shù)后PCIA的主要藥物，雖然其鎮(zhèn)痛效果確切，但毒副作用多，嚴(yán)重影響患者滿意度，尤其是單獨使用，甚至不得不中斷鎮(zhèn)痛治療[6]。本研究中也發(fā)現(xiàn)F組出現(xiàn)不良反應(yīng)的例數(shù)和種類遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于KF組。氟比洛芬酯是臨床上廣泛應(yīng)用的一種非選擇性的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)，主要由脂微球(LM)及其所包裹的氟比洛芬酯組成，他可以選擇性地聚集在手術(shù)切口、血管損傷部位，從而改變藥物的體內(nèi)分布，具有靶向治療作用。其鎮(zhèn)痛機制是抑制中樞和外周環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，從而減少這些炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞傳遞，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后應(yīng)用能有效抑制中等程度的疼痛，而無麻醉性鎮(zhèn)痛藥特有的副作用[7]。但其作為非甾體類抗炎藥，其鎮(zhèn)痛作用具有“封頂效應(yīng)”，單獨使用往往不能充分緩解大手術(shù)后的重度疼痛。復(fù)合應(yīng)用氟比洛芬酯和芬太尼，分別作用于疼痛病理生理機制不同時相與靶位，以求達(dá)到完美鎮(zhèn)痛并盡可能減少單一藥物不足及不良的反應(yīng)，減少并發(fā)癥。林文前等[8]將芬太尼(0.8～1.0 mg)復(fù)合氟比洛芬酯200 mg用于婦科腫瘤手術(shù)后PCIA，其鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于單純應(yīng)用芬太尼，且該劑量氟比洛芬酯對凝血功能及胃腸功能恢復(fù)無影響。這與慶淑梅[9]、苗玉良[10]、鄭東青[11]的研究結(jié)果基本一致。

本研究對象均為行腹腔鏡大手術(shù)患者，術(shù)后疼痛程度較為嚴(yán)重。結(jié)果顯示KF組的VAS評分、BCS評分優(yōu)于F組，Ramsay評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可以增強鎮(zhèn)痛效果，提高舒適度，減少芬太尼的用量。本研究中兩組患者的肝腎功能組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明6 mg/kg氟比洛芬酯對肝腎功能的影響較小。KF組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于F組，提示這種配伍及劑量可以減少芬太尼的不良反應(yīng)，同時未增加氟比洛芬酯的毒副作用。

綜上所述，氟比洛芬酯6 mg/kg復(fù)合芬太尼10 μg/kg用于腹腔鏡大手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果確切，舒適度高，不良反應(yīng)少，是安全可行的鎮(zhèn)痛方法。

[1] 孫正怡,冷金花,郎景和.腹腔鏡手術(shù)后疼痛[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2000,4(4):309-311.

[2] Jabbour-Khoury SI,Dabbous AS.Intraperitoneal and intravenous routes for pain relief in laparoscopic cholecystectomy[J].Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons,2005,9(3):316-321.

[3] Tsai HW,Wang PH,Yen MS.Prevention of postlaparoscopic shoulder and upper abdominal pain:a randomized controlled trial[J].Obstetrics & Gynecology,2013,121(3):526-531.

[4] 錢自亮,王明安,呂學(xué)文.腹腔鏡手術(shù)后的疼痛特點[J].中國醫(yī)師雜志,2006,8(3):383-384.

[5] 陳天葆.鎮(zhèn)痛泵規(guī)范化管理勢在必行[C].2009年浙江省麻醉學(xué)學(xué)術(shù)會議論文匯編,2009:234-240.

[6] 鄭恒興,張英民,鞏 固,等.小劑量氯胺酮復(fù)合芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(6):419-21.

[7] 丁 冬,屠偉峰.氟比洛芬酯注射液用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進展[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(11):1603-1604.

[8] 林文前,操隆輝,鐘忠鍵.氟比洛芬酯對婦科腫瘤手術(shù)后芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,29(2):313-315.

[9] 慶淑梅.氟比洛芬酯用于宮頸癌廣泛根治手術(shù)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的研究[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2008,17(1):55-57.

[10]苗玉良,鐘 京,方偉武.氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼在脊柱側(cè)彎術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(1):179-180.

[11]鄭東青.氟比洛芬酯復(fù)合較小劑量嗎啡在腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].福建醫(yī)藥雜志,2009,31(5):118-119.

Clinicalresearchofflubiprofenaxetilforpostoperativeanalgesiaafterlaparoscopicmajoroperation

JIANGXiaoqing,FENGMei,WANGChan,LUShuangfu,JIANGZongbin

(DepartmentofOperationAnesthesia;XiyuanBranch,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530007,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the effect of intravenous patient-controlled analgesia (PCIA) with flurbiprofen axetil and fentany after laparoscopic major operation.MethodsForty patients scheduled for laparoscopic major operation were randomly divided into KF group(flurbiprofen axetil combined with fentany group) F group(fentany group),each had 20 patients. PCIA was performed in all the patients at the end of surgery. PCIA ingredients were as follows: in KF group, flurbiprofen axetil 6 mg/kg+fentany 10μg/kg with 0.9% normal saline diluted to 120ml; and in F group, fentany 15μg/kg with 0.9% normal saline diluted to 120ml. Visual analogue scale (VAS),Bruggrmann comfort scale(BCS),Ramsay score, the total press times of PCIA, side effects, blood pressure, heart rate, breath rate, and pulse oxygen saturation (SpO2) were recorded at 1h,4h,12h,24h,48h after operation. And liver function, renal function before the operation and 48 h after operation were also measured.ResultsThere was no statistical difference in the heart rate, blood pressure,SpO2,liver function, or renal function between the two groups. No significant difference in VAS score and BCS score at each time point of both groups was noticed. Ramsay score significantly decreased 12 h after operation in F group and 4h after operation in KF group. VAS and BCS in KF group were significantly better than those in the F group 4 h after operation. No significant difference in Ramsay score at each time point between the two groups existed. KF group had less total press times and side effects than F group. Two patients needed remedial measures in F group, but none in KF group.ConclusionCombined flubiprofen axetil 6mg/kg with fentany 10μg/kg is a safe and feasible method for postoperative analgesia after laparoscopic major operation. Compared with fentany 15 μg/kg alone, it is more effective, with higher patient satisfaction and lower incidence rate of side effects.

Flurbiprofen axetil; Fentany; Laparoscopic major surgery; Postoperative analgesia

蔣小青(1988～)，女，碩士，研究方向：麻醉學(xué)。

R 614

B

1673-6575(2014)01-0073-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.24

2013-10-30

2014-01-03)