劉加元 李業(yè)成 劉守正 張成亮 吳新鋮

(江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院脊柱外科，沭陽縣 223600)

單邊靶點穿刺分期灌注骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療伴椎體內(nèi)裂隙征之骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折

劉加元 李業(yè)成 劉守正 張成亮 吳新鋮

(江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院脊柱外科，沭陽縣 223600)

目的通過改進微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)的操作方法，探討PVP治療伴椎體內(nèi)裂隙征(intravertebral cleft，IVC)的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的臨床療效。方法采用單邊靶點穿刺及分次分期灌注骨水泥的PVP技術(shù)治療伴IVC征的胸腰椎骨折26例，測量術(shù)前、術(shù)后2 d及末次隨訪時疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、椎體前緣高度比值及后凸角(Cobb角)的變化，并進行比較，評估該方法的臨床療效。結(jié)果26例患者均獲6～12個月隨訪。本組手術(shù)時間30～45 min，骨水泥注射量3～7 mL，平均4.5 mL。VAS評分、ODI評分、椎體前緣高度比值以及Cobb角術(shù)前與術(shù)后相比均有明顯改善(P<0.05)。但術(shù)后2 d及末次隨訪以上四項指標相比無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。發(fā)生骨水泥滲漏6例(23.1%)，其中椎間盤滲漏2例，椎體前緣滲漏2例，側(cè)方滲漏1例，椎管內(nèi)滲漏1例，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論通過單邊靶點精確穿刺及分次分期灌注骨水泥的PVP技術(shù)可明顯減輕伴IVC征骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者的胸腰背痛，并能部分復位，改善后凸畸形，具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點，并可有效減低骨水泥滲漏發(fā)生率。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；椎體內(nèi)裂隙征；骨質(zhì)疏松性胸腰椎體骨折

隨著人口老齡化，因骨質(zhì)疏松引起的胸腰椎骨折成為危害老年人健康的常見疾病。椎體內(nèi)裂隙(intravertebral cleft，IVC)征由Maldague等[1]在1978年首次報道，因患者存在椎體內(nèi)空腔和椎體動態(tài)不穩(wěn)而導致胸腰背部劇烈疼痛，非手術(shù)治療效果不佳甚至因長期臥床而導致全身狀況惡化，而開放手術(shù)往往因骨質(zhì)疏松導致內(nèi)固定失敗，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前治療伴IVC征骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的有效方法。我院自2010年10月至2013年3月采用單邊靶點穿刺及分次分期灌注骨水泥的PVP技術(shù)治療該類患者26例，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院采用PVP治療伴IVC征骨質(zhì)疏松性椎體骨折26例患者臨床資料，術(shù)前詳細采集病史并常規(guī)檢查X線平片、動力位片、CT、 MRI以及雙能骨密度儀測定骨密度等。伴IVC征的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的納入標準：①有明顯定位相對確定的胸腰背痛病史，查體部位與影像學表現(xiàn)一致，但無脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀；②X線平片可見椎體不同程度的壓縮，椎體內(nèi)透亮區(qū)，呈半月形或內(nèi)陷形[1，2]；③X線動力位片顯示開合征(即過屈位片裂隙減小，而過伸位片裂隙增大)，提示椎體內(nèi)不穩(wěn)定；④CT顯示骨折椎體內(nèi)有空氣征；⑤骨折椎體MRI T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像及脂肪抑制像呈高信號；⑥骨密度平均T值均小于-2.5，提示椎體存在骨質(zhì)疏松。入選本組病例26例均為單椎體骨折，其中男9例，女17例，年齡62～88歲，平均73歲；骨折部位：T62例，T71例，T81例，T102例，T113例，T126例，L15例，L23例，L31例，L42例。胸腰背痛病史10 d至6個月，平均1.5個月。26例中16例有輕微外傷史，10例無明確外傷史。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在介入中心數(shù)字減影C型臂X線機下進行。俯臥術(shù)臺，胸腹部墊“U”形墊使腹部懸空。標記棘突連線。透視下標記傷椎椎弓根投影，標記穿刺進針點(上胸椎采用椎弓根旁側(cè)入路，胸腰段采用經(jīng)椎弓根入路)。如椎體內(nèi)裂隙偏于椎體的一側(cè)，則由裂隙明顯側(cè)穿刺，如位于中央，則兩側(cè)均可穿刺。手法按壓傷椎棘突處，使脊柱過伸以達到復位的目的。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因穿刺點局麻，穿刺進針點皮膚切一長約3～4 mm皮膚切口，透視引導下靶點穿刺(如裂隙靠近上終板，則穿刺偏上；如裂隙靠近下終板，則穿刺偏下)，置入導針，沿導針置入工作套管。輕輕撬撥工作套管，以工作套管為杠桿，再使傷椎復位。準備骨水泥，分次分期灌注骨水泥。拉絲前期骨水泥(液態(tài)骨水泥)低壓向裂隙內(nèi)灌注，液態(tài)骨水泥將沿重力在裂隙內(nèi)彌散。將工作套管后退至裂隙后緣，再將拉絲期(糨糊狀)骨水泥以中等壓力下灌注至裂隙內(nèi)。將工作套管退至椎體后緣前2～3 mm處，將少量拉絲晚期(膠凍狀)骨水泥推入穿刺通道空腔，封堵穿刺通道。反復正側(cè)位透視，確認骨水泥填充滿意或發(fā)現(xiàn)骨水泥外滲則停止注射。待骨水泥發(fā)熱凝固后拔除工作套管，敷貼覆蓋切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床監(jiān)護4 h即可下床活動，住院1～2 d即可出院，給予口服鈣爾奇D、骨化三醇、靜脈用密固達(唑來膦酸)等藥物抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后3個月、6個月、1年分別復診。

1.4 觀察和評價 測量術(shù)前、術(shù)后2 d及末次隨訪時VAS評分、ODI、椎體前緣高度比值及Cobb角的變化。椎體前緣高度比值=(傷椎前緣高度值/傷椎相鄰上下椎體前緣高度平均值)×100%。從臨床癥狀及影像學觀察兩方面來評估PVP治療伴IVC征的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的臨床療效。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，所有數(shù)據(jù)以(x±s) 表示，計量資料采用重復測量資料的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

26例患者均獲6～12個月隨訪。本組26例均為單椎體，手術(shù)時間30～45 min，骨水泥注射量3～7 mL，平均4.5 mL。術(shù)后胸腰背痛明顯緩解，VAS評分、ODI和Cobb角較術(shù)前降低，椎體前緣高度比值較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但術(shù)后2 d及末次隨訪以上四項指標相比無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。詳見表1。發(fā)生骨水泥滲漏6例(23.1%)，其中椎間盤滲漏2例，椎體前緣滲漏2例，側(cè)方滲漏1例，椎管內(nèi)滲漏1例，但未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。舉例見圖1～圖5。

表1 伴IVC征胸腰椎骨折患者手術(shù)前后指標變化 (x±s)

圖1 診斷為T12椎體骨折并椎體內(nèi)裂隙征，術(shù)前正側(cè)位片顯示T12椎體壓縮，椎體內(nèi)透亮區(qū)，呈半月形或內(nèi)陷。

圖2 術(shù)前CT顯示骨折椎體內(nèi)空氣征

圖3術(shù)前MRI T2加權(quán)像呈高信號

圖4 術(shù)后X正側(cè)位片顯示椎體前上緣骨水泥彌散好，充盈滿意，骨水泥無滲漏，骨折部分復位，Cobb角改善。

圖5 術(shù)后CT顯示骨水泥彌散好，穿刺通道亦封堵。

3 討 論

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折是危害老年人健康的常見病，約10%的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者伴發(fā)IVC征[3，4]，以老年女性多見，常較單純的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者疼痛癥狀劇烈。

3.1 發(fā)病機制 其發(fā)病機制仍有不確切性，爭論較多。自1978年Maldague等首次報道IVC征以來，引起學者高度關(guān)注，并提出兩種主要機制：①椎體缺血壞死機制：Maldague等[1]報道10例IVC征患者，對其中1例進行了組織學活檢，發(fā)現(xiàn)原先已沒有成骨細胞的板層骨小梁之間形成新的編織骨，提示骨壞死；同時骨髓內(nèi)正常細胞被細顆粒狀水腫間質(zhì)組織代替，提示骨缺血后修復的過程，因而提出骨缺血壞死是IVC征的形成機理。②生物力學機制：伴發(fā)IVC征的胸腰椎骨折大多發(fā)生在胸腰段，與該部位位于相對固定活動少的胸椎和活動較多的腰椎移行部承受載荷較大有關(guān)。Kim等[4]分析67例IVC征患者，其中81%發(fā)生在胸腰段。本組26例患者，其中11例發(fā)生在T12和L1椎體。因此認為力學機制是造成IVC征的機制之一。再者，骨質(zhì)疏松的嚴重程度與IVC征的發(fā)生率呈正相關(guān)[5]，骨密度越低，發(fā)生IVC征的幾率越大。骨質(zhì)疏松患者椎體內(nèi)骨小梁數(shù)量明顯減少，發(fā)生骨折后，使本來數(shù)量較少的骨小梁進一步減少，而且缺乏修復能力，形成椎體內(nèi)空腔及椎體內(nèi)不穩(wěn)定，從而失去載荷能力，也充分證明了生物力學因素是引起IVC征的重要機制。

3.2 治療方法及操作要點 根據(jù)其損傷機制，伴發(fā)IVC征的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的治療目的就是阻止骨壞死的進展和重建骨折椎體的穩(wěn)定性。保守治療往往難以達到以上目的，而且隨著臥床時間的延長，不但引發(fā)長期臥床引起的并發(fā)癥，而且進一步加重骨質(zhì)疏松，形成惡性循環(huán)。而開放手術(shù)又因患者年老體弱，難以耐受開放手術(shù)引起的創(chuàng)傷，骨質(zhì)疏松的椎體也易導致內(nèi)固定物的失敗。因此，PVP和PKP成為治療IVC征的主要手段[6]。但伴IVC征的骨折椎體的周壁以及終板的破裂或缺損，灌注骨水泥出現(xiàn)較高的滲漏率。Ha等[7]比較非IVC組和IVC組骨水泥滲漏率后認為，IVC組的骨水泥滲漏率高達75%，而非IVC組為32.6%，二者有明顯差異。同時，IVC征或者常常因為骨水泥灌注不足而療效不好。因此，采用PVP治療IVC征既要減少滲漏，也要增加骨水泥灌注。為了達到以上目的，我們對PVP技術(shù)治療IVC征操作上進行以下幾個方面的改進：①俯臥術(shù)臺，輕輕按壓傷椎棘突，以達到體位復位，恢復后凸畸形。②單邊靶點穿刺：單邊穿刺相對雙邊穿刺具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點，只要骨水泥彌散超過中線，療效與雙邊無差異，因此單邊穿刺是安全可行的。為了增加骨水泥彌散，應做到靶點穿刺(即空腔中心穿刺)。如果空腔靠近上終板，則穿刺應靠上；如靠近下終板，則穿刺靠下；如空腔在椎體前方，則穿刺應靠前。因此，術(shù)前應仔細查看影像學表現(xiàn)，確定空腔位置，在透視引導下精確穿刺。③工作套管置入應用骨錘輕輕敲入，防止手法置入過程中的晃動而引起工作套管外圍松動留下裂隙。④工作套管置入后向終板塌陷的相反方向輕輕撬撥，使塌陷終板部分復位并進一步改善后凸畸形。⑤使用精細鉆頭或活檢鉗取出少許骨組織送活檢，本組病理報告均提示為骨組織炎性改變。⑥骨水泥分期分次灌注：如椎體周邊完整，則先向空腔內(nèi)低壓(憑手感)注射拉絲早期(液態(tài))骨水泥，液態(tài)骨水泥會流向前緣空隙處，增加其彌散。注射壓力低于靜脈壓，則骨水泥不會進入血管而引起血管內(nèi)滲漏。暫停注射，后退工作套管至空腔后緣待骨水泥至拉絲中期(漿糊狀)再繼續(xù)注射，此時體內(nèi)骨水泥因體溫較周圍環(huán)境溫度高而處于拉絲晚期或已凝固，起到屏障作用，因此注射拉絲中期骨水泥相對安全，由椎體后緣向椎體空腔內(nèi)可注射足量骨水泥。⑦穿刺通道封堵：椎體空腔內(nèi)注射完成后，再次后退工作套管至椎體后緣，將少量拉絲晚期(膠凍狀)骨水泥注射至穿刺通道遺留的空腔內(nèi)。骨水泥注射完畢，轉(zhuǎn)動工作套管，防止椎弓根滲漏，待骨水泥發(fā)熱凝固后拔除工作套管。通過上述改進，既增加了骨水泥彌散和注射量，而且減少滲漏。本組滲漏率為23.1%，較Ha等[7]報道的75%明顯降低，較Peh等[8]報道的55%～79%的骨水泥滲漏率亦有明顯減少。

總之，精確單邊靶點穿刺，骨水泥分次分期注射等操作改進的PVP技術(shù)是治療伴IVC征骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的有效方法，可明顯改善疼痛、恢復椎體前緣高度和后凸畸形，并可減少骨水泥滲漏，具有創(chuàng)傷小、療效好、安全可靠等優(yōu)點。

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[4] Kim DY,Lee SH,Jang JS,et al.Intravertebral vacuum phenomenon in osteoporotic compression fracture:report of 67 cases with quantitative evaluation of intravertebral instability[J].J Neurosurg,2004,100(1 Suppl Spine):24-31.

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微創(chuàng)醫(yī)學技術(shù)信息動態(tài)

“試管嬰兒之父”去世

在早期的研究中，科學發(fā)現(xiàn)兔的卵細胞在試管中能夠與精子結(jié)合，于是羅伯特·愛德華茲試圖開發(fā)針對人類的相同技術(shù)。

1968年，在劍橋大學的實驗室中，他第一次目睹了生命在子宮之外形成——體外授精之后5～6天發(fā)育出了人類囊胚?！拔矣肋h不會忘記那一天，我在顯微鏡下看到培養(yǎng)皿中出現(xiàn)了一些有趣的物體.”愛德華茲曾經(jīng)回憶說。

馬丁·約翰遜(Martin Johnson)是愛德華茲的學生，他說：“愛德華茲是個非凡的人，他改變了很多人的人生。他不只在科學上富有遠見，還擁有很強的溝通能力，能向社會大眾說明他所從事的科學事務(wù)，他是這個領(lǐng)域的偉大先驅(qū)。他的同事、學生、家人和許許多多得到他幫助而有子女的人，都將深深懷念他。”

愛德華茲因此獲得了2010年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。當時愛德華茲因為太過虛弱無法前往斯德哥爾摩接受諾貝爾獎，由他的妻子露絲代領(lǐng)。諾貝爾獎評委在頒獎后說，全世界大約有10%的夫婦遭受不育癥的折磨，這一切都隨著體外受精技術(shù)的問世得到了解決。

Unipedicularfractionalstagedpercutaneousvertebroplastyinthetreatmentofpatientswithosteoporoticthoracolumbarvertebralbodyfracturecomplicatedwithintravertebralcleft

LIUJiayuan,LIYecheng,LIUShouzheng,ZHANGChengliang,WUXincheng

(DepartmentofSpineSurgery,People'sHospitalofShuyang,Shuyang223600,Jiangsu,P.R.China)

ObjectiveTo study the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty(PVP) in the treatment of osteoporotic thoracolumbar vertebral body compression fractures combined with intravertebral clefts by improving the surgery′s operation method.MethodsTwenty-six patients with osteoporotic thoracolumbar vertebral body fracture complicated with intravertebral clefts underwent unipedicular fractional staged PVP. VAS, Oswestry Dysfunctional Index(ODI), Cobb angle, and height of the injured vertebra were evaluated preoperatively, 2 days postoperatively, and the final follow-up separatively, and a comparison among three different times was made to assess the therapeutic efficacy of the improved PVP.ResultThe duration of follow-up ranged from 6-12 months. The operation time ranged from 30-45 minutes, the bone cement injection volume averaged 4.5 mL (range, 3 to 7 mL). VAS, ODI, height of the injured vertebra, and Cobb angle were significantly improved after operation (P<0.05), but no statistical difference was detected between the 2 days postoperatively and the final follow-up results (P>0.05). Six bone cement leakage were recorded, with a rate of 23.1%, including 2 cases of intradiscal leakage,2 cases of anterior vertebral leakage, 1 case of lateral leakage, and 1 case of intraspinal leakage. No spinal cord iatrogenic injury or pulmonary embolism was recorded.ConclusionUnipedicular fractional staged PVP can obviously decrease the thoracolumbar pain, partially relocate the fracture, improve kyphosis, and effectively attenuate the incidence of bone cement leakage, with benefits of less trauma and excellent effect.

Percutaneous vertebroplasty; Intravertebral cleft; Osteoporotic thoracolumbar vertebral body fracture

劉加元(1972～)，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。

R 687.3

B

1673-6575(2014)01-0057-04

10.11864/j.issn.1673.2014.01.19

2013-11-20

2014-01-17)