李 峰 劉 正 趙軍輝

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530023)

Nesbit法聯(lián)合前列腺尖部剜除治療高危良性前列腺增生癥的臨床探討

李 峰 劉 正*趙軍輝

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530023)

目的探討Nesbit法聯(lián)合前列腺尖部剜除治療高危良性前列腺增生癥患者的安全性、療效及其應用價值。方法回顧性分析采用Nesbit法聯(lián)合前列腺尖部剜除治療40例高危良性前列腺增生癥患者臨床資料。結果全組40例均手術順利，手術時間60～80 min，平均手術時間(71.0±3.5)min。術后隨訪6個月， 2例失訪，前列腺癥狀評分(IPSS)由術前(24.6±4.3)分降至術后(7.6±1.3)分，生活質量評分(QOL)由術前(4.9±1.2)分降至術后(2.1±0.6)分，最大尿流率(Qmax)由術前(5.6±1.8)ml/s升至術后(21.6±2.2)ml/s，剩余殘余尿(RUV)由術前(182±18.5)mL 降至術后(18.3±3.1)mL，4項指標與術前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論Nesbit法聯(lián)合前列腺尖部剜除具有療效確切、安全性高、手術時間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點，尤其適用于高危良性前列腺增生癥患者，且相對簡單易學，便于臨床推廣應用。

高危良性前列腺增生；前列腺尖部剜除；Nesbit法

良性前列腺增生(BPH)是老年男性常見疾病，發(fā)病率在我國呈上升趨勢[1]。據(jù)北京城鄉(xiāng)40歲以上臨床前列腺增生流行病學調(diào)查顯示，城市男性中40～49歲發(fā)病率為10.2%，50～59歲為17.8%，60～69歲為30.5%，70歲以上為50%[2]。高齡(70歲以上)或并發(fā)一種以上重要器官、系統(tǒng)嚴重病變及功能損害的良性前列腺增生者，臨床上稱高危良性前列腺增生[3]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，目前經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)被認為是治療良性前列腺增生癥的金標準[4，5]。但對于高齡或合并嚴重心腦肺疾病的高危BPH患者，TURP仍具有一定的潛在性危險[6]。為探究治療高危BPH患者適宜的微創(chuàng)治療方法，降低高危良性前列腺增生患者手術風險和減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，使術后達到更滿意的效果，我院自2012年6月至2012年12月采用TURP中的標準方法Nesbit法聯(lián)合前列腺尖部剜除法治療高危BPH患者40例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例BPH患者，年齡71～90歲，平均年齡(78±3.6)歲。40例患者均出現(xiàn)明顯膀胱刺激癥狀或尿路梗阻癥狀，病程5～10年，均無電切手術史。合并有高血壓病25例，冠心病9例，心律失常6例，腦血管病變4例，2型糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病6例，膀胱結石3例，合并兩種或以上疾病者10例。直腸指診(DRE)示前列腺增生Ⅱ度16例、Ⅲ度24例。經(jīng)B超、MRI、前列腺特異抗原檢測、尿流動力學等檢查排除前列腺癌、尿道狹窄、膀胱憩室、膀胱腫瘤、神經(jīng)源性膀胱疾病，術后病理檢查均診斷為良性前列腺增生。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 對合并有其他系統(tǒng)疾病的患者均請相關專科會診，制定并實施系統(tǒng)的內(nèi)科治療及術前準備，糾正心、腦、肺、腎等重要臟器功能。出現(xiàn)嚴重的排尿困難、急性尿潴留或腎功能不全者，應施行導尿術。術前血壓控制在160/100 mmHg以下，空腹血糖<8.3 mmol/L，餐后血糖<11.1 mmol/L。有尿路感染者，術前使用有效且無腎毒性的抗生素控制感染。術前無手術禁忌證，術前備血200～400 mL。

1.2.2 手術操作 本組患者均行連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。采用司邁公司生產(chǎn)的等離子雙極電切系統(tǒng)，30°觀察鏡，F(xiàn)26外鞘，電切功率為100W，電凝功率80W，沖洗液為等滲液。連接電切設備，石蠟油潤滑尿道后置入電切鏡鞘，隨鏡鞘逐漸深入仔細觀察尿道全程、精阜、前列腺各葉形態(tài)，進入膀胱后觀察膀胱三角區(qū)和左右輸尿管開口，以及膀胱黏膜有無異常。對合并較小膀胱結石者可使用電切環(huán)與鏡鞘配合夾取出尿道，對于合并較大膀胱結石者可行經(jīng)尿道鈥激光碎石后再行前列腺電切。

1.2.3 操作要點 在手術開始時，電切鏡下辨認尿道外括約肌及精阜，以點切切開精阜近端尿道黏膜及側葉遠端近精阜處黏膜， 找到增生腺體與外科包膜間隙。此時利用鏡鞘沿著前列腺尖部包膜間隙進行剝離，剜除深度約為整個增生腺體的前1/3，剝離完成后順行切除失去血供的尖部腺體組織。此時，能清晰顯示前列腺尖部創(chuàng)面，有利于創(chuàng)造開闊視野，方便電切前列腺主體(后2/3)時做解剖標志辨認，尖部腺體(增生腺體遠端1/3)剜除后可避免常規(guī)Nesbit法在電切頸部及中部腺體時來回退鏡辨認精阜而造成手術時間的延長，同時尖部腺體剜除后可避免盲切而損傷尿道括約肌及其支配神經(jīng)，防止術后尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生。隨后，采用Nesbit法第一、二步分別順行切除膀胱內(nèi)或膀胱頸部的前列腺組織和前列腺中部腺體組織。休整創(chuàng)面，創(chuàng)面止血后，用Ellik排空器反復沖洗、排空積存在膀胱腔內(nèi)的前列腺組織塊及血凝塊。行排尿通暢實驗，留置20～24F三腔導尿管，稍作牽拉，持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 術后處理 病人在持續(xù)等滲液沖洗下返回病房，常規(guī)術后護理、吸氧、心電監(jiān)護，全部患者常規(guī)使用抗生素預防感染，持續(xù)沖洗1～3 d，沖洗時間及速度取決于出血情況，必要時加用止血藥，補液維持電解質平衡，預防并及時處理并發(fā)癥， 3～7 d后拔除尿管，自行排尿通暢后即可離院。

1.4 觀察指標 隨訪6個月，檢查記錄術前及術后6個月生活質量評分(QPL)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、剩余殘余尿(RUV)、最大尿流率(Qmax)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s)表示，比較采用配對t檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 本組40例手術時間60～80 min，平均手術時間為(71.0±3.5)min，術中均未輸血，術后無低鈉血癥、電切綜合征發(fā)生。持續(xù)沖洗1～2 d均可見沖洗液變清， 3～7 d拔除三腔導尿管后39例排尿通暢，1例排尿困難再次留置尿管， 5 d后可自行排尿。

2.2 術后隨訪情況 隨訪6個月，其中2例患者失訪。術后排尿癥狀均較術前明顯改善，前列腺癥狀評分(IPSS)由術前(24.6±4.3)分降至術后(7.6±1.3)分，生活質量評分(QOL)由術前(4.9±1.2)分降至術后(2.1±0.6)分，最大尿流率(Qmax)由術前(5.6±1.8)ml/s 升至術后(21.6±2.2)ml/s，剩余殘余尿(RUV)由術前(182±18.5)mL降至術后(18.3±3.1)mL。詳見表1。

表1 術前與術后各項指標比較 (x±s)

3 討 論

高齡(70歲以上)或并發(fā)一種以上重要器官、系統(tǒng)嚴重病變及功能損害的良性前列腺增生者，臨床上稱高危良性前列腺增生，而這類患者常存在其他系統(tǒng)疾病，部分患者長期排尿困難可引起上尿路代償性擴張及腎功能受損，耐受手術能力相對降低，從而增加了手術風險，采取合適的手術方式則顯得尤為重要[7]。

TURP技術目前仍是我國治療BPH的首選術式，但傳統(tǒng)TURP術式因容易導致尖部腺體殘留，導致術后排尿癥狀改善不明顯[8，9]。同時容易在來回退鏡辨認精阜的過程中損傷尿道外括約肌，從而增加術后尿失禁風險。且術中出血不易控制和易發(fā)生經(jīng)尿道切除綜合征(TURS)等并發(fā)癥的危險，其手術適應證及手術時間受到一定限制。尤其對高危良性前列腺增生癥的患者來說，技術創(chuàng)新的關鍵是通過縮短手術時間、減少術中出血來減少對心、肺、腦等功能影響，避免并發(fā)癥的發(fā)生，這些問題為前列腺微創(chuàng)治療術式提出了創(chuàng)新要求。在使用TURP技術的過程中泌尿外科醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗提出不同改進方法，但由于術中出血、灌注液吸收、手術時間嚴格限制，對全身情況差、腺體較大的高危良性前列腺增生患者臨床應用效果仍然不佳，使該技術應用范圍受限[10]。2005年，鄭少波等[11]提出的前列腺腔內(nèi)剜除術可完整去除前列腺增生腺體，取得了較好的治療效果。然而采用腔內(nèi)逆行整體剜除前列腺增生腺體，對于多數(shù)泌尿外科醫(yī)生來說可能存在較長的學習曲線，特別是在基層醫(yī)院廣泛推廣存在一定困難。

Nesbit法被認為是TURP的標準術式，分三階段進行：①切除膀胱內(nèi)或膀胱頸部的前列腺組織；②切除前列腺中部腺體組織；③切除前列腺尖部腺體組織。本組患者結合前列腺腔內(nèi)剜除術優(yōu)勢，在Nesbit法基礎上予以創(chuàng)新，采用Nesbit法聯(lián)合前列腺尖部剜除，先對增生腺體遠端1/3進行剜除，隨后再采用Nesbit法第一、二步分別切除膀胱內(nèi)或膀胱頸部的前列腺組織和前列腺中部腺體組織。此方法在完全剜除增生腺體遠端1/3后切除失去血供的尖部腺體組織。此時，能清晰顯示前列腺尖部創(chuàng)面，方便電切前列腺主體(后2/3)時做解剖標志辨認，而不至于盲切損傷尿道括約肌及其支配神經(jīng)。同時增生腺體遠端剜除后可避免在電切頸部及中部腺體時來回退鏡辨認精阜，節(jié)省了手術時間。通過術后6個月隨訪，本組患者術后均取得了較好效果。

綜上所述，傳統(tǒng)TURP術式易導致前列腺尖部腺體殘留，尤其在腺體增生超過精阜平面時，術后排尿癥狀改善不明顯，術中反復退鏡辨認精阜易損傷尿道外括約肌引起術后尿失禁的發(fā)生，同時手術時間相對較長，出血多，增加了高危良性前列腺增生患者的手術風險。而Nesbit法聯(lián)合前列腺尖部剜除可較完整剜除前列腺尖部腺體，避免腺體殘留，且能清晰顯示前列腺尖部創(chuàng)面，有利于創(chuàng)造開闊視野，方便電切前列腺主體時做解剖標志辨認，避免尿道外括約肌的損傷及術后尿失禁的發(fā)生，具有療效確切、安全性高、手術時間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點，尤其適用于手術耐受性相對較低的高危良性前列腺增生癥患者，且相對簡單易學，便于臨床推廣應用。

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ClinicalstudyonNesbitmethodcombinedwithprostateapexenucleationinthetreatmentofhighriskbenignprostatichyperplasia

LIFeng,LIUZheng,ZHAOJunhui

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospital,GuangxiTraditionalChineseMedicineUniversity,Nanning530023,P.R.China)

ObjectiveTo explore the safety, efficacy, and application value of Nesbit method combined with prostate apex enucleation in the treatment of high risk benign prostatic hyperplasia(HRBPH).MethodsThe clinical data of 40 HRBPH patients treated with Nesbit method combined with prostate apex enucleation were analyzed retrospectively.ResultsAll patients underwent the operation smoothly, and the operation times ranged from 60 min to 80 min, averaging(71±3.5) min. Thirty-eight patients were followed up for a period of 6 months. International Prostate Symptom Score (IPSS) decreased from preoperative (24.6±4.3) to postoperative (7.6±1.3), Quality of Life Score (QOL) decreased from preoperative (4.9±1.2) to postoperative (2.1±0.6), and residual urine volume (RUV) decreased from preoperative (18.2±18.5)ml to postoperative (18.3±3.1)ml, while the maximal urinary flow rate increased (Qmax) from preoperative (5.6±1.8)ml/s to postoperative (21.6±2.2)ml/s, all with statistical significance(P<0.01).ConclusionNesbit method combined with prostate apex enucleation has benefits of determined efficacy, safety, shorter operation time, and less complication. It is especially suitable for the HRBPH patients, and relatively easy to learn for clinical application.

High risk benign prostatic hyperplasia; Enucleation of the prostate apex; The Nesbit method

李峰(1971～)，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：泌尿系統(tǒng)疾病。

R 697.3

A

1673-6575(2014)01-0034-04

10.11864/j.issn.1673.2014.01.11

2013-10-28

2014-01-15)

*通訊作者