李 峰 劉 正 趙軍輝

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530023)

Nesbit法聯(lián)合前列腺尖部剜除治療高危良性前列腺增生癥的臨床探討

李 峰 劉 正*趙軍輝

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530023)

目的探討Nesbit法聯(lián)合前列腺尖部剜除治療高危良性前列腺增生癥患者的安全性、療效及其應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析采用Nesbit法聯(lián)合前列腺尖部剜除治療40例高危良性前列腺增生癥患者臨床資料。結(jié)果全組40例均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間60～80 min，平均手術(shù)時(shí)間(71.0±3.5)min。術(shù)后隨訪6個(gè)月， 2例失訪，前列腺癥狀評分(IPSS)由術(shù)前(24.6±4.3)分降至術(shù)后(7.6±1.3)分，生活質(zhì)量評分(QOL)由術(shù)前(4.9±1.2)分降至術(shù)后(2.1±0.6)分，最大尿流率(Qmax)由術(shù)前(5.6±1.8)ml/s升至術(shù)后(21.6±2.2)ml/s，剩余殘余尿(RUV)由術(shù)前(182±18.5)mL 降至術(shù)后(18.3±3.1)mL，4項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論Nesbit法聯(lián)合前列腺尖部剜除具有療效確切、安全性高、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于高危良性前列腺增生癥患者，且相對簡單易學(xué)，便于臨床推廣應(yīng)用。

高危良性前列腺增生；前列腺尖部剜除；Nesbit法

良性前列腺增生(BPH)是老年男性常見疾病，發(fā)病率在我國呈上升趨勢[1]。據(jù)北京城鄉(xiāng)40歲以上臨床前列腺增生流行病學(xué)調(diào)查顯示，城市男性中40～49歲發(fā)病率為10.2%，50～59歲為17.8%，60～69歲為30.5%，70歲以上為50%[2]。高齡(70歲以上)或并發(fā)一種以上重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重病變及功能損害的良性前列腺增生者，臨床上稱高危良性前列腺增生[3]。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)被認(rèn)為是治療良性前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)[4，5]。但對于高齡或合并嚴(yán)重心腦肺疾病的高危BPH患者，TURP仍具有一定的潛在性危險(xiǎn)[6]。為探究治療高危BPH患者適宜的微創(chuàng)治療方法，降低高危良性前列腺增生患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使術(shù)后達(dá)到更滿意的效果，我院自2012年6月至2012年12月采用TURP中的標(biāo)準(zhǔn)方法Nesbit法聯(lián)合前列腺尖部剜除法治療高危BPH患者40例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例BPH患者，年齡71～90歲，平均年齡(78±3.6)歲。40例患者均出現(xiàn)明顯膀胱刺激癥狀或尿路梗阻癥狀，病程5～10年，均無電切手術(shù)史。合并有高血壓病25例，冠心病9例，心律失常6例，腦血管病變4例，2型糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病6例，膀胱結(jié)石3例，合并兩種或以上疾病者10例。直腸指診(DRE)示前列腺增生Ⅱ度16例、Ⅲ度24例。經(jīng)B超、MRI、前列腺特異抗原檢測、尿流動力學(xué)等檢查排除前列腺癌、尿道狹窄、膀胱憩室、膀胱腫瘤、神經(jīng)源性膀胱疾病，術(shù)后病理檢查均診斷為良性前列腺增生。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對合并有其他系統(tǒng)疾病的患者均請相關(guān)?？茣\，制定并實(shí)施系統(tǒng)的內(nèi)科治療及術(shù)前準(zhǔn)備，糾正心、腦、肺、腎等重要臟器功能。出現(xiàn)嚴(yán)重的排尿困難、急性尿潴留或腎功能不全者，應(yīng)施行導(dǎo)尿術(shù)。術(shù)前血壓控制在160/100 mmHg以下，空腹血糖<8.3 mmol/L，餐后血糖<11.1 mmol/L。有尿路感染者，術(shù)前使用有效且無腎毒性的抗生素控制感染。術(shù)前無手術(shù)禁忌證，術(shù)前備血200～400 mL。

1.2.2 手術(shù)操作 本組患者均行連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。采用司邁公司生產(chǎn)的等離子雙極電切系統(tǒng)，30°觀察鏡，F(xiàn)26外鞘，電切功率為100W，電凝功率80W，沖洗液為等滲液。連接電切設(shè)備，石蠟油潤滑尿道后置入電切鏡鞘，隨鏡鞘逐漸深入仔細(xì)觀察尿道全程、精阜、前列腺各葉形態(tài)，進(jìn)入膀胱后觀察膀胱三角區(qū)和左右輸尿管開口，以及膀胱黏膜有無異常。對合并較小膀胱結(jié)石者可使用電切環(huán)與鏡鞘配合夾取出尿道，對于合并較大膀胱結(jié)石者可行經(jīng)尿道鈥激光碎石后再行前列腺電切。

1.2.3 操作要點(diǎn) 在手術(shù)開始時(shí)，電切鏡下辨認(rèn)尿道外括約肌及精阜，以點(diǎn)切切開精阜近端尿道黏膜及側(cè)葉遠(yuǎn)端近精阜處黏膜， 找到增生腺體與外科包膜間隙。此時(shí)利用鏡鞘沿著前列腺尖部包膜間隙進(jìn)行剝離，剜除深度約為整個(gè)增生腺體的前1/3，剝離完成后順行切除失去血供的尖部腺體組織。此時(shí)，能清晰顯示前列腺尖部創(chuàng)面，有利于創(chuàng)造開闊視野，方便電切前列腺主體(后2/3)時(shí)做解剖標(biāo)志辨認(rèn)，尖部腺體(增生腺體遠(yuǎn)端1/3)剜除后可避免常規(guī)Nesbit法在電切頸部及中部腺體時(shí)來回退鏡辨認(rèn)精阜而造成手術(shù)時(shí)間的延長，同時(shí)尖部腺體剜除后可避免盲切而損傷尿道括約肌及其支配神經(jīng)，防止術(shù)后尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生。隨后，采用Nesbit法第一、二步分別順行切除膀胱內(nèi)或膀胱頸部的前列腺組織和前列腺中部腺體組織。休整創(chuàng)面，創(chuàng)面止血后，用Ellik排空器反復(fù)沖洗、排空積存在膀胱腔內(nèi)的前列腺組織塊及血凝塊。行排尿通暢實(shí)驗(yàn)，留置20～24F三腔導(dǎo)尿管，稍作牽拉，持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 術(shù)后處理 病人在持續(xù)等滲液沖洗下返回病房，常規(guī)術(shù)后護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，全部患者常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，持續(xù)沖洗1～3 d，沖洗時(shí)間及速度取決于出血情況，必要時(shí)加用止血藥，補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡，預(yù)防并及時(shí)處理并發(fā)癥， 3～7 d后拔除尿管，自行排尿通暢后即可離院。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪6個(gè)月，檢查記錄術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評分(QPL)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、剩余殘余尿(RUV)、最大尿流率(Qmax)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用配對t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 本組40例手術(shù)時(shí)間60～80 min，平均手術(shù)時(shí)間為(71.0±3.5)min，術(shù)中均未輸血，術(shù)后無低鈉血癥、電切綜合征發(fā)生。持續(xù)沖洗1～2 d均可見沖洗液變清， 3～7 d拔除三腔導(dǎo)尿管后39例排尿通暢，1例排尿困難再次留置尿管， 5 d后可自行排尿。

2.2 術(shù)后隨訪情況 隨訪6個(gè)月，其中2例患者失訪。術(shù)后排尿癥狀均較術(shù)前明顯改善，前列腺癥狀評分(IPSS)由術(shù)前(24.6±4.3)分降至術(shù)后(7.6±1.3)分，生活質(zhì)量評分(QOL)由術(shù)前(4.9±1.2)分降至術(shù)后(2.1±0.6)分，最大尿流率(Qmax)由術(shù)前(5.6±1.8)ml/s 升至術(shù)后(21.6±2.2)ml/s，剩余殘余尿(RUV)由術(shù)前(182±18.5)mL降至術(shù)后(18.3±3.1)mL。詳見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 (x±s)

3 討 論

高齡(70歲以上)或并發(fā)一種以上重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重病變及功能損害的良性前列腺增生者，臨床上稱高危良性前列腺增生，而這類患者常存在其他系統(tǒng)疾病，部分患者長期排尿困難可引起上尿路代償性擴(kuò)張及腎功能受損，耐受手術(shù)能力相對降低，從而增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取合適的手術(shù)方式則顯得尤為重要[7]。

TURP技術(shù)目前仍是我國治療BPH的首選術(shù)式，但傳統(tǒng)TURP術(shù)式因容易導(dǎo)致尖部腺體殘留，導(dǎo)致術(shù)后排尿癥狀改善不明顯[8，9]。同時(shí)容易在來回退鏡辨認(rèn)精阜的過程中損傷尿道外括約肌，從而增加術(shù)后尿失禁風(fēng)險(xiǎn)。且術(shù)中出血不易控制和易發(fā)生經(jīng)尿道切除綜合征(TURS)等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，其手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)間受到一定限制。尤其對高危良性前列腺增生癥的患者來說，技術(shù)創(chuàng)新的關(guān)鍵是通過縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血來減少對心、肺、腦等功能影響，避免并發(fā)癥的發(fā)生，這些問題為前列腺微創(chuàng)治療術(shù)式提出了創(chuàng)新要求。在使用TURP技術(shù)的過程中泌尿外科醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出不同改進(jìn)方法，但由于術(shù)中出血、灌注液吸收、手術(shù)時(shí)間嚴(yán)格限制，對全身情況差、腺體較大的高危良性前列腺增生患者臨床應(yīng)用效果仍然不佳，使該技術(shù)應(yīng)用范圍受限[10]。2005年，鄭少波等[11]提出的前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)可完整去除前列腺增生腺體，取得了較好的治療效果。然而采用腔內(nèi)逆行整體剜除前列腺增生腺體，對于多數(shù)泌尿外科醫(yī)生來說可能存在較長的學(xué)習(xí)曲線，特別是在基層醫(yī)院廣泛推廣存在一定困難。

Nesbit法被認(rèn)為是TURP的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，分三階段進(jìn)行：①切除膀胱內(nèi)或膀胱頸部的前列腺組織；②切除前列腺中部腺體組織；③切除前列腺尖部腺體組織。本組患者結(jié)合前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)優(yōu)勢，在Nesbit法基礎(chǔ)上予以創(chuàng)新，采用Nesbit法聯(lián)合前列腺尖部剜除，先對增生腺體遠(yuǎn)端1/3進(jìn)行剜除，隨后再采用Nesbit法第一、二步分別切除膀胱內(nèi)或膀胱頸部的前列腺組織和前列腺中部腺體組織。此方法在完全剜除增生腺體遠(yuǎn)端1/3后切除失去血供的尖部腺體組織。此時(shí)，能清晰顯示前列腺尖部創(chuàng)面，方便電切前列腺主體(后2/3)時(shí)做解剖標(biāo)志辨認(rèn)，而不至于盲切損傷尿道括約肌及其支配神經(jīng)。同時(shí)增生腺體遠(yuǎn)端剜除后可避免在電切頸部及中部腺體時(shí)來回退鏡辨認(rèn)精阜，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。通過術(shù)后6個(gè)月隨訪，本組患者術(shù)后均取得了較好效果。

綜上所述，傳統(tǒng)TURP術(shù)式易導(dǎo)致前列腺尖部腺體殘留，尤其在腺體增生超過精阜平面時(shí)，術(shù)后排尿癥狀改善不明顯，術(shù)中反復(fù)退鏡辨認(rèn)精阜易損傷尿道外括約肌引起術(shù)后尿失禁的發(fā)生，同時(shí)手術(shù)時(shí)間相對較長，出血多，增加了高危良性前列腺增生患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而Nesbit法聯(lián)合前列腺尖部剜除可較完整剜除前列腺尖部腺體，避免腺體殘留，且能清晰顯示前列腺尖部創(chuàng)面，有利于創(chuàng)造開闊視野，方便電切前列腺主體時(shí)做解剖標(biāo)志辨認(rèn)，避免尿道外括約肌的損傷及術(shù)后尿失禁的發(fā)生，具有療效確切、安全性高、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于手術(shù)耐受性相對較低的高危良性前列腺增生癥患者，且相對簡單易學(xué)，便于臨床推廣應(yīng)用。

[1] 顧方六,孔祥田,山崗志.良性前列腺增生和前列腺癌在中國發(fā)病情況的研究[J].中華腫瘤雜志,2007,16(10):191.

[2] 吳階平,顧方六,郭應(yīng)祿.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2012:1127-1128.

[3] 吳士彬,朱海濤,冀榮俊,等.低容量經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療高危良性前列腺增生的臨床觀察[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(3):185-186.

[4] Berger AP,Writerberger W,Bektic J,et al.Safer transurethral resection of the prostate:coagulating intermittent cutting reduces thermostatic complications[J].Urol,2004,171(1):289.

[5] Madersbacher S,Alivizatos G,Nordling J,et al.EAU 2004 guidelines on assessment,therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction(BPH guidelines)[J].Eur Urol,2004,46(5):547-554.

[6] 吳階平,顧方六,郭應(yīng)祿.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2012:1175.

[7] 汪 良,范 民,鞠 文,等.腔內(nèi)技術(shù)治療高齡及高危良性前列腺增生的應(yīng)用(283例報(bào)告)[J].中華男科學(xué)雜志,2010,16(9):803-806.

[8] 龐自力.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難原因分析[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(6):401-404.

[9] 肖春雷,陳忠新,田曉軍,等.經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后并發(fā)癥再入院分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(2):97-98.

[10]馮 剛,張勇強(qiáng),吳保忠,等.高危前列腺增生癥的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2003,3(5):422-423.

[11]鄭少波,劉春曉,徐亞文,等.腔內(nèi)剜除法在經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(8):558-516.

ClinicalstudyonNesbitmethodcombinedwithprostateapexenucleationinthetreatmentofhighriskbenignprostatichyperplasia

LIFeng,LIUZheng,ZHAOJunhui

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospital,GuangxiTraditionalChineseMedicineUniversity,Nanning530023,P.R.China)

ObjectiveTo explore the safety, efficacy, and application value of Nesbit method combined with prostate apex enucleation in the treatment of high risk benign prostatic hyperplasia(HRBPH).MethodsThe clinical data of 40 HRBPH patients treated with Nesbit method combined with prostate apex enucleation were analyzed retrospectively.ResultsAll patients underwent the operation smoothly, and the operation times ranged from 60 min to 80 min, averaging(71±3.5) min. Thirty-eight patients were followed up for a period of 6 months. International Prostate Symptom Score (IPSS) decreased from preoperative (24.6±4.3) to postoperative (7.6±1.3), Quality of Life Score (QOL) decreased from preoperative (4.9±1.2) to postoperative (2.1±0.6), and residual urine volume (RUV) decreased from preoperative (18.2±18.5)ml to postoperative (18.3±3.1)ml, while the maximal urinary flow rate increased (Qmax) from preoperative (5.6±1.8)ml/s to postoperative (21.6±2.2)ml/s, all with statistical significance(P<0.01).ConclusionNesbit method combined with prostate apex enucleation has benefits of determined efficacy, safety, shorter operation time, and less complication. It is especially suitable for the HRBPH patients, and relatively easy to learn for clinical application.

High risk benign prostatic hyperplasia; Enucleation of the prostate apex; The Nesbit method

李峰(1971～)，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：泌尿系統(tǒng)疾病。

R 697.3

A

1673-6575(2014)01-0034-04

10.11864/j.issn.1673.2014.01.11

2013-10-28

2014-01-15)

*通訊作者