肖忠華

(江西省吉安市第一人民醫(yī)院科室外一科，吉安市 343000)

選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療重度混合痔的臨床觀察

肖忠華

(江西省吉安市第一人民醫(yī)院科室外一科，吉安市 343000)

目的觀察選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的臨床療效。方法將100例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各50例，分別予以選擇性痔上黏膜切除術(shù)及傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療，觀察兩種術(shù)式治療的術(shù)中情況、療效和并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者治療后總有效率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組在術(shù)后疼痛、創(chuàng)面出血、肛緣水腫、尿潴留方面與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；住院時(shí)間、病人滿意度、恢復(fù)正常工作等方面與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論選擇性痔上黏膜切除術(shù)是治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔安全、有效的手術(shù)方式。

重度混合痔；選擇性痔上黏膜切除術(shù)

據(jù)我國普查資料，將近60%的成人患有肛門疾病，其中近88%為痔，外痔占16%，其余為內(nèi)痔和混合痔，頗近似“十人九痔”的民間說法[1]。 痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性肥大或移位而形成的團(tuán)塊，是臨床上的常見病和多發(fā)?。黄渲委煼椒ㄝ^多，主要有保守治療、手術(shù)治療及注射療法。手術(shù)方式有很多種，傳統(tǒng)的手術(shù)方式多為外剝內(nèi)扎術(shù)，而選擇性痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)是近年來微創(chuàng)治療方面最重要的進(jìn)展之一[2]。我院于2010年3月至2013年7月對(duì)100例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者分別予以選擇性痔上黏膜切除術(shù)及傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇100例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各50例，其中治療組男26例，女24例，年齡20～80歲，平均年齡(45.2±13.3)歲；對(duì)照組男27例，女23例，年齡19～75歲，平均年齡(42.6±10.3)歲。所有患者病程1～30年不等，均為Ⅲ、Ⅳ度混合痔。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均按2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組所制定的《痔臨床診治指南》[3]中Ⅲ、Ⅳ度混合痔判斷標(biāo)準(zhǔn)作為診斷依據(jù)；②年齡10～80歲；③近期未接受過痔的手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①伴有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；②未能控制的糖尿病患者；③腸道克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核等；④婦女月經(jīng)期。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 患者入院后予以電子纖維全結(jié)腸鏡檢查，以排除腸道腫瘤及炎癥性腸病。術(shù)前予以生理鹽水清潔灌腸，常規(guī)備皮，兩組患者均采用俯臥折刀體位，麻醉方式均為腰硬聯(lián)合麻醉。治療組采用選擇性痔上黏膜切除術(shù)，使用開環(huán)式微創(chuàng)肛腸吻合器(型號(hào)33-36；蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))，根據(jù)直腸前突深度的輕重制定使用兩開口或三開口的肛門鏡；其他包括33 mm吻合器(HCS33)、肛管擴(kuò)張器(CAD33)、肛鏡縫扎器(PSA33)和帶線器(STl00)。根據(jù)痔核分布位置選擇適合的肛門鏡：2核者17例用兩開口肛門鏡；3核者33例選用三開口肛門鏡。適度擴(kuò)肛，插入肛門鏡，拔除內(nèi)筒后，旋轉(zhuǎn)肛門鏡，使痔核位于開環(huán)式的窗口內(nèi)。于齒狀線上2～4 cm處將直腸黏膜及黏膜下層縫合，縫合僅在黏膜及黏膜下層進(jìn)行，注意切勿穿透陰道后壁。逆時(shí)針旋開吻合器的尾端，將吻合器的頭部插入置于荷包縫合線的上方，將荷包線圍繞中心桿收緊打結(jié)，但切忌打結(jié)過緊，以縫線能在中心桿滑動(dòng)為宜，利于吻合時(shí)荷包線的牽拉，以切除更多的痔上黏膜，但是如果用36號(hào)吻合器，注意不要牽拉太緊，以免拉入的組織過多造成吻合釘不能完全釘合而造成組織裂開出血，女性患者在激發(fā)吻合前一定要檢查以防將陰道后壁拉入吻合器。對(duì)照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)，常規(guī)取折刀位，將患者痔核皮鉗提起后用電刀“V”行切除外痔痔核直至內(nèi)痔痔核齒線附近，用彎血管鉗鉗夾痔核基底，用7號(hào)絲線結(jié)扎。如果痔核過大過多，選擇結(jié)扎內(nèi)痔在不同層面。在結(jié)扎兩痔核間保留適當(dāng)?shù)酿つ?，以防術(shù)后直腸下端狹窄。

1.3 術(shù)后處理 治療組術(shù)后仔細(xì)檢查吻合口，如果吻合不滿意或者是有明顯出血點(diǎn)，可以用3-0薇蕎線間斷縫合。如果還有外痔突出，給予傳統(tǒng)的外切內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面注射美蘭布比，肛內(nèi)置入太寧栓、止血紗布后無菌敷料包扎固定。術(shù)后常規(guī)禁飲禁食，平臥6 h并給予補(bǔ)充水電解質(zhì)、抗感染、止血等對(duì)癥支持治療。囑進(jìn)軟食控制大便，每日便后予康復(fù)新液或者肛潔液坐浴及痔瘡凈、海藻棉常規(guī)換藥。對(duì)照組術(shù)后常規(guī)創(chuàng)面注射美蘭布比，肛內(nèi)置入太寧栓、 止血紗后無菌敷料包扎固定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療組總有效率為100%，對(duì)照組總有效率為100%，兩組間總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 治療組術(shù)后肛門疼痛、創(chuàng)面出血、肛緣水腫、尿潴留等情況明好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

2.3 住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間及滿意度比較 治療組住院時(shí)間及恢復(fù)工作時(shí)間較對(duì)照組短，滿意度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后情況比較 (x±s)

2.4 術(shù)后恢復(fù)及隨訪 兩組患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無嚴(yán)重出血、感染及腸漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，也無肛門失禁及肛門狹窄情況出現(xiàn)，隨訪4個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

痔的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，患病高峰在45～65歲，原因是隨著年齡增長，肛墊的支持組織老化，所以人的一生中遲早會(huì)發(fā)生痔，但并不是每個(gè)人都會(huì)出現(xiàn)癥狀，痔的家族史比較常見，有家族史者發(fā)病率為42%[4]。隨著痔理論認(rèn)識(shí)水平的提高和深入，必然對(duì)人們的觀念，包括傳統(tǒng)觀念產(chǎn)生影響，比如痔既然是肛墊移位所致，而肛墊又是人體有一定功能的解剖結(jié)構(gòu)，是否需要根治性切除？由此又自然聯(lián)想到，外科治療痔的目的是什么，是為了像治療腫瘤一樣必須切除病變還是僅僅為了解除癥狀？因此有些肛腸病專家把有癥狀的痔稱之為痔病，只有痔病才需要治療，而且只要能消除癥狀即可，能采用非手術(shù)治療就不要采用手術(shù)治療，能采用局部或小手術(shù)就不要采用大手術(shù)，像以前風(fēng)行一時(shí)的痔環(huán)切術(shù)目前已被摒棄。

傳統(tǒng)的外切內(nèi)扎術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)面大、疼痛、切口愈合時(shí)間長，甚至可能有肛門狹窄的危險(xiǎn)，這樣一種微創(chuàng)方法便在肛腸外科應(yīng)運(yùn)而生。1998年Longo教授首先創(chuàng)立了痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療重度脫垂痔[5]，因?yàn)榇蟛糠种毯吮簧咸岫鵁o需切除大量組織，故有創(chuàng)面較小、術(shù)后疼痛感少、愈合快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但是部分醫(yī)生認(rèn)為此術(shù)式術(shù)后存在吻合口狹窄及大量吻合釘異物刺激等缺陷。TST術(shù)[6]是在繼承Longo教授PPH術(shù)“懸吊”、“斷流”、“減積”的理論基礎(chǔ)上，利用特制的吻合器，選擇性切除齒線上約2 cm寬的直腸黏膜及黏膜下層組織，同時(shí)將斷端進(jìn)行吻合，使脫垂、移位的肛墊組織向上牽拉、懸吊，以恢復(fù)其正常的解剖位置，從而有效達(dá)到緩解痔核脫出的各種癥狀；同時(shí)切斷位于黏膜下層供給痔的動(dòng)脈，痔核因供血量減少，于術(shù)后2周左右逐漸萎縮，可減輕術(shù)后大便與黏膜斷端的摩擦，減少術(shù)后痔核出血的幾率，因選擇性切除直腸黏膜及黏膜下組織，保留了肛墊的正常解剖結(jié)構(gòu)，而且避免了吻合口狹窄造成術(shù)后大便通過困難等并發(fā)癥[7]。

王業(yè)皇等[8]認(rèn)為TST術(shù)對(duì)于治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔是一種比較理想的治療方法，應(yīng)用TST即選擇性痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度混合痔，在脫垂痔核上方縫合切除松弛的黏膜，將松弛的肛墊提拉復(fù)位，同時(shí)切斷痔核上方的供應(yīng)血管，減少痔核血供，使得痔核縮小萎縮，并且由于術(shù)中吻合口之間保留了部分正常的黏膜組織，可以避免術(shù)后環(huán)形吻合口狹窄造成排便困難，并且最大限度減少了吻合釘?shù)臄?shù)量及術(shù)后吻合口的瘢痕形成量，減少了術(shù)后肛門內(nèi)不適及墜脹感。需要注意的是，術(shù)中根據(jù)痔核選擇幾個(gè)開口肛窺，縫合不宜過深，特別是女性患者吻合時(shí)要避免將陰道后壁夾入誤傷，術(shù)中形成的“狗耳”可分別鉗夾用7號(hào)絲線結(jié)扎穩(wěn)妥。目前最新式的選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)有以下特點(diǎn)：①較傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)及PPH術(shù)操作簡便，用時(shí)短，根據(jù)痔核分布情況選用合適肛窺選擇性切除痔核，保留了痔核間的正常黏膜，創(chuàng)傷出血少，恢復(fù)快，肛門功能得以最大限度的保護(hù)，術(shù)后并發(fā)癥少，肛門狹窄率低，感染機(jī)會(huì)低。②較傳統(tǒng)外切內(nèi)扎術(shù)創(chuàng)面小，痔上黏膜及肛墊提升后外痔痔核相對(duì)不明顯，縮短術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，真正達(dá)到了微創(chuàng)的目的。綜上所述，選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)是一種微創(chuàng)、有效、安全的痔手術(shù)方式。

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Clinicalobservationofselectivehemorrhoidmucosalresectioninthetreatmentofseveremixedhemorrhoid

XIAOZhonghua

(TheFirstDepartmentofGeneralSurgery,theFirstPeople′sHospitalofJianCity,Jian343000,Jiangxi,P.R.China)

ObjectiveTo observe the clinical therapeutic effect of selective hemorrhoid mucosal resection in the treatment of III and IV degree mixed hemorrhoid.MethodsOne-hundred patients with III and IV degree mixed hemorrhoid were randomly divided into the treatment group or the control group, and were treated by selective hemorrhoid mucosal resection or traditional Milligan-Morgan operation. Intraoperative circumstance, therapeutic effect, and complication were observed and compared between the two groups.ResultsBoth groups have an overall effective rate of 100%, with superiorities of the treatment group in postoperative pain, wound bleeding, anal edge edema, urine retention, hospital stay, patient satisfaction, and resuming to normal work (allP<0.05).ConclusionSelective hemorrhoid mucosal resection is safe and effective in the treatment of stage III and IV mixed hemorrhoid.

Severe mixed hemorrhoid; Selective hemorrhoid mucosal resection

肖忠華(1977～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：肛腸外科。

R 657.1+8

B

1673-6575(2014)02-0183-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.19

2014-01-07

2014-03-03)