周玉萍，遲海燕，王永笛

論著·臨床

糖尿病腎病不同分期血清同型半胱氨酸、三酰甘油、總膽固醇水平的變化

周玉萍，遲海燕，王永笛

目的觀察糖尿病腎病不同分期血清同型半胱氨酸(Hcy)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)水平的變化。方法收集糖尿病腎病不同分期患者108例，分為無蛋白尿組(1組)、微量白蛋白尿組(2組)、臨床尿蛋白組(3組)、DN腎功能不全代償期(4組)和DN腎功能不全失代償期(5期)，另納入健康體檢者83例為健康對照組，測定其血清Hcy、血肌酐(SCr)、TG、TC水平。結(jié)果糖尿病組(1組+2組)及糖尿病腎病組(3組+4組+5組)較健康對照組血清Hcy、SCr、TG、TC水平均增高，而與糖尿病組比較，糖尿病腎病組進一步增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。隨著糖尿病腎損害的加重，血清Hcy、SCr、TG、TC水平逐漸上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。糖尿病腎病4組、5組與1～3組比較，TG、TC水平增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且5組較4組進一步增高(P<0.01)。結(jié)論隨著糖尿病腎病分期的進展，血清Hcy、SCr、TG、TC水平有逐步增高的趨勢。

糖尿病腎??；同型半胱氨酸；三酰甘油；膽固醇

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率逐漸增高，糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見和嚴重的微血管并發(fā)癥之一，也是導致終末期腎病的主要原因之一，早期以腎小球肥大為主要病理表現(xiàn)，后期以腎小球、腎小管間質(zhì)的纖維化為主。有研究顯示終末期腎病患者中血漿高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血癥發(fā)生率可達85%～100%[1]，本研究旨在觀察糖尿病腎病不同分期血清Hcy、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)水平的變化，旨在指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年1月—2013年12月我院住院治療的2型糖尿病患者108例，均符合2010年WHO糖尿病診斷標準[2]，男67例，女41例，平均年齡(50.2±9.7)歲，病程5～20年。并排除惡性腫瘤、腦卒中、冠心病、充血性心力衰竭、血液系統(tǒng)疾病、發(fā)熱、妊娠哺乳期婦女、糖尿病急性并發(fā)癥、肝病以及糖尿病以外的繼發(fā)性腎臟疾病，未服用糖皮質(zhì)激素、鈣劑、雌激素，無甲狀腺功能亢進癥、甲狀旁腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、類風濕性關(guān)節(jié)炎、雙側(cè)卵巢切除等病史。根據(jù)24 h尿白蛋白排泄率(UAER)及血清肌酐(SCr)分為5組：1組為無蛋白尿組(UAER<30 mg/24 h,SCr<97 μmol/L)12例，其中男6例，女6例，平均年齡(40.1±6.7)歲；2組為微量白蛋白尿組(UAER 30～300 mg/24 h，24 h尿蛋白總量<0.5 g，SCr<97 μmol/L)14例，其中男7例，女7例，平均年齡(51.3±10.1)歲；3組為臨床蛋白尿組(UAER >300 mg/24 h,24 h尿蛋白定量>0.5 g,SCr<97 μmol/L)29例，其中男19例，女10例，平均年齡(50.6±9.8)歲；4組為DN腎功能不全代償期(UAER>300 mg/24 h,24 h尿蛋白定量>0.5 g,SCr 97～177 μmol/L，BUN≥9.0 mmol/L)20例，其中男9例，女11例，平均年齡(53.4±11.3)歲；5組為DN腎功能不全失代償期(UAER >300 mg/24 h,24 h尿蛋白定量>0.5 g,SCr>177 μmol/L，BUN≥9.0 mmol/L)33例，其中男13例，女20例，平均年齡(54.9±9.6)歲。根據(jù)糖尿病腎病的診斷標準[3]，將1組、2組列為糖尿病組，3組、4組、5組列為糖尿病腎病組。體檢中心健康人群83例為健康對照組，其中男40例，女43例，平均年齡(47.3±8.6)歲，均無蛋白尿，SCr正常。病例組和健康對照組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。入選者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 測定指標與方法

1.2.1 血清TG、TC、SCr檢測： 受試者禁食12 h后抽靜脈血3 ml，離心后取血清，在Olympus AU2700全自動生化分析儀上測定TG(酶法，DiaSys 試劑)、TC(酶法，DiaSys 試劑)、SCr(堿性苦味酸速率法，Roch試劑)，同時，用Olympus公司生產(chǎn)的質(zhì)控血清做室內(nèi)質(zhì)控，結(jié)果均符合要求。

1.2.2 血漿Hcy檢測： 受試者禁食12 h后抽血2 ml EDTA-K2抗凝靜脈血，立即分離血漿，-70℃低溫冰箱保存。標本在美國Axsym 全自動熒光免疫分析儀上測定，以熒光偏振免疫法(FPIA)進行測定。

1.2.3 UAER檢測： 留取24 h尿，計算尿白蛋白排泄率(UAER)。儀器為日立7170全自動生化儀，方法為免疫散射法。

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病組、糖尿病腎病組與健康對照組血Hcy、SCr、TG、TC水平比較 糖尿病組和糖尿病腎病組血清Hcy、SCr、TG、TC水平明顯高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，糖尿病腎病組和糖尿病組相比，上述指標進一步增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 3組患者Hcy、SCr、TG、TC水平比較

注：與健康對照組比較，aP<0.01；與糖尿病組比較，bP<0.01

2.2 糖尿病腎病不同分期各項指標比較 隨著糖尿病腎病的進展，患者Hcy、SCr水平逐漸上升，各組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。隨著糖尿病腎病的進展，TG、TC水平呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，4組、5組與1～3組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，5組較4組進一步增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 糖尿病腎病不同分期各項指標水平比較

注：與1～3組比較，aP<0.05;與4組比較，bP<0.05

3 討 論

糖尿病腎病的發(fā)病機制極為復雜，長期血糖控制欠佳是導致糖尿病腎損害的重要因素，2型糖尿病患者中有20.5%并發(fā)腎病[4]，有5%～10%的患者死于糖尿病腎病所致的腎功能衰竭[5]。

Hcy是一類含硫氨基酸，是體內(nèi)甲硫氨酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物,肝臟和腎臟是其代謝的主要器官。甲硫氨酸在轉(zhuǎn)甲基之前必須與ATP作用，生成S-腺苷甲硫氨酸(s-adenosyl methionine，SAM)。SAM在甲基轉(zhuǎn)移酶的作用下，可將甲基轉(zhuǎn)移給甲基受體生成S-腺苷Hcy，后者進一步脫去腺苷，生成Hcy。Hcy在體內(nèi)主要通過3種途徑進行代謝：甲基化途徑、轉(zhuǎn)硫途徑以及直接釋放到細胞外基質(zhì)中。影響Hcy水平的因素包括遺傳因素，過量飲酒、喝咖啡、吸煙，某些藥物影響，年齡因素以及腎功能不全、甲狀腺功能低下、惡性貧血、肥胖等[6]。Hcy可作為一種內(nèi)源性致病因素，通過直接的細胞毒性作用，誘導氧化應激和協(xié)同糖基化終末產(chǎn)物等途徑損傷血管內(nèi)皮，導致糖尿病微血管病變發(fā)生，在糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮一定的作用[7，8]。Kassab等[9]研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy血癥與清蛋白排泄率和DN有關(guān)，Hcy促進了2型糖尿病患者微量清蛋白尿的進展。但也有學者認為，高Hcy血癥是DN繼發(fā)的結(jié)果，糖尿病患者出現(xiàn)腎臟病變時，隨著腎臟細胞功能的減退，尿蛋白不斷增加，繼而誘發(fā)Hcy代謝的異常。但是目前關(guān)于糖尿病腎病不同分期血漿Hcy水平的變化研究較少。本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者血漿Hcy水平增加，與健康對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這一點與國內(nèi)外不同人群的研究結(jié)果相一致[10～14]。在此基礎(chǔ)上進一步發(fā)現(xiàn)，隨著糖尿病腎病分期的進展，Hcy水平呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢，差異有統(tǒng)計學意義。但對于血漿Hcy水平的變化促發(fā)了腎臟損害還是腎損害的基礎(chǔ)上繼發(fā)Hcy逐步增高，這一點尚不明確，值得進一步研究。

糖尿病患者多伴有脂質(zhì)代謝紊亂，而脂質(zhì)代謝紊亂較單純的高血糖危害更大，故在美國第61屆糖尿病學會年會上提出糖脂癥的概念。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結(jié)果顯示，高TG與2型糖尿病患者發(fā)生微量蛋白尿的風險獨立相關(guān)[15]，TG是小而密低密度脂蛋白(sd-LDL)的最佳預測因子，sd-LDL極易在腎臟基底膜沉積，刺激細胞外基質(zhì)增生，且非常容易被氧化，是糖尿病腎損傷的重要原因，同時高TG還可能通過促使腎皮質(zhì)血管內(nèi)皮生長因子和細胞黏膜因子表達增加，促進腎臟微血管的損害[16]。多種腎臟疾病的病程中伴有高TG血癥的發(fā)生，隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)TG、TC均為腎臟疾病發(fā)生、發(fā)展的獨立危險因素，在腎臟病的發(fā)生、發(fā)展及預后過程中起著重要的作用[17]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者多伴有高TG、TC血癥，而高TG、TC血癥與糖尿病腎病有著密切的關(guān)系，隨著糖尿病腎病分期的進展，從腎功能不全代償期開始，TG、TC水平較前明顯增高，腎功能不全失代償期時進一步增高，差異有統(tǒng)計學意義。提示我們，對于糖尿病伴有高脂血癥患者治療時，除了嚴格控制血糖之外，應同時進行積極降脂治療，以防止和減少糖尿病腎病的發(fā)生和進展，對于臨床有較大的指導意義。

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Thelevelsofhomocysteine,triglycerideandtotalcholesterolinpatientswithdifferentstageofdiabeticnephropathy

ZHOUYuping,CHIHaiyan,WANGYongdi.

DepartmentofEndocrinology,WeihaiHospital,ShandongProcince,Weihai264200,China

CHIHaiyan,E-mail:zhaoweichihaiyan@163.com

ObjectiveTo observe the changes of serum homocysteine (Hcy), three glycerol (TG), and cholesterol (TC) levels in different stages of diabetic nephropathy.MethodsCollected 108 cases of diabetic nephropathy in different stages, these patients were divided into non albuminuria group (group 1), microalbuminuria group (group 2) and clinical proteinuria group (group 3), DN compensatory stage of renal insufficiency (group 4) and DN in renal failure compensatory stage (group 5), another 83 cases of healthy people were enrolled as healthy control group, serum Hcy,serum creatine(SCr)，TG and TC levels were measured.ResultsCompared with the control group,serum Hcy,SCr，TG and TC levels in the diabetic group (group 1+2) and diabetic nephropathy group (group 3+4+5) were increased significantly, compared with the diabetic group, diabetic nephropathy group further increased, the difference was statistically significant (P<0.01). With the progression of the diabetic kidney damage, the serum levels of Hcy,SCr，TG, TC levels gradually increased, the difference was statistically significant (P<0.01). Diabetic nephropathy group 4 and 5’s TG and TC levels increased than group 1～3, the difference was statistically significant (P<0.01), and the group 5 is further increased than group 4 (P<0.01).ConclusionAlong with the progression of diabetic nephropathy, serum Hcy,SCr，TG and TC levels have gradually increased.

Diabetes nephropathy; Homocysteine;Triglyceride;Cholesterol

264200 山東，威海市立醫(yī)院內(nèi)分泌科

遲海燕，E-mail:zhaoweichihaiyan@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.011

2014-07-23)