喻小玲，周仕鈞，彭海峰，楊旭波，唐海洋

論著·臨床

早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況、免疫功能及預后的影響

喻小玲，周仕鈞，彭海峰，楊旭波，唐海洋

目的分析早期應用免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況、免疫功能及預后的影響。方法將66例重癥腦卒中患者按數(shù)字表格法隨機分為2組，每組33例。在常規(guī)治療的基礎上，對照組給予普通流質(zhì)飲食鼻飼，觀察組給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，治療15 d后比較2組患者的營養(yǎng)情況、免疫功能及預后。結(jié)果治療第15天，營養(yǎng)指標：對照組血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)分別為(61.42±3.34)g/L、(34.04±3.92)g/L、(226.3±17.5)mg/L、(111.7±12.8)g/L，觀察組分別為(67.16±4.41)g/L、(37.46±3.25)g/L、(278.6±16.1)mg/L、(127.4±13.3)g/L；免疫功能指標：對照組IgG、IgM、IgA、CD4、CD8、CD4/CD8分別為(13.04±1.24)g/L、(1.78±0.43)g/L、(2.37±0.76)g/L、(36.92±1.94)%、(25.79±1.88)%、1.27±0.12；觀察組分別為(16.49±1.16)g/L、(2.32±0.31)g/L、(2.84±0.53)g/L、(41.16±2.01)%、(27.84±1.93)%、1.56±0.19，2組患者各項指標均有降低，且對照組較觀察組下降顯著(P<0.05)。并發(fā)癥：對照組患者肺部感染、心力衰竭、壓瘡、腎衰竭、尿路感染、應激性潰瘍發(fā)生率分別為24.2%、18.2%、21.2%、15.2%、18.2%、36.4%，觀察組分別為12.1%、9.1%、9.1%、6.1%、6.1%、24.2%，觀察組低于對照組但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論應用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可明顯改善重癥腦卒中患者的預后，有效糾正低蛋白血癥，提高機體免疫力，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腦卒中；腸內(nèi)營養(yǎng)支持；營養(yǎng)狀況；免疫功能；預后

急性重癥腦卒中患者發(fā)病時應激反應呈高代謝狀態(tài)并常合并有嚴重的意識障礙和吞咽功能障礙，進食發(fā)生困難，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝取利用，從而引起嚴重營養(yǎng)不良，導致機體防御免疫能力下降，并發(fā)多重感染，甚至導致死亡[1]。因此，必須及時提供合理的營養(yǎng)支持治療，減少感染、并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助患者盡快康復，改善預后，故營養(yǎng)支持治療在急性重癥腦卒中患者的救治過程中占據(jù)重要的地位，是主要的救治措施之一[2，3]。我院對近2年收治的重癥腦卒中患者采用早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，并觀察臨床療效，探討臨床應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月—2013年2月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的重癥腦卒中患者66例，所有患者均符合1995年全國第四次腦血管病學術會議修訂通過的腦梗死診斷標準[4]，并經(jīng)頭顱CT或MR證實。入選標準：格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤9分；排除標準：營養(yǎng)性疾病、嚴重胃腸功能障礙、腸梗阻等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴重肝腎功能不全、慢性心肺疾病、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)疾病等。將66例患者按數(shù)字表格法隨機分為2組，每組33例。觀察組中男20例，女13例，年齡41～78(58.8±2.9)歲；急性腦梗死18例(腦干梗死9例，半球梗死9例)，腦出血15例(腦干出血8例，半球出血7例)；GCS評分3～9(5.1±1.5)分。對照組中男18例，女15例，年齡43～80(61.3±2.1)歲；急性腦梗死17例(腦干梗死11例，半球梗死6例)，腦出血16例(腦干出血9例，半球出血7例)；GCS評分4～9(5.4±1.2)分。2組患者家屬的性別、年齡、卒中類型、GCS評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 2組患者入院后均置鼻飼管，并依照腦卒中的治療原則接受藥物及手術等常規(guī)治療與監(jiān)護，腦出血者以降低顱內(nèi)壓、控制血壓為主；腦梗死者以抗血小板聚集、改善腦循環(huán)為主。

觀察組患者于發(fā)病后24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞高(TP-HE)或瑞代(TPF-D)(華瑞制藥有限公司提供)，以20～30 kCal(8.372～12.558 kJ)·kg-1·d-1的標準進行配制，經(jīng)鼻飼管持續(xù)滴注，頭部略抬高30°，首次滴注采用均勻、重力滴注方式，滴速維持50 ml/h，第1天共滴注300～500 ml；第2天以100 ml/h的滴速持續(xù)注入，第2～3天劑量增加500 ml，之后每2天劑量增加500 ml，直至全量。同時每隔4 h抽吸鼻飼管1次，若胃液超過200 ml則停止灌注2 h左右。

對照組患者食用由醫(yī)院配制或由家屬自制普通的流質(zhì)飲食，主要由牛奶、肉湯、米湯、蔬菜汁、雞蛋羹等基本飲食配制而成的勻漿湯液，經(jīng)鼻飼管喂食患者，200 ml/次，4～6次/d。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養(yǎng)指標: 2組患者分別于入院第1天及營養(yǎng)支持第15天檢測血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)的含量水平。

1.3.2 免疫功能指標: 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測IgG、IgM、IgA，應用流式細胞計數(shù)儀測定CD4、CD8、CD4/CD8。

1.3.3 并發(fā)癥的發(fā)生情況: 包括肺部感染、壓瘡、上消化道出血、心功能衰竭、腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、應激性潰瘍、尿路感染、便秘等。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者營養(yǎng)指標的比較 營養(yǎng)支持第15天后，觀察組患者的各項營養(yǎng)指標略有變化，但對照組各項指標均較第1天顯著降低(P<0.05)，2組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者營養(yǎng)指標的比較

注：與第1天比較，aP<0.05;與對照組同期比較，bP<0.05

2.2 2組患者免疫功能指標的比較 營養(yǎng)支持第15天后，觀察組患者的免疫功能指標略有變化，但對照組各項指標均較第1天顯著降低(P<0.05)，2組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者免疫功能指標的比較

注：與第1天比較，aP<0.05;與對照組同期比較，bP<0.05

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率均較觀察組高，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

重癥腦卒中多發(fā)病于老年人群，對患者全身的新陳代謝影響較大，致殘率、病死率均較高[5～7]。發(fā)病時，由于不利因素的存在、刺激作用使得機體發(fā)生相應的應激反應，從而使機體處于高代謝狀態(tài)，下丘腦—垂體—靶腺軸功能紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，促進了糖、蛋白質(zhì)、脂肪等大量營養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝，以維持機體對外界反應的敏感度和警覺性，阻礙了機體對葡萄糖的攝取利用，增加脂肪及蛋白質(zhì)的消耗量，造成負氮平衡、機體血糖和血脂水平上升、低蛋白血癥、酸中毒等，導致供應機體正常生理活動的營養(yǎng)物質(zhì)嚴重缺乏，直接使機體所需能量供應不足[8，9]。腦卒中患者因病變多伴有意識模糊，且腦卒中發(fā)病所產(chǎn)生的損傷因素又可損害患者的咽喉部位，導致吞咽功能出現(xiàn)障礙，使患者進食困難，加上胃腸功能發(fā)生紊亂，使胃腸蠕動減緩，消化吸收能力降低，引發(fā)應激性潰瘍，食物無法經(jīng)由正常的消化途徑進行攝取吸收，進而使機體不能攝入足量有效的營養(yǎng)物質(zhì)，無法維持機體的正常生命代謝的需求，最終引發(fā)營養(yǎng)不良，降低機體的免疫力，因而腦卒中患者可因營養(yǎng)不良導致各類感染的發(fā)病率升高，加重病情，增加死亡的危險性[10，11]。有研究表明，營養(yǎng)不良是重癥腦卒中患者預后的獨立危險因素[12，13]。因此，早期給予免疫營養(yǎng)支持治療有利于改善重癥腦卒中患者的預后。

營養(yǎng)支持治療方式近年來在危重癥患者的治療過程中的地位逐漸上升，已越來越得到臨床醫(yī)師的重視及應用。營養(yǎng)支持的目的主要是早期補充能量和蛋白質(zhì)，糾正負氮平衡，維護細胞的正常代謝功能，維持組織器官的功能，參與機體生理功能及修復組織器官結(jié)構，直接補充身體所需各種營養(yǎng)物質(zhì)，具有刺激腸道蠕動，刺激胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，預防急性胃黏膜病變，保護胃腸黏膜屏障，減少致病菌定植和細菌移位等優(yōu)勢。營養(yǎng)支持包括靜脈營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，但腸外營養(yǎng)易引起腸道菌群失調(diào)并破壞保護機制；而腸內(nèi)營養(yǎng)則能克服這個缺點，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，且可取得與腸外營養(yǎng)相當?shù)寞熜?，因此，可在無明顯不良反應時作為危重癥患者營養(yǎng)支持的首選方式[14，15]。對于重癥缺血性腦卒中患者而言，除了必要的對癥治療之外，腸內(nèi)營養(yǎng)支持也是不可或缺的治療手段，是保證營養(yǎng)補給效率、優(yōu)化補充途徑、減輕患者經(jīng)濟負擔的最佳方式，在治療過程中發(fā)揮著不可忽視的作用[16，17]。

但對部分病情較重的患者而言，采用常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能有效地改善應激狀態(tài)下機體的物質(zhì)代謝、炎性反應及免疫功能抑制，因而達不到理想的臨床療效。而目前臨床上使用腸內(nèi)營養(yǎng)的方法之一就是免疫腸內(nèi)營養(yǎng)。免疫腸內(nèi)營養(yǎng)是在標準腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎上添加免疫增強劑或某些特殊的營養(yǎng)物質(zhì)或使某種營養(yǎng)素達到藥理學劑量，這些成分不僅能防治營養(yǎng)素缺乏，還能以特定方式刺激免疫細胞，調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕過度的炎性反應，維持正常、適度的免疫應答，從而增強免疫效果。瑞能是根據(jù)癌癥患者的代謝特點而設計的免疫腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，是由高能量、高脂肪、高蛋白、低碳水化合物組成的整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，富含免疫增強物質(zhì)核苷酸、ω-3小飽和脂肪酸及抗氧化劑維生素A、C、E。其中ω-3小飽和脂肪酸具有調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過度的炎性反應的作用。

腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑則主要包括經(jīng)鼻飼管、食管及胃和空腸造瘺，其中以經(jīng)鼻飼管給藥途徑最為常用[18，19]。因經(jīng)鼻飼管給藥更簡單方便，且符合人體的生理要求，適合絕大多數(shù)腦卒中患者。在重癥腦卒中患者早期經(jīng)鼻飼管給予免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以補充營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)的攝取主要經(jīng)由靜脈在肝臟內(nèi)合成解毒，符合人體的生理機能和規(guī)律，降低對機體的損害，避免損傷肝腎功能，從而改善負氮平衡，提高患者的免疫力，且有助于改善患者的胃腸功能紊亂，恢復消化道的生理節(jié)律性，減少便秘的發(fā)生。重癥腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一是低蛋白血癥，其與患者的病死率有密切關聯(lián)。有報道稱，血清ALB每下降10 g/L，腎功能不全死亡的概率上升13.7%[20]。因此，臨床將低蛋白血癥作為重癥腦卒中預后的一個獨立因素。

在本研究中，觀察組患者采用經(jīng)鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示，第15天所有患者的各項營養(yǎng)指標、免疫功能指標均較入院第1天下降，但下降程度較對照組輕；且觀察組的并發(fā)癥發(fā)生情況亦較對照組輕。表明對重癥腦卒中患者應用腸內(nèi)營養(yǎng)支持可糾正低蛋白血癥，降低患者的高分解代謝，維持氮總平衡，提高機體的體液及細胞免疫功能，減輕炎性反應，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生，為改善預后提供了有利的條件。

綜上所述，重癥腦卒中患者應用早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持，合理、持續(xù)地滴注腸內(nèi)高能量營養(yǎng)液，可明顯改善重癥腦卒中患者的預后，及時滿足患者的營養(yǎng)需求，協(xié)助患者渡過發(fā)病時引起的高代謝狀態(tài)，有效糾正低蛋白血癥，促進顱腦損傷后機體免疫功能的恢復，提高機體免疫力，改善紊亂的免疫反應，減輕炎性反應，并減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生。

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Effectofearlyenteralnutritionsupportonnutritionalstatus,immunefunctionandprognosisforpatientswithseverestroke

YUXiaoling,ZHOUShijun,PENGHaifeng,YANGXubo,TANGHaiyang.

DepartmentofNeurology,XiangtanFirstPeople’sHospital,HunanProvince,Xiangtan411101,China

ObjectiveTo analyze the early applications of immune enteral nutrition support treatment effect on nutritional status, immune function and prognosis of patients with severe stroke.MethodsSixty-six cases of severe stroke patients were randomly divided into 2 groups by digital table method, 33 cases in each group. On the basis of conventional therapy, the control group was given common liquid diet feeding; the observation group was given enteral nutrition support treatment, immune function, nutritional condition and prognosis of the patients in the 2 groups after 15 d treatment were compared.ResultsOn the fifteenth days of treatment, nutrition indicators revealed: serum total protein (TP), albumin (Alb), prealbumin (PA), hemoglobin (Hb) in control group were (61.42±3.34) g/L,(34.04±3.92) g/L,(226.3±17.5) mg/L,(111.7±12.8) g/L, the observation group were (67.16±4.41) g/L,(37.46±3.25) g/L,(278.6±16.1) mg/L, (127.4±13.3) g/L; immune function index: control group’s IgG, IgM, IgA, CD4, CD8, CD4/CD8 were (13.04±1.24) g/L, (1.78±0.43) g/L, (2.37±0.76) /L,(36.92±1.94)%, (25.79±1.88)%, (1.27±0.12); observation group were (16.49±1.16) g/L, (2.32±0.31) g/L, (2.84±0.53) g/L, (41.16±2.01)%, (27.84±1.93)%, (1.56±0.19), the index of both groups were decreased, but in control group decreased significantly than those in the observation group (P<0.05).Complications: control group patients’ pulmonary infection, heart failure, renal failure, pressure ulcers, urinary tract infection, stress ulcer occurred rate were 24.2%, 18.2%, 21.2%, 15.2%, 18.2%, 36.4%, respectively, in the observation group were 12.1%, 9.1%, 9.1%, 6.1%, 6.1%, 24.2%, which were lower than that of control group, but no significant difference was observed between two groups (P>0.05).ConclusionThe application of early enteral nutrition support can improve the prognosis of patients with severe stroke, effective correct the hypoproteinemia, improve immunity, and reduce the complication.

Cerebral stroke; Enteral nutrition; Nutritional status; Immune function; Prognosis

411101 湖南省湘潭市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.005

2014-07-03)