王彥萍，王鴻，趙紅雷，趙青梅

論著·臨床

宮腔鏡聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片治療子宮內(nèi)膜息肉療效觀察

王彥萍，王鴻，趙紅雷，趙青梅

目的觀察宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后應(yīng)用屈螺酮炔雌醇片(優(yōu)思明)治療和預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的臨床療效。方法子宮內(nèi)膜息肉患者106例，隨機分為2組，觀察組53例，行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后口服優(yōu)思明治療3個周期；對照組53例，行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后未用藥物治療。隨訪6個月，觀察比較2組治療效果及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果觀察組月經(jīng)改善的顯效率、總有效率均高于對照組(73.6% vs. 45.3%，94.3% vs. 81.1%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率為7.5%低于照組的24.5%(P<0.05)。2組均未發(fā)生并發(fā)癥，觀察組于服藥初期出現(xiàn)輕微惡心3例(5.7%)，煩躁、易怒等情緒波動4例(7.5%)，均自行緩解。結(jié)論宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)思明，可有效恢復(fù)正常月經(jīng)，降低子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

子宮內(nèi)膜息肉；息肉切除術(shù)，宮腔鏡；屈螺酮炔雌醇片

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp,EP)是婦科臨床常見病，40歲左右發(fā)病率居多，常引起程度不同的月經(jīng)量增多、陰道不規(guī)律出血以及不孕，給廣大婦女造成嚴(yán)重的身心傷害。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜息肉來自未成熟的子宮內(nèi)膜，尤其是基底部內(nèi)膜[1]，主要表現(xiàn)為異常子宮出血，藥物治療往往無效[2]，需行子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)切除。但經(jīng)臨床觀察子宮內(nèi)膜息肉單純經(jīng)手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)，因此子宮內(nèi)膜息肉的治療關(guān)鍵在于切除息肉后控制復(fù)發(fā)。本研究旨在觀察宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后藥物控制息肉復(fù)發(fā)的臨床療效，以降低子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月—2012年10月在我院治療的子宮內(nèi)膜息肉患者106例，均符合陰道超聲、宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，4]，并經(jīng)病理學(xué)確診[5]。所有患者均已婚；臨床表現(xiàn)為不規(guī)律陰道出血64例，月經(jīng)量增多18例，經(jīng)期延長16例，不孕8例；病程3～18個月。入選病例隨機分為觀察組、對照組各53例。觀察組年齡24～47(39.3±5.5)歲；病程3～18(7.5±4.4)月；息肉直徑0.2～5(1.1±0.9)cm；單發(fā)息肉20例(37.7%)，多發(fā)息肉33例(62.3%)。對照組年齡23～46(39.0±5.4)歲；病程3～17(7.2±4.3)月；息肉直徑0.2～5.5(1.2±0.9)cm；單發(fā)息肉18例(33.3%)，多發(fā)息肉35例(66.7%)。2組患者年齡、病程及病變情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 2組患者手術(shù)均在月經(jīng)干凈后3～7 d，完善手術(shù)相關(guān)輔助檢查及術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備后，行宮腔鏡下息肉電切術(shù)。

1.2.1 宮腔鏡下息肉電切術(shù)法：已生育患者術(shù)前12 h置入宮頸擴(kuò)張棒(海藻棒)，未生育患者陰道后穹窿置米索前列醇0.2～0.4 mg。連續(xù)硬膜外阻滯成功后，患者取膀胱截石位，宮頸擴(kuò)張器至11號，緩慢置入宮腔鏡(日本OLYMPUS公司生產(chǎn))，5%葡萄糖在宮腔內(nèi)連續(xù)灌流，膨?qū)m壓力為100～150mm Hg，流速260～320ml/min，使宮腔充盈，轉(zhuǎn)動鏡體，全面探查宮腔內(nèi)情況，觀察宮底、宮腔前后左右壁，再觀察兩側(cè)輸卵管開口，然后緩緩后退，觀察宮頸管黏膜情況；探查后，用電切環(huán)根據(jù)息肉情況切除息肉。如息肉單發(fā)、較小，沿息肉基底部一次切除息肉；息肉較大，基底部較寬者，則分次切割，無生育要求的患者，并切除息肉周圍的部分子宮內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜多發(fā)息肉時，先行清宮術(shù)，再在宮腔鏡下觀察清宮后宮腔內(nèi)情況，并電切殘余息肉，創(chuàng)面電凝止血，術(shù)畢將切除組織送病理學(xué)檢查；術(shù)后靜脈滴注縮宮素，并抗感染治療3 d。

1.2.2 術(shù)后優(yōu)思明的應(yīng)用：觀察組術(shù)后予以優(yōu)思明(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn))口服，每日1片，連續(xù)21 d，停藥3～7 d，于月經(jīng)第5天再次如上口服優(yōu)思明，共治療3個周期，對照組不給予優(yōu)思明治療。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo) 2組患者于術(shù)后1、3、6個月行門診隨訪：(1)月經(jīng)恢復(fù)情況，顯效：月經(jīng)周期規(guī)律，月經(jīng)量恢復(fù)正?；驕p少；有效：月經(jīng)周期大致規(guī)律，月經(jīng)量正常；無效：月經(jīng)周期不規(guī)律，陰道不規(guī)律出血，月經(jīng)量較多。以顯效及有效計算有效率。(2)子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況:應(yīng)用陰道彩色超聲檢查子宮?；颊哂谠陆?jīng)干凈后3～7 d內(nèi)，排空膀胱，膀胱截石位，彩色超聲探頭經(jīng)陰道觀察子宮大小、內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)異?；芈晠^(qū)、病灶部位、大小、形態(tài)、回聲。判斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮無明顯增大。宮腔線發(fā)生變形或消失，息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜局限性增厚隆起，呈中等回聲強度，基層較窄，或有蒂與之相連，一般體積較小，多在1 cm以下，最大可達(dá)5cm。[3](3)記錄術(shù)后并發(fā)癥及優(yōu)思明的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 宮腔鏡手術(shù)情況 宮腔鏡下可見子宮內(nèi)膜息肉為大小不等、單個或多個、柔軟有蒂、卵圓形或指狀贅生物，表面光滑，淡紅色或白色。106例子宮內(nèi)膜息肉患者均順利進(jìn)行宮腔鏡下息肉電切術(shù)，成功切除所有內(nèi)膜息肉，手術(shù)時間8～50(23.5±4.2)min，出血量10～50(17.2±2.2)ml。

2.2 月經(jīng)恢復(fù)和受孕情況 治療6個月后，觀察組月經(jīng)改善的顯效率、有效率分別為73.6%、94.3%，對照組分別為45.3%、81.1%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組不孕患者4例，術(shù)后優(yōu)思明周期治療結(jié)束后3個月內(nèi)受孕者2例；對照組不孕患者4例，術(shù)后6個月內(nèi)受孕1例。

表1 2組治療療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況 治療6個月后，觀察組子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率7.5%(4/53)低于對照組復(fù)發(fā)率24.5%(13/53)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng) 2組患者術(shù)后無1例發(fā)生過度水化綜合征、宮腔感染、宮腔粘連、大出血等并發(fā)癥。觀察組于服藥初期出現(xiàn)輕微惡心3例(5.7%)，煩躁、易怒等情緒波動4例(7.5%)，均無需特殊處理，可自行緩解。無1例出現(xiàn)乳脹、胸腹脹滿、體質(zhì)量增加、偏頭痛等不良反應(yīng)。

3 討 論

子宮內(nèi)膜息肉是導(dǎo)致子宮異常出血的較常見原因，可發(fā)生于青春期后任何年齡，但常見于40歲左右婦女；其發(fā)病原因可能與內(nèi)分泌紊亂，特別是雌激素水平過高有關(guān)；另外宮腔內(nèi)節(jié)育環(huán)、流產(chǎn)所致慢性子宮內(nèi)膜炎或子宮肌炎也是形成子宮內(nèi)膜息肉的原因。子宮內(nèi)膜息肉是基底層子宮內(nèi)膜的增生，包括少量致密的纖維結(jié)締組織組成間質(zhì)，管壁較厚的血管、子宮內(nèi)膜腺體，呈局限性，有蒂或無蒂，突向?qū)m腔。臨床常表現(xiàn)為不規(guī)律陰道出血，月經(jīng)量過多，經(jīng)期延長及不孕。子宮內(nèi)膜息肉引起不孕的原因目前比較明確，與大的子宮內(nèi)膜息肉遮蓋輸卵管開口及息肉影響受精卵的種植有關(guān)[6]。

對于表現(xiàn)為異常子宮出血的患者，傳統(tǒng)診斷方式是行子宮彩色超聲檢查及診斷性刮宮術(shù)。子宮彩色超聲檢查具有一定的局限性；診斷性刮宮術(shù)亦存在一定的盲目性，息肉較小者容易漏刮，較大息肉由于蒂部較寬大，不宜完全刮除，且易損傷組織，息肉正常結(jié)構(gòu)破壞，致使病理結(jié)果偏差，延誤臨床治療。隨著宮腔鏡的廣泛應(yīng)用于臨床，子宮內(nèi)膜息肉的確診率、治愈率較前明顯提高。宮腔鏡可以進(jìn)入宮腔直視宮腔內(nèi)部環(huán)境，發(fā)現(xiàn)息肉所在部位、范圍大小及數(shù)量，并能準(zhǔn)確切除病灶，保留息肉正常結(jié)構(gòu)不受破壞，提供良好的病理標(biāo)本；同時，也避免了反復(fù)搔刮子宮內(nèi)膜，損傷正常的子宮內(nèi)膜組織。對于臨床出現(xiàn)癥狀的患者，子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，不開腹，恢復(fù)快，可保留完整的子宮及生育功能，避免了不必要的子宮切除。且宮腔鏡檢查利用機體自身腔道進(jìn)行檢查治療，對機體損傷小，無并發(fā)癥出現(xiàn)，安全、可靠。為提高宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉的檢出率，應(yīng)選擇好檢查時間，宮腔鏡檢查時間一般選擇為月經(jīng)后3～7 d，因為此時子宮內(nèi)膜相對較薄，對于較小的息肉更易觀察，治療時，切除息肉、少許子宮內(nèi)膜，即可達(dá)到治療目的，不必切除較多增厚的子宮內(nèi)膜，出血少。本研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后無1例并發(fā)癥，由此可表明，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)安全。宮腔鏡下完全切除息肉是藥物治療子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的關(guān)鍵基礎(chǔ)。

伴隨卵巢激素周期性的作用，患者高雌激素水平作用下，以及既往為多發(fā)息肉時，子宮內(nèi)膜息肉極易復(fù)發(fā)，國內(nèi)外研究資料表明，應(yīng)用孕激素類藥物可減少復(fù)發(fā),Gardner等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG．IUS)，能預(yù)防服用他莫昔芬的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉；有研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡手術(shù)治療后，輔以炔諾酮片口服3個月，可預(yù)防息肉的復(fù)發(fā)；說明孕激素對子宮內(nèi)膜息肉有預(yù)防或治療作用[8，9]。優(yōu)思明每片含0.03 mg乙炔基雌二醇和3 mg屈螺酮，是近年來研發(fā)的一種新型獨特的避孕藥，其中屈螺酮是甾體類17α-螺內(nèi)酯衍生物，分子結(jié)構(gòu)更接近內(nèi)源性孕激素[10，11]，具有強孕激素活性而無雄激素、雌激素活性。優(yōu)思明通過阻止抑制垂體促性腺激素的分泌，使體內(nèi)卵泡刺激素和黃體生成素下降，緩解內(nèi)分泌紊亂，促使高雌激素下的增殖期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)換為分泌期子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜逐漸變薄，有效抑制子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。

本研究表明，觀察組采用宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)+優(yōu)思明口服治療，月經(jīng)改善有效率為94.3%，對照組81.1%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組復(fù)發(fā)率(7.5%)低于對照組(24.5%)，2組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可以看出宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)+優(yōu)思明口服治療方法能提高對子宮內(nèi)膜息肉的療效。周偉[12]研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡聯(lián)合優(yōu)思明治療可顯著預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，術(shù)后妊娠率高，與本研究相符。 優(yōu)思明中少量的雌激素促進(jìn)息肉摘除后子宮內(nèi)膜的修復(fù)，減少術(shù)后陰道流血及感染；而且，少量雌激素將增加子宮內(nèi)膜的孕激素受體，增強孕激素的作用[13]。優(yōu)思明中的屈螺酮可抵抗鹽皮質(zhì)激素的作用，有效降低因雌激素引起的水分潴留，防止體質(zhì)量增加、乳房脹痛及乳房、腹部臌脹，優(yōu)于其他避孕藥，不良反應(yīng)小，療效顯著，值得推廣。

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Efficacyofcombinedtherapyofusinghysteroscopicanddrospirenoneethinylestradioltabletsintreatingofendometrialpolyps

WANGYanping,WANGHong,ZHAOHonglei,ZHAOQingmei.

DepartmentofGynaecology,IntegratedTraditionalandWesternChineseMedicineHospitalofHandanCity,HebeiProvince,Handan056001,ChinaCorrespondingauthor:WANGYanping,E-mail:fengxueli.18@163.com

ObjectiveTo observe effcicacy of polyp resection under hysteroscopic resection combined with application drospirenone ethinyl estradiol tablets (Yasmin) in treatment and prevention of endometrial polyp recurrence.Methods106 patients with endometrial polyps were randomly divided into two groups, 53 cases in the observation group,

resection of endometrial polyps and Yasmin oral treatment of three cycles; 53 cases in the control group, only received resection of endometrial polyps. Follow-up of six months, the treatment effect and recurrence was observed and compared between the two groups.ResultsSignificant improvement in the efficiency of the menstrual and the total effective rate were found in observation group, which were better than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05) (73.6% vs. 45.3%, 94.3% vs. 81.1%); Observation group's endometrial polyp recurrence rate was 7.5%, lower than the control group of 24.5% (P<0.05). Complications in the two groups did not occur, the observation group had mild nausea in 3 cases (5.7%), irritability, mood swings, irritability and other in 4 cases (7.5%), were spontaneous relieved.ConclusionHysteroscopic endometrial polyp resection combined with Yasmin, which can effectively restore normal menstruation, reduce endometrial polyp recurrence rate, fewer adverse reactions, worthy of promotion.

Endometrial polyps; Polyp resection,hysteroscopic;Drospirenone ethinyl estradiol tablets

056001 河北省邯鄲市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科

王彥萍，E-mail:fengxueli.18@163.com

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.025

2013-10-26)