王彥萍，王鴻，趙紅雷，趙青梅

論著·臨床

宮腔鏡聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片治療子宮內膜息肉療效觀察

王彥萍，王鴻，趙紅雷，趙青梅

目的觀察宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術后應用屈螺酮炔雌醇片(優(yōu)思明)治療和預防子宮內膜息肉復發(fā)的臨床療效。方法子宮內膜息肉患者106例，隨機分為2組，觀察組53例，行子宮內膜息肉電切術后口服優(yōu)思明治療3個周期；對照組53例，行子宮內膜息肉電切術后未用藥物治療。隨訪6個月，觀察比較2組治療效果及復發(fā)情況。結果觀察組月經(jīng)改善的顯效率、總有效率均高于對照組(73.6% vs. 45.3%，94.3% vs. 81.1%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組子宮內膜息肉復發(fā)率為7.5%低于照組的24.5%(P<0.05)。2組均未發(fā)生并發(fā)癥，觀察組于服藥初期出現(xiàn)輕微惡心3例(5.7%)，煩躁、易怒等情緒波動4例(7.5%)，均自行緩解。結論宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術后聯(lián)合應用優(yōu)思明，可有效恢復正常月經(jīng)，降低子宮內膜息肉復發(fā)率，不良反應少，值得臨床推廣。

子宮內膜息肉；息肉切除術，宮腔鏡；屈螺酮炔雌醇片

子宮內膜息肉(endometrial polyp,EP)是婦科臨床常見病，40歲左右發(fā)病率居多，常引起程度不同的月經(jīng)量增多、陰道不規(guī)律出血以及不孕，給廣大婦女造成嚴重的身心傷害。多數(shù)學者認為，子宮內膜息肉來自未成熟的子宮內膜，尤其是基底部內膜[1]，主要表現(xiàn)為異常子宮出血，藥物治療往往無效[2]，需行子宮內膜息肉手術切除。但經(jīng)臨床觀察子宮內膜息肉單純經(jīng)手術切除后易復發(fā)，因此子宮內膜息肉的治療關鍵在于切除息肉后控制復發(fā)。本研究旨在觀察宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術后藥物控制息肉復發(fā)的臨床療效，以降低子宮內膜息肉復發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月—2012年10月在我院治療的子宮內膜息肉患者106例，均符合陰道超聲、宮腔鏡診斷標準[3，4]，并經(jīng)病理學確診[5]。所有患者均已婚；臨床表現(xiàn)為不規(guī)律陰道出血64例，月經(jīng)量增多18例，經(jīng)期延長16例，不孕8例；病程3～18個月。入選病例隨機分為觀察組、對照組各53例。觀察組年齡24～47(39.3±5.5)歲；病程3～18(7.5±4.4)月；息肉直徑0.2～5(1.1±0.9)cm；單發(fā)息肉20例(37.7%)，多發(fā)息肉33例(62.3%)。對照組年齡23～46(39.0±5.4)歲；病程3～17(7.2±4.3)月；息肉直徑0.2～5.5(1.2±0.9)cm；單發(fā)息肉18例(33.3%)，多發(fā)息肉35例(66.7%)。2組患者年齡、病程及病變情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 2組患者手術均在月經(jīng)干凈后3～7 d，完善手術相關輔助檢查及術前常規(guī)準備后，行宮腔鏡下息肉電切術。

1.2.1 宮腔鏡下息肉電切術法：已生育患者術前12 h置入宮頸擴張棒(海藻棒)，未生育患者陰道后穹窿置米索前列醇0.2～0.4 mg。連續(xù)硬膜外阻滯成功后，患者取膀胱截石位，宮頸擴張器至11號，緩慢置入宮腔鏡(日本OLYMPUS公司生產(chǎn))，5%葡萄糖在宮腔內連續(xù)灌流，膨宮壓力為100～150mm Hg，流速260～320ml/min，使宮腔充盈，轉動鏡體，全面探查宮腔內情況，觀察宮底、宮腔前后左右壁，再觀察兩側輸卵管開口，然后緩緩后退，觀察宮頸管黏膜情況；探查后，用電切環(huán)根據(jù)息肉情況切除息肉。如息肉單發(fā)、較小，沿息肉基底部一次切除息肉；息肉較大，基底部較寬者，則分次切割，無生育要求的患者，并切除息肉周圍的部分子宮內膜。子宮內膜多發(fā)息肉時，先行清宮術，再在宮腔鏡下觀察清宮后宮腔內情況，并電切殘余息肉，創(chuàng)面電凝止血，術畢將切除組織送病理學檢查；術后靜脈滴注縮宮素，并抗感染治療3 d。

1.2.2 術后優(yōu)思明的應用：觀察組術后予以優(yōu)思明(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn))口服，每日1片，連續(xù)21 d，停藥3～7 d，于月經(jīng)第5天再次如上口服優(yōu)思明，共治療3個周期，對照組不給予優(yōu)思明治療。

1.3 術后觀察指標 2組患者于術后1、3、6個月行門診隨訪：(1)月經(jīng)恢復情況，顯效：月經(jīng)周期規(guī)律，月經(jīng)量恢復正常或減少；有效：月經(jīng)周期大致規(guī)律，月經(jīng)量正常；無效：月經(jīng)周期不規(guī)律，陰道不規(guī)律出血，月經(jīng)量較多。以顯效及有效計算有效率。(2)子宮內膜息肉復發(fā)情況:應用陰道彩色超聲檢查子宮?；颊哂谠陆?jīng)干凈后3～7 d內，排空膀胱，膀胱截石位，彩色超聲探頭經(jīng)陰道觀察子宮大小、內膜厚度、宮腔內異?；芈晠^(qū)、病灶部位、大小、形態(tài)、回聲。判斷標準：子宮無明顯增大。宮腔線發(fā)生變形或消失，息肉表現(xiàn)為子宮內膜局限性增厚隆起，呈中等回聲強度，基層較窄，或有蒂與之相連，一般體積較小，多在1 cm以下，最大可達5cm。[3](3)記錄術后并發(fā)癥及優(yōu)思明的不良反應。

2 結 果

2.1 宮腔鏡手術情況 宮腔鏡下可見子宮內膜息肉為大小不等、單個或多個、柔軟有蒂、卵圓形或指狀贅生物，表面光滑，淡紅色或白色。106例子宮內膜息肉患者均順利進行宮腔鏡下息肉電切術，成功切除所有內膜息肉，手術時間8～50(23.5±4.2)min，出血量10～50(17.2±2.2)ml。

2.2 月經(jīng)恢復和受孕情況 治療6個月后，觀察組月經(jīng)改善的顯效率、有效率分別為73.6%、94.3%，對照組分別為45.3%、81.1%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組不孕患者4例，術后優(yōu)思明周期治療結束后3個月內受孕者2例；對照組不孕患者4例，術后6個月內受孕1例。

表1 2組治療療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 子宮內膜息肉復發(fā)情況 治療6個月后，觀察組子宮內膜息肉復發(fā)率7.5%(4/53)低于對照組復發(fā)率24.5%(13/53)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 術后并發(fā)癥和不良反應 2組患者術后無1例發(fā)生過度水化綜合征、宮腔感染、宮腔粘連、大出血等并發(fā)癥。觀察組于服藥初期出現(xiàn)輕微惡心3例(5.7%)，煩躁、易怒等情緒波動4例(7.5%)，均無需特殊處理，可自行緩解。無1例出現(xiàn)乳脹、胸腹脹滿、體質量增加、偏頭痛等不良反應。

3 討 論

子宮內膜息肉是導致子宮異常出血的較常見原因，可發(fā)生于青春期后任何年齡，但常見于40歲左右婦女；其發(fā)病原因可能與內分泌紊亂，特別是雌激素水平過高有關；另外宮腔內節(jié)育環(huán)、流產(chǎn)所致慢性子宮內膜炎或子宮肌炎也是形成子宮內膜息肉的原因。子宮內膜息肉是基底層子宮內膜的增生，包括少量致密的纖維結締組織組成間質，管壁較厚的血管、子宮內膜腺體，呈局限性，有蒂或無蒂，突向宮腔。臨床常表現(xiàn)為不規(guī)律陰道出血，月經(jīng)量過多，經(jīng)期延長及不孕。子宮內膜息肉引起不孕的原因目前比較明確，與大的子宮內膜息肉遮蓋輸卵管開口及息肉影響受精卵的種植有關[6]。

對于表現(xiàn)為異常子宮出血的患者，傳統(tǒng)診斷方式是行子宮彩色超聲檢查及診斷性刮宮術。子宮彩色超聲檢查具有一定的局限性；診斷性刮宮術亦存在一定的盲目性，息肉較小者容易漏刮，較大息肉由于蒂部較寬大，不宜完全刮除，且易損傷組織，息肉正常結構破壞，致使病理結果偏差，延誤臨床治療。隨著宮腔鏡的廣泛應用于臨床，子宮內膜息肉的確診率、治愈率較前明顯提高。宮腔鏡可以進入宮腔直視宮腔內部環(huán)境，發(fā)現(xiàn)息肉所在部位、范圍大小及數(shù)量，并能準確切除病灶，保留息肉正常結構不受破壞，提供良好的病理標本；同時，也避免了反復搔刮子宮內膜，損傷正常的子宮內膜組織。對于臨床出現(xiàn)癥狀的患者，子宮內膜息肉電切術手術創(chuàng)傷小，不開腹，恢復快，可保留完整的子宮及生育功能，避免了不必要的子宮切除。且宮腔鏡檢查利用機體自身腔道進行檢查治療，對機體損傷小，無并發(fā)癥出現(xiàn)，安全、可靠。為提高宮腔鏡下子宮內膜息肉的檢出率，應選擇好檢查時間，宮腔鏡檢查時間一般選擇為月經(jīng)后3～7 d，因為此時子宮內膜相對較薄，對于較小的息肉更易觀察，治療時，切除息肉、少許子宮內膜，即可達到治療目的，不必切除較多增厚的子宮內膜，出血少。本研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術后無1例并發(fā)癥，由此可表明，宮腔鏡下子宮內膜切除術安全。宮腔鏡下完全切除息肉是藥物治療子宮內膜息肉復發(fā)的關鍵基礎。

伴隨卵巢激素周期性的作用，患者高雌激素水平作用下，以及既往為多發(fā)息肉時，子宮內膜息肉極易復發(fā)，國內外研究資料表明，應用孕激素類藥物可減少復發(fā),Gardner等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，宮腔內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)(LNG．IUS)，能預防服用他莫昔芬的患者發(fā)生子宮內膜息肉；有研究發(fā)現(xiàn)，子宮內膜息肉宮腔鏡手術治療后，輔以炔諾酮片口服3個月，可預防息肉的復發(fā)；說明孕激素對子宮內膜息肉有預防或治療作用[8，9]。優(yōu)思明每片含0.03 mg乙炔基雌二醇和3 mg屈螺酮，是近年來研發(fā)的一種新型獨特的避孕藥，其中屈螺酮是甾體類17α-螺內酯衍生物，分子結構更接近內源性孕激素[10，11]，具有強孕激素活性而無雄激素、雌激素活性。優(yōu)思明通過阻止抑制垂體促性腺激素的分泌，使體內卵泡刺激素和黃體生成素下降，緩解內分泌紊亂，促使高雌激素下的增殖期子宮內膜轉換為分泌期子宮內膜，使子宮內膜逐漸變薄，有效抑制子宮內膜息肉復發(fā)。

本研究表明，觀察組采用宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術+優(yōu)思明口服治療，月經(jīng)改善有效率為94.3%，對照組81.1%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組復發(fā)率(7.5%)低于對照組(24.5%)，2組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可以看出宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術+優(yōu)思明口服治療方法能提高對子宮內膜息肉的療效。周偉[12]研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡聯(lián)合優(yōu)思明治療可顯著預防子宮內膜息肉復發(fā)，術后妊娠率高，與本研究相符。 優(yōu)思明中少量的雌激素促進息肉摘除后子宮內膜的修復，減少術后陰道流血及感染；而且，少量雌激素將增加子宮內膜的孕激素受體，增強孕激素的作用[13]。優(yōu)思明中的屈螺酮可抵抗鹽皮質激素的作用，有效降低因雌激素引起的水分潴留，防止體質量增加、乳房脹痛及乳房、腹部臌脹，優(yōu)于其他避孕藥，不良反應小，療效顯著，值得推廣。

1 夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001：558-559.

2 石莉，高秀澤.子宮內膜息肉32例臨床病理分析[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2012，4(1)：120.

3 周永昌，郭萬學. 超聲醫(yī)學[M].4版.北京:科學技術文獻出版社,2003：1280-1281.

4 夏恩蘭，F(xiàn)elix Wong，李自新．婦科內鏡學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：83-87．

5 陳樂真，雷道年．婦產(chǎn)科診斷病理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：178-179．

6 湯惠茹，王麗平，陳曉琳，等．子宮內膜息肉的手術治療及術后復發(fā)的預防[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11(3) ：184.

7 Gardner FJ，Konje JC，Abrams KR，et a1．Endometrial protection from tamoxifen-stimulated changes by a levonorgestrel-releasing intrauterine system：a randomised controlled trial[J]．Lancet，2000,356(9243)：1711-1717．

8 閆彩平，左艷，鄺國超，等.宮腔鏡術后子宮內膜息肉復發(fā)的多因素分析[J].海南醫(yī)學，2011，22(10) ：75-77.

9 施曉波，張江霖.宮腔鏡治療子宮內膜息肉的臨床療效觀察[J].中國內鏡雜志，2011，17 (5) ：471-473.

10 朱迎，史惠蓉. 屈螺酮炔雌醇的非避孕臨床應用[J].國際婦產(chǎn)科學雜志，2011，38(3)：231.

11 孟迪云，萬擇秋，周朝銪.宮腔鏡聯(lián)合屈螺酮炔雌醇治療子宮內膜息肉的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(5)：1752.

12 周偉.宮腔鏡聯(lián)合口服避孕藥治療子宮內膜息肉療效觀察[J].臨床合理用藥，2011，4(11A) ：47.

13 毛學萍.子宮內膜增生癥的藥物治療進展[J]．哈爾濱醫(yī)藥，2008，28(4)：61.

Efficacyofcombinedtherapyofusinghysteroscopicanddrospirenoneethinylestradioltabletsintreatingofendometrialpolyps

WANGYanping,WANGHong,ZHAOHonglei,ZHAOQingmei.

DepartmentofGynaecology,IntegratedTraditionalandWesternChineseMedicineHospitalofHandanCity,HebeiProvince,Handan056001,ChinaCorrespondingauthor:WANGYanping,E-mail:fengxueli.18@163.com

ObjectiveTo observe effcicacy of polyp resection under hysteroscopic resection combined with application drospirenone ethinyl estradiol tablets (Yasmin) in treatment and prevention of endometrial polyp recurrence.Methods106 patients with endometrial polyps were randomly divided into two groups, 53 cases in the observation group,

resection of endometrial polyps and Yasmin oral treatment of three cycles; 53 cases in the control group, only received resection of endometrial polyps. Follow-up of six months, the treatment effect and recurrence was observed and compared between the two groups.ResultsSignificant improvement in the efficiency of the menstrual and the total effective rate were found in observation group, which were better than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05) (73.6% vs. 45.3%, 94.3% vs. 81.1%); Observation group's endometrial polyp recurrence rate was 7.5%, lower than the control group of 24.5% (P<0.05). Complications in the two groups did not occur, the observation group had mild nausea in 3 cases (5.7%), irritability, mood swings, irritability and other in 4 cases (7.5%), were spontaneous relieved.ConclusionHysteroscopic endometrial polyp resection combined with Yasmin, which can effectively restore normal menstruation, reduce endometrial polyp recurrence rate, fewer adverse reactions, worthy of promotion.

Endometrial polyps; Polyp resection,hysteroscopic;Drospirenone ethinyl estradiol tablets

056001 河北省邯鄲市中西醫(yī)結合醫(yī)院婦科

王彥萍，E-mail:fengxueli.18@163.com

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.025

2013-10-26)