黃婷，陳剛，楊鍇

論著·臨床

慢性心力衰竭患者心室復(fù)極動態(tài)離散度的變化及意義

黃婷，陳剛，楊鍇

目的研究慢性心力衰竭患者心室復(fù)極動態(tài)離散度的變化，并探討其臨床意義。方法選取慢性心力衰竭患者60例(心力衰竭組)和對照人群60例(健康對照組)，進行12導聯(lián)體表心電圖和心臟超聲檢查，評價心功能，并計算QT離散度(QTd)、QT變異指數(shù)(QTVI)、QT短期離散度(STVQT)；比較2組間上述指標的差異。結(jié)果2組患者QT和QTc [(369.7±42.1)ms vs.(363.0±38.4)ms，(386.0±17.1)ms vs.(377.8±28.9)ms]比較，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)；心力衰竭組QTd(60.4±10.3)ms、QTVI (-0.4±0.1)、STVQT(5.2±1.3)ms均大于健康對照組(50.7±12.1)ms、(-1.0±0.2) ms、(3.3±1.0)ms，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。心臟超聲顯示，心力衰竭組患者收縮和舒張功能均差于健康對照組[LVEF：(43.76±3.01)% vs.(58.33±4.84)%；E：(85.05±17.18)cm/s vs.(94.12±16.06)cm/s；E/A：(1.04±0.06 vs. 1.23±0.13)]，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論慢性心力衰竭患者的心室復(fù)極動態(tài)離散度顯著增加，提示心臟電活動適應(yīng)能力下降，可能是患者室性心律失常和心臟性猝死的重要原因。

心力衰竭，慢性；復(fù)極動態(tài)離散度；心臟性猝死

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟疾病導致心功能損害的一類綜合征，據(jù)統(tǒng)計，大約26%的心力衰竭患者直接死于心律失常和心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)，因此預(yù)測心律失常和SCD風險將有助于心力衰竭治療，改善患者預(yù)后[1，2]。傳統(tǒng)的預(yù)測指標如心率震蕩、心室晚電位、T波交替、QTc等，雖然具有一定的臨床應(yīng)用價值，但是也有一定的局限性[3]。上述指標大部分反映的是心臟復(fù)極功能紊亂，研究也證實心力衰竭使心肌的復(fù)極順序和時程紊亂，容易造成折返，增加了心律失常的易感性和SCD的風險[4]。近來研究發(fā)現(xiàn)心肌復(fù)極動態(tài)離散度如QT變異指數(shù)(QT variability index，QTVI)和QT短期離散度(QT short-term variability，STVQT)，與心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，有望成為新的有效預(yù)測心律失常和SCD的指標[5]。然而慢性心力衰竭是否影響心肌復(fù)極離散度，研究較少。為此現(xiàn)比較心力衰竭患者和對照人群心肌復(fù)極動態(tài)離散度的差異，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2013年2—8月在我院心內(nèi)科門診診斷為慢性心力衰竭的患者60例(心力衰竭組)，患者均符合2007年中華醫(yī)學會心血管病學分會發(fā)布的《慢性心力衰竭診斷治療指南》的診斷標準，同時入選同期在我院體檢的對照人群60例作為對照(健康對照組)。排除房顫、頻發(fā)早搏以及服用胺碘酮等影響心率和QT間期分析的病例，以及有急性心肌梗死、低鉀血癥、低鈉血癥等病情不穩(wěn)定的患者。

1.2 觀測方法

1.2.1 體表心電圖：所有病例均安靜休息10min后，在平靜呼吸下行12導聯(lián)體表心電圖檢查(美國Marquette-5000型心電圖儀)。記錄紙速為25mm/s，定標電壓為10mm/mV，濾波頻率為100Hz。由心電圖?？漆t(yī)師操作，將結(jié)果存儲在計算機。

1.2.2 超聲心動圖：使用GE公司Vivid 7彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率2．5MHz。測量左心室收縮和舒張功能：左室射血分數(shù)(LVEF)，左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)，E、A峰值及E/A比值；測量3個心動周期，取其平均值。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 2組患者性別構(gòu)成比、平均年齡、收縮壓、舒張壓、心率和體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)，提示2組入選病例一般資料相近，具有可比性。見表1。

2.2 超聲結(jié)果比較 與健康對照組比較，心力衰竭組患者左室收縮功能減低，舒張功能下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；LVDD增大，但差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)。見表1。

2.3 復(fù)極離散度比較 與健康對照組相比，心力衰竭組患者QT和QTc較長，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；復(fù)極動態(tài)離散度指標(QTd、QTVI和STVQT)均較大，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表1 2組一般資料及心臟超聲比較

表2 2組患者心臟復(fù)極時程的比較

注：與健康對照組比較，*P<0.01

3 討 論

既往的研究表明，基于QT間期的諸多反映心肌復(fù)極動態(tài)離散指標，如QTVI、QTd、STVQT等與SCD風險密切相關(guān)，心肌復(fù)極離散度增加，SCD的風險也隨之增加，因此能夠較好地預(yù)測SCD[6]。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者的心室復(fù)極動態(tài)離散度明顯增大，這可能是患者具有較高SCD風險的重要原因。

心肌復(fù)極離散度指的是心肌復(fù)極的時間和空間變異程度，反映心臟電生理活動的不均一性。正常心臟并不是一個合胞體，各部分的結(jié)構(gòu)和功能均有差異性。一般心臟除極始于心內(nèi)膜，而復(fù)極始于心外膜，有一定的時空順序，也是正常心功能的重要保證[7～9]。在一些心臟疾病中，如冠心病、擴張型心臟病等，心臟的機械和電活動失去了原來的正常順序，使心肌活動不同步性顯著增加，導致結(jié)構(gòu)和電生理重構(gòu)，進一步將導致心功能惡化，增加死亡的風險[10，11]。

研究發(fā)現(xiàn)QT時程與SCD的相關(guān)性不高，然而經(jīng)QT間期轉(zhuǎn)換而來的動態(tài)指標能夠很好地預(yù)測SCD[12]?？赡芤驗樾呐K電活動是一個動態(tài)過程，單純靜態(tài)的復(fù)極時程不足以代表心肌復(fù)極的動態(tài)變化，因而不能準確地反映心肌電活動[10，12]。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者心肌復(fù)極離散增加，可能與以下機制有關(guān)：首先，心力衰竭增加L-Ca2+的數(shù)量，并伴有動力學改變，如激活加快和失活減慢，最終使心肌細胞內(nèi)的Ca2+濃度增加和Ca2+運作紊亂，從而增加復(fù)極時程和離散度[13]；其次，心力衰竭時外向的K+減少也是重要的原因，因為正常心肌就存在外向K+梯度，表現(xiàn)為外膜大內(nèi)膜小，心力衰竭使心臟內(nèi)外膜K+梯度顯著增加，導致離散度明顯增大[14]；最后，自主神經(jīng)功能失調(diào)也是心力衰竭電重構(gòu)的重要原因，心力衰竭時主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性增加，而迷走神經(jīng)興奮性降低。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者QTVI明顯增加，提示心率離散度顯著增加，這是SCD重要預(yù)測指標[15]。

預(yù)防慢性心力衰竭死亡風險，提高患者生存率是當前心力衰竭防治的主要任務(wù)，然而預(yù)測患者心律失常和SCD指標的敏感度和特異度均不高，本結(jié)果發(fā)現(xiàn)心力衰竭時心臟復(fù)極離散度明顯增加，結(jié)合以往的研究結(jié)果，推測這些指標可能有望預(yù)測慢性心力衰竭患者心律失常和SCD。但是本結(jié)果也具有一定的局限性，首先，樣本量較小，還需要大樣本研究進一步證實；其次，需進行前瞻性研究，長期隨訪將有助于檢驗結(jié)果的可靠性。

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Thealterationsandsignificanceofcardiacrepolarizationdynamicvariabilityinpatientswithchronicheartfailure

HUANGTing,CHENGang,YANGKai.

DepartmentofCardiology,TheCentralHospitalofWuhan,HubeiProvince,Wuhan430014,China

ObjectiveTo investigate the dynamic changes of cardiac repolarization variability in patients with chronic heart failure,and to assess its clinic significance.MethodsSelected 60patients with chronic heart failure (CHF group) and 60cases of control subjects (healthy controls), a 12-lead surface ECG and echocardiography were performed, cardiac function, and calculate the QT dispersion (QTd), QT variability index (QTVI), QT dispersion short-term (STVQT) were assessed; differences in these indicators compared between the two groups.Results2 groups of patients QT and QTc [(369.7±42.1) ms vs. (363.0±38.4) ms, (386.0±17.1) ms vs. (377.8±28.9) ms] were compared, the difference was not statistically significant (P>0.05); heart failure group QTd (60.4±10.3) ms, QTVI (-0.4±0.1), STVQT (5.2±1.3) ms were higher than the healthy control group (50.7±12.1) ms, (-1.0±0.2) ms,(3.3±1.0) ms, the difference was statistically significant (P<0.01). Echocardiography showed that systolic and diastolic function in patients with heart failure group were worse than healthy controls [LVEF: (43.76±3.01)% vs. (58.33±4.84)%; E: (85.05±17.18) cm/s vs. (94.12±16.06)cm /s; E / A: (1.04±0.06 vs. 1.23±0.13)], the differences were statistically significant(P<0.01).ConclusionThe dispersion of repolarization significantly increased in patients with chronic heart failure, which are probably important risk factors for ventricular arrhythmias and sudden death.

Heart failure,chronic; Cardiac repolarization dynamic variability;Sudden cardiac death

430014 武漢市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.001

2013-10-21)