劉 霞 邱 杰 斯 琴

1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 新疆烏魯木齊 830011

2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 新疆烏魯木齊 830054

LIU Xia1, QIU Jie2，SI Qin2

1.Public School of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830011, China

2.Frist Affiliate Hospital of Xinjiang Medial University, Urumqi Xinjiang 830054, China

·醫(yī)療管理·

基于路徑分析的視角驗(yàn)證慢性腎衰竭DRGs分組流程

劉 霞1*邱 杰2斯 琴2

1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 新疆烏魯木齊 830011

2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 新疆烏魯木齊 830054

目的：采用路徑分析對(duì)慢性腎衰竭病住院費(fèi)用各相關(guān)因素進(jìn)行分析，以獲取DRGs分組的主要影響因素，為復(fù)雜類(lèi)型病種DRGs分組流程提供方法學(xué)上的借鑒和思路，為醫(yī)保政策制定提供參考。方法：收集新疆某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2012年腎病科慢性腎衰竭病例及患者相關(guān)資料，應(yīng)用路徑分析對(duì)其住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行分析，獲得慢性腎衰竭DRGs分組流程主要影響因素。結(jié)果：慢性腎衰竭住院患者的醫(yī)療費(fèi)用主要由治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)用構(gòu)成，影響因素主要包括住院天數(shù)、透析方式、是否ICU、附加診斷個(gè)數(shù)、并發(fā)癥、年齡分組等。結(jié)論：為達(dá)到醫(yī)、患 、保三方認(rèn)同的住院費(fèi)用支付方式的適宜路徑，DRGs分組流程應(yīng)結(jié)合本地區(qū)、本醫(yī)院的數(shù)據(jù)加以分析后，確定分組因素，有目的的進(jìn)行費(fèi)用控制。同時(shí)DRGs—PPS可以嘗試使用路徑分析對(duì)實(shí)際的病種及費(fèi)用進(jìn)行分析后再進(jìn)行DRGs分組。

慢性腎衰竭； DRGs； 路徑分析； 住院費(fèi)用； 分組流程

LIUXia1,QIUJie2，SIQin2

1.PublicSchoolofXinjiangMedicalUniversity,UrumqiXinjiang830011,China

2.FristAffiliateHospitalofXinjiangMedialUniversity,UrumqiXinjiang830054,China

醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，導(dǎo)致居民疾病負(fù)擔(dān)的不斷加重。[1]終末期腎病由于其醫(yī)療資源的高額消耗和就醫(yī)過(guò)程的反復(fù)性，已成為衛(wèi)生服務(wù)研究的重要課題。終末期腎病使患者家庭和社會(huì)承受巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，新疆醫(yī)保部門(mén)已將慢性腎衰竭納入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病報(bào)銷(xiāo)范圍。本文以終末期腎病為研究對(duì)象，采用路徑分析為復(fù)雜類(lèi)型單病種DRGs分組流程提供方法學(xué)上的借鑒和思路，為醫(yī)保部門(mén)政策制定提供參考。

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis-related groups,DRGs)作為一種能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的支付工具[2]，從美國(guó)孕育并快速在全球應(yīng)用發(fā)展。我國(guó)對(duì)DRGs積極探索和研究，以及應(yīng)用推廣已達(dá)30多年，從理論研究發(fā)展到近些年的實(shí)際應(yīng)用，是應(yīng)用模式和標(biāo)準(zhǔn)制定反復(fù)實(shí)踐的過(guò)程。實(shí)施DRGs項(xiàng)目，必須有標(biāo)準(zhǔn)化體系的制定，疾病和手術(shù)分組、分型標(biāo)準(zhǔn)值的確定，需要經(jīng)過(guò)大數(shù)據(jù)的探索研究并加以驗(yàn)證。[3]在該標(biāo)準(zhǔn)體系下基于不同疾病、地區(qū)、人群的差異性，其DRGs分組、分型流程也存在差異。為更好的發(fā)揮DRGs優(yōu)勢(shì)，控制慢性腎衰竭醫(yī)療費(fèi)用，以及促進(jìn)DRGs在新疆的本土化，本研究對(duì)現(xiàn)有的DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)使用路徑分析進(jìn)行驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集新疆烏魯木齊市某三甲綜合醫(yī)院2012年出院的慢性腎衰竭患者的病案首頁(yè)信息，疾病編碼依據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10，經(jīng)過(guò)對(duì)特殊病例的排除及篩選，收集慢性腎衰竭患者樣本例數(shù)共計(jì)1 008例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)項(xiàng)目不全的患者資料，如只有床位費(fèi)沒(méi)有藥費(fèi)的視為不完整資料；(2)公費(fèi)醫(yī)療、特殊津貼、健康查體者的資料；(3)住院天數(shù)≤2天或≥60天的資料；(4)住院期間進(jìn)行多次手術(shù)的資料。

1.2 研究方法

在Amos graphics軟件中，結(jié)合專(zhuān)業(yè)相關(guān)知識(shí)及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并采用多重線性回歸預(yù)篩選自變量，勾勒慢性腎衰竭患者住院費(fèi)用影響因素路徑圖。具體變量賦值如表1所示。本研究中總費(fèi)用、藥費(fèi)、檢查費(fèi)經(jīng)驗(yàn)證近似正態(tài)，所以使用實(shí)際值進(jìn)行分析。

表1 影響住院費(fèi)用的因素及其數(shù)量化方法

2 結(jié)果

2.1 樣本醫(yī)院DRGs方式——病例基本分型流程

在實(shí)際的DRGs分類(lèi)判別時(shí)，采用“變異系數(shù)(CV)”小于1為標(biāo)準(zhǔn)(圖1)。

圖1 樣本醫(yī)院慢性腎功能衰竭DRGs分型流程

2.2 慢性腎功能衰竭住院費(fèi)用影響因素的多重線性回歸

以住院總費(fèi)用為因變量Y，藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、住院天數(shù)、年齡分組、性別、是否ICU、并發(fā)癥、入院時(shí)情況等為自變量，使用多重線性回歸進(jìn)行分析，回歸方程為Y=-1 298.516+372.687*X2+102.152*X5+1.058*X6+1.773*X9+1.165*X10；該方程擬合R2=0.926，模型檢驗(yàn)各變量P<0.05(表2)。

表2 慢性腎功能衰竭住院費(fèi)用影響因素的多重線性回歸

使用同樣的方法，將藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、住院天數(shù)等作為因變量進(jìn)行多重線性回歸，發(fā)現(xiàn)藥費(fèi)的影響因素包括：是否ICU、透析方式、附加診斷個(gè)數(shù)、腎衰時(shí)期、入院時(shí)情況、住院天數(shù)；檢查費(fèi)用的影響因素包括：年齡分組、透析方式、并發(fā)癥、腎衰時(shí)期、住院天數(shù)；治療費(fèi)的影響因素包括：透析方式、并發(fā)癥、附加診斷個(gè)數(shù)、腎衰時(shí)期、住院天數(shù)；住院天數(shù)的影響因素包括：透析方式、附加診斷個(gè)數(shù)、腎衰時(shí)期。

2.3 慢性腎功能衰竭住院費(fèi)用影響因素的路徑分析

該模型中所有路徑的P值均小于0.05，該模型住院總費(fèi)用93%的變異量可由檢查費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、透析方式、是否ICU、住院天數(shù)、年齡分組、并發(fā)癥等解釋?zhuān)渚唧w影響強(qiáng)度、影響大小、影響關(guān)系詳見(jiàn)圖2。本次研究的所得模型的主要適配度指標(biāo)(CMIN/DF=1.508，AIC=141.72，RMSEA=0.022，GFI=0.993，AGFI=0.981，CFI=0.997，CN=981)均已達(dá)到良好適配標(biāo)準(zhǔn)，具有較好的代表性。

圖2 慢性腎衰竭住院費(fèi)用的路徑分析

2.4 各因素對(duì)住院費(fèi)用的作用效果路徑系數(shù)表

從表3中可知，慢性腎衰竭的住院費(fèi)用主要由治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)構(gòu)成。治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、年齡分組直接影響著住院費(fèi)用；而住院天數(shù)、透析方式、是否ICU、附加診斷個(gè)數(shù)、并發(fā)癥、腎衰時(shí)期、入院時(shí)情況則對(duì)住院費(fèi)用存在間接影響；住院天數(shù)和年齡分組對(duì)住院費(fèi)用既有直接作用又有間接作用；研究結(jié)果顯示DRGs分組因素：透析方式影響作用最大，其次為是否ICU、并發(fā)癥、附加診斷個(gè)數(shù)、年齡分組等。

表3 各因素對(duì)住院總費(fèi)用的作用效果

3 討論

DRGs被認(rèn)為是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的有效工具，主要是因?yàn)槠淠軌蚣骖欋t(yī)保、醫(yī)院、患者等多方利益，又考慮了醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的合理平衡。但由于不同疾病的特異性、患病群體的差異、醫(yī)療信息的不對(duì)稱(chēng)性、地域的差異等原因，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成及影響因素有自身的特點(diǎn)。本研究借助路徑分析對(duì)慢性腎衰竭患者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析，獲取費(fèi)用的主要影響因素及可能影響因素，再與本醫(yī)院現(xiàn)行的DRGs分組因素進(jìn)行了對(duì)比，試圖為醫(yī)保部門(mén)制定DRGs支付政策提供參考，以及使DRGs在新疆的應(yīng)用有更好的適應(yīng)性。

3.1 路徑分析方法用于住院費(fèi)用分析的優(yōu)勢(shì)

路徑分析是多元統(tǒng)計(jì)分析中的一種，主要解決了多因素分析中不可直接觀察或不直觀的影響因素，以及單因素相關(guān)中不能解決多因素共同作用的問(wèn)題。通過(guò)路徑分析可以從復(fù)雜疾病眾多影響因素之中，以分層的手段為慢性腎衰竭患者進(jìn)入DRGs平臺(tái)的分組環(huán)節(jié)找到直接和間接影響因素，并通過(guò)路徑圖反映出來(lái)。該方法還可以計(jì)算出不同指標(biāo)對(duì)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化的影響強(qiáng)度，為政策和方案的制定提供參考。

3.2 年齡分組對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響較小

路徑分析結(jié)果顯示，年齡分組對(duì)患者住院總費(fèi)用的影響僅為5.3%，說(shuō)明樣本醫(yī)院使用年齡作為第一分組要素存在一定的不合理之處。可能原因有：(1)以往研究使用單因素分析，可以明顯發(fā)現(xiàn)不同年齡分組之間的醫(yī)療費(fèi)用存在不同，但單因素分析無(wú)法看到其影響強(qiáng)度大小。(2)慢性腎衰竭是一種復(fù)雜嚴(yán)重的疾病，患病群體的年齡對(duì)費(fèi)用影響不大在于其病情嚴(yán)重復(fù)雜，但其治療方式差異小的緣故。

3.3 是否轉(zhuǎn)入ICU對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

結(jié)果顯示，是否ICU對(duì)醫(yī)療費(fèi)用存在影響，對(duì)住院總費(fèi)用的影響力為9.5%，提示，使用是否轉(zhuǎn)入ICU作為第二分組指標(biāo)還有待進(jìn)一步討論。從研究結(jié)果中可以看出，影響住院費(fèi)用最強(qiáng)的因素為透析方式，其次為是否轉(zhuǎn)入ICU病房，由此可見(jiàn)可以將ICU作為第二分組指標(biāo)。因此，是否轉(zhuǎn)入ICU對(duì)費(fèi)用影響的主要機(jī)制是病情的嚴(yán)重程度，以及ICU期間患者接受特殊治療及貴重藥品而導(dǎo)致的。相關(guān)研究亦證實(shí)，是否轉(zhuǎn)入ICU對(duì)住院費(fèi)用的影響主要是通過(guò)藥費(fèi)及相關(guān)的治療費(fèi)用而產(chǎn)生的。[4]

3.4 透析方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

結(jié)果顯示，透析方式影響患者住院費(fèi)用的總效力最大，作用系數(shù)為0.4，其原因主要是：(1)不同透析方式意味患者的病情及腎衰竭的時(shí)期不同，采取的治療措施也不同；(2)不同透析方式其成本存在差異，血液透析成本遠(yuǎn)高于腹膜透析，相關(guān)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[5]；(3)腹透和血透在臨床效果、生命質(zhì)量和生存率方面沒(méi)有差異，但在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療活動(dòng)中存在血透的誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，使患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。[6]該研究結(jié)果提示，原有的DRGs分組流程存在一定誤區(qū)，透析已成為終末期腎衰竭患者的關(guān)鍵治療措施，透析方式作為DRGs分組的重要因素更要有充分的依據(jù)。因此，在后續(xù)研究和DRGs分組流程本地化實(shí)施中，可以借助路徑分析來(lái)進(jìn)一步分析驗(yàn)證。

3.5 DRGs針對(duì)不同地區(qū)的適用性問(wèn)題

有研究顯示，DRGs的確存在不同地區(qū)的適用性問(wèn)題，建議應(yīng)根椐地區(qū)實(shí)際情況開(kāi)展。[7]不同地區(qū)的物價(jià)水平、居民消費(fèi)水平、疾病特點(diǎn)都直接影響醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療費(fèi)用的高低。歐美國(guó)家及地區(qū)在應(yīng)用DRGs醫(yī)保支付前均進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、數(shù)據(jù)分析、應(yīng)用后費(fèi)用監(jiān)測(cè)等，最終才使得DRGs醫(yī)保支付的適應(yīng)性得到完善。而我國(guó)北京[8]、上海[9]等地在應(yīng)用DRGs-PPS進(jìn)行醫(yī)保支付之前，也基于本地區(qū)實(shí)際情況及大數(shù)據(jù)進(jìn)行了測(cè)算及分析，以促使DRGs系統(tǒng)本土化，使費(fèi)用控制更合理有效。

3.6 新疆醫(yī)保政策對(duì)終未期腎病的釋義

終未期腎病已納入新疆重大疾病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，由于終未期腎病患者需終生治療，費(fèi)用高，給患者家庭帶來(lái)較巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此有大量因病返貧的個(gè)案出現(xiàn)。為解決此問(wèn)題政府出臺(tái)了大病醫(yī)保，對(duì)終未期腎病提高報(bào)銷(xiāo)比例，但與此同時(shí)帶來(lái)的問(wèn)題就是醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。為合理控制費(fèi)用、保證醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，防止醫(yī)保費(fèi)用被過(guò)度利用，對(duì)重大疾病進(jìn)行費(fèi)用控制十分必要。DRGs作為控制醫(yī)療費(fèi)用的重要方法之一，在應(yīng)用初始階段存在不適應(yīng)的情況在所難免?；谄渌麌?guó)家及地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)以及分析測(cè)算本地的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，為本地復(fù)雜疾病的DRGs支付提供充分的依據(jù)，從而達(dá)到醫(yī)保、患者、醫(yī)院三者的平衡。

4 建議

結(jié)果表明，治療費(fèi)、藥費(fèi)和檢查費(fèi)對(duì)住院總費(fèi)用的影響較大，這提示慢性腎衰竭患者的主要費(fèi)用來(lái)源為治療費(fèi)、藥費(fèi)和檢查費(fèi)，對(duì)于合理控制住院費(fèi)用的目標(biāo)而言，可將各費(fèi)用類(lèi)別進(jìn)一步分解，以便達(dá)到分步控制的目的。有研究顯示，將費(fèi)用按照藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等分解后，可以有效控制住院費(fèi)用的增長(zhǎng)。[10]其次，對(duì)于DRGs分組流程而言，在借鑒國(guó)內(nèi)外其它地區(qū)、其它醫(yī)院的分組標(biāo)準(zhǔn)上，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)、本醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)加以分析后，提煉本地區(qū)的分組標(biāo)準(zhǔn)，使DRGs支付系統(tǒng)在新疆有較好的適應(yīng)性，以達(dá)到費(fèi)用控制目的。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭的DRGs分組主要因素是透析方式(即治療方式)和是否轉(zhuǎn)入ICU。對(duì)照現(xiàn)行的DRGs分組流程，年齡分組因素對(duì)費(fèi)用的影響強(qiáng)度為0.053，作用效應(yīng)比較低。而路徑分析的結(jié)果顯示：透析方式結(jié)合是否轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行分組，如此可以控制近50%的費(fèi)用增長(zhǎng)。最后，建議不同地區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政部門(mén)可以嘗試使用路徑分析對(duì)病種費(fèi)用進(jìn)行分析，其提供真實(shí)有效、豐富的信息，能夠發(fā)現(xiàn)費(fèi)用的可能影響因素，從而優(yōu)化DRGs分組流程，提高在本地區(qū)的適應(yīng)性，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

[1]Wang G S, Yang L, Ma H F, et al.Different medical expenses incurred by appendiceal cystadenoma in China: Report of three cases[J].Oncol Lett, 2013, 5(4): 1343-1346.

[2]Bauer M, Ostermann H.DRGs in transfusion medicine and hemotherapy in germany[J].Transfus Med Hemother, 2012, 39(2): 60-66.

[3]阿布都沙拉木·依米提，朱琳，陳浦蘭，等.基于臨床路徑制定住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的研究[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2012, 28(4): 274-276.

[4]董旭，薛曉艷，朱繼紅.血液病危重癥患者的ICU轉(zhuǎn)歸及費(fèi)用研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(8): 882-884.

[5]劉亦農(nóng).血液透析和腹膜透析的成本效用分析[J].中華腎臟病雜志, 2011, 27(1): 6.

[6]康曉潔.城鎮(zhèn)職工終末期腎病血液透析與腹膜透析比較研究[D].沈陽(yáng): 中國(guó)醫(yī)科大學(xué), 2011.

[7]Wild V, Pfister E, Biller-Andorno N.Ethical research on the implementation of DRGs in Switzerland--a challenging project[J].Swiss Med Wkly, 2012, 142: w13610.

[8]朱士俊，鮑玉榮，劉愛(ài)民，等.北京地區(qū)醫(yī)院按DRGs付費(fèi)和臨床路徑應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2008, 24(3): 145-147.

[9]羅娟，汪泓，吳忠.基于DRGs模式的上海醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息, 2012(23): 259-260.

[10]Lotter O, Amr A, Chiarello P, et al.Diagnosis-Related Groups in Hand Surgery--a comparison of six European countries[J].Ger Med Sci, 2012, 10: c8.

(編輯 薛 云)

VerificationofDRGspacketflowinchronicrenalfailurewithpathanalysis

Objective: In order to provide reference for healthcare sector policy formulation and a methodological reference to control complicated medical fees, path analysis has been used to analyze DRGs packet flow in patients with chronic renal failure.Methods: the chronic renal failure cases and related data in three general hospitals of Xinjiang in 2012 were collected.The main determinants were found using path analysis.Results: For patients with chronic renal failure, medical expenses mainly consisted of treatment costs, pharmaceutical fees, and examination fees, while the determinants included the length of hospital stay, methods of dialysis, the use of ICU, the additional number of diagnoses, complications, and age group.Conclusion: The main source of expenses in patients with chronic renal failure was treatment fees, pharmaceutical fees, and examination fees.It has been suggested that the DRGs packet process should be combined with the region and hospital data for analysis.DRGs-PPS should attempt to use path analysis of disease before preparing DRGs packets.

Chronic renal failure; DRGs; Path analysis; Hospitalization expenses; Packet flow

劉霞，女(1987年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院信息管理。E-mail:enjoy4grass1@foxmail.com

邱杰。E-mail:xjqiujie@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.014

2014-03-08

2014-05-28