朱海珊 王曉曼

廣州中醫(yī)藥大學經濟與管理學院 廣東廣州 510006

廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施現(xiàn)狀、問題及對策

朱海珊*王曉曼

廣州中醫(yī)藥大學經濟與管理學院 廣東廣州 510006

建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度是建立醫(yī)學人才培養(yǎng)長效機制，保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康、持續(xù)發(fā)展的重要措施。廣東省作為我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓啟動較早的省份，取得了一定成效。本文分析了其實施的現(xiàn)狀，并與部分省市進行了比較，指出當前廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓依然面臨的一些問題，如配套政策不完善，地區(qū)發(fā)展存在差異，經費得不到保障，培訓基地良莠不齊等。建議完善相關政策，促進培訓工作可持續(xù)發(fā)展；政府設立專項經費，吸引優(yōu)秀人才；加強基地建設，保證人才培養(yǎng)質量。

住院醫(yī)師； 規(guī)范化培訓； 建議； 政策對比分析

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指住院醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導下進行臨床實踐，通過規(guī)范的要求和嚴格的考核，從而學習到在某一認可的醫(yī)學?？浦械暮细襻t(yī)生所需的知識、技能和態(tài)度的過程。[1]建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度是建立醫(yī)學人才培養(yǎng)長效機制，保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康、持續(xù)發(fā)展的重要措施。[2]1993 年以來，四川、北京、廣東等省市先后開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試點。[3- 4]2013年12月，國務院七部委聯(lián)合發(fā)布了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，全面推進和改革住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。廣東省為更好的貫徹這一政策精神，于2014年4月召開了廣東省衛(wèi)生計生科教暨住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設工作會議，并發(fā)布了《廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法(征求意見稿)》(簡稱《征求意見稿》)，對廣東省分步推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓做出了明確的規(guī)劃，2015年全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，到2020年基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。

通過文獻分析發(fā)現(xiàn)，目前我國許多省市都對本地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式進行了一定的研究[4-8]，但還未有文獻對廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓進行系統(tǒng)分析，因此本文將分析廣東省實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)狀，并與部分省市進行對比，提出完善廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的建議。

1 廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀

1.1 廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實踐與成效

廣東省從1996年啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，從人員招錄、基地建設、統(tǒng)一考試、證書發(fā)放、制度保障五個方面加強管理，推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作順利開展。

人員招錄的對象主要是擬從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學類專業(yè)(臨床醫(yī)學類、口腔醫(yī)學類、中醫(yī)學類和中西醫(yī)結合類)本科及以上學歷畢業(yè)生，或從事臨床醫(yī)療工作并已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，需要接受培訓的人員。培訓人員除深圳市由政府統(tǒng)一招錄外，其余各市縣分為社會人和單位人在培訓基地接受規(guī)范化培訓。

在基地建設方面，廣東省從1996年開始在地市級以上醫(yī)院開展培訓基地的認定工作，在取得經驗的基礎上，1999年開始在全省二級以上醫(yī)院全面鋪開。到目前為止，全省開展培訓的學科有22個，已建成普通專科醫(yī)師培訓基地365個，亞?？婆嘤柣?6個。

在統(tǒng)一考試方面，廣東省從2000年起實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓公共課程統(tǒng)考。開考科目有醫(yī)學統(tǒng)計學、專業(yè)基礎(臨床藥理學或醫(yī)學免疫學任選一門)和專業(yè)理論三門課程。從2010年起，廣東省調整了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓公共必修課統(tǒng)考科目，組織編寫住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試大綱，采取全省公共必修課程統(tǒng)一考試、統(tǒng)一命題、統(tǒng)一考試時間,采用“人機對話”計算機網絡考試方式。

在證書發(fā)放方面，1999年經原衛(wèi)生部授權，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書由廣東省衛(wèi)生計生委發(fā)放，采取住院醫(yī)師本人申請、培訓基地申報、衛(wèi)生行政部門審核等形式，嚴格把關，將住院醫(yī)師培訓合格證與職稱晉升、聘任、申請臨床醫(yī)學專業(yè)碩士學位等制度結合起來。2013年底，全省共發(fā)放住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書33 064個，并以此作為晉升主治醫(yī)師職稱的申報條件之一。[9]

在制度保障方面，廣東省按照國家文件精神，從1996年起制定了《廣東省臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施方案》、《廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則》和《廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地標準》等一系列文件，以保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的順利開展。

表1 部分省市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓情況比較

1.2 與部分省市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓情況比較

從表1中可看出，目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓尚缺乏統(tǒng)一的標準，各省市還是根據(jù)自身的條件來制定具體的實施方案。其中，上海市參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員全部為行業(yè)人，實施全市統(tǒng)一的勞動管理模式。江蘇省參加規(guī)范化培訓的學員都為單位人，實行先入職后培訓的模式。在部分省市，培訓對象都還存在單位人和社會人并存的現(xiàn)象。在經費保障方面，北京市主要以市財政出資為主，其他省市采用多渠道籌資的辦法，由政府、培訓醫(yī)院和用人單位共同承擔培訓人員的費用。

廣東省和浙江省對住院醫(yī)師的管理模式較為相近，但由于廣東省各市縣之間貧富差異較大，適合采用政府、培訓醫(yī)院和用人單位共同籌資，廣東省只有廣州市和深圳市等少數(shù)幾個經濟較發(fā)達的市由當?shù)卣o予一定的財政補貼，大多數(shù)市縣都采用用人單位和培訓基地籌資相結合的方式。廣東省鼓勵經濟貧困、醫(yī)療設施不健全的市縣將招收的醫(yī)生送到經濟發(fā)達的城市進行培訓，廣州市與深圳市各大醫(yī)院已經招收了來自全省各地的大批委培人員，這些人員在委培結束后仍然回到原單位工作。

2 廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓存在的問題

2.1 配套措施不夠完善,手續(xù)過于繁雜

廣東省在1996年制定了《廣東省臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施方案》、《廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則》和《廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地標準》等一系列配套文件。但與其它省市相比，廣東省在培訓期間的人事管理，如身份、工資、保險、工齡、戶籍以及培訓合格后就業(yè)、職位晉升、執(zhí)業(yè)注冊、人員待遇等問題都沒有明確的規(guī)定和統(tǒng)一的標準，基地和用人單位都有各自的人事和工資標準。這導致培訓學員在參加完規(guī)范化培訓后就業(yè)遇到許多不必要的阻礙和困難。大部分有能力承擔規(guī)范培訓工作的醫(yī)院表示，學員在完成培訓后到用人單位就業(yè)，培訓基地需要開具繁雜的證明材料方能從人才機構轉走檔案，手續(xù)過于繁雜。部分基地因為人事管理和人員待遇不明確，不招或很少招面向社會的學員。

2.2 規(guī)范化培訓機會不均等，多數(shù)畢業(yè)生得不到正規(guī)培訓

由于當前在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就業(yè)的醫(yī)學院校畢業(yè)生大都沒有機會接受嚴格規(guī)范的住院醫(yī)師培訓, 使得醫(yī)師在臨床能力和業(yè)務水平方面出現(xiàn)較大差距。[10]一是由于廣東省的部分基層和民營醫(yī)院由于自身原因無法吸引優(yōu)秀的醫(yī)學畢業(yè)生到本醫(yī)院就業(yè)，在人員緊張的情況下，若要外派醫(yī)生到有資質的醫(yī)院進修學習，可能會產生人員流失現(xiàn)象，進而導致人員更加緊張；二是具有資質的醫(yī)院不愿意接收為社會培養(yǎng)的學員，這部分社會人在住院醫(yī)生規(guī)范化培訓期間的費用得不到保障，一些留不下來的學員在規(guī)范化培訓期間缺乏積極性；三是有些醫(yī)院雖然按照規(guī)定必須對學員進行科室輪轉，但缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，重使用、輕培養(yǎng)，對年輕醫(yī)師缺乏指導，培訓質量達不到預期效果。[11]

2.3 政府沒有設立專項資金，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓缺乏經費保障

美國每個住院醫(yī)師每年培訓經費大概需要20萬美元，其中政府出資10萬，培訓醫(yī)院配套10萬。[3]廣東省1996年頒布的《廣東省臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施方案》(粵衛(wèi)〔1996〕57號)規(guī)定社會人在規(guī)培期間的薪酬按不低于科學技術人員工資總額1.5%的規(guī)定執(zhí)行。[12]但自住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作開展以來，政府沒有設立專項經費支持培訓工作，經費主要來自承擔培訓任務的醫(yī)院。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的全面開展，招生規(guī)模逐漸增大，一些經濟欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療機構經濟效益差，不能承擔醫(yī)師規(guī)范化培訓的費用，影響醫(yī)生技能的提高和職稱的晉升。

2.4 培訓質量良莠不齊，難以滿足醫(yī)學畢業(yè)生的要求

廣東省1996年頒布了《廣東省臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地標準》，取得了一定成效，但仍存在醫(yī)院之間發(fā)展不平衡、培訓不規(guī)范、師資不足、帶教水平有限、培訓質量良莠不齊等問題。特別是經濟落后地區(qū)的培訓基地建設相對滯后，培養(yǎng)能力不足，難以滿足合格臨床醫(yī)師的培養(yǎng)需求。大部分培訓基地5年以上沒有經過復評，培訓質量差距明顯，導致廣東省的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓難以達到同質化的效果。按照《征求意見稿》的要求，2020年全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，但該省現(xiàn)有的培訓基地數(shù)量和質量都難以滿足大批醫(yī)學畢業(yè)生的要求。

3 完善廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的對策

3.1 完善配套政策，促進培訓工作的可持續(xù)發(fā)展

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作是一項復雜的系統(tǒng)工程，不僅關系到教育培訓管理工作，而且涉及到了人事管理、社會保障、資金籌集等多方面問題。因此，廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的相關管理部門應學習北京、上海和深圳等城市的先進經驗[5,13]，積極與人力資源社會保障和財政等部門進行協(xié)調，聯(lián)合各部門制定完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，特別把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經費納入政府財政預算，制定相應的人事管理辦法，完善相關配套政策和管理措施，簡化規(guī)范化培訓的各項手續(xù)，減少培訓基地負擔，使培訓的重點真正放到學員技能的提高上來。通過總結和推廣各地的模式和經驗，促進培訓體系的建立完善和培訓工作的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 政府設立專項經費，吸引優(yōu)秀人才

凡是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓開展較為順利的省市，政府都提供了大量的資金支持，如北京市的培訓經費由政府、基地、個人共同負擔，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的經費是由政府提供基本工資，其余部分由基地提供。廣東省作為全國經濟實力較強的省份，參照發(fā)達國家和我國北京市、上海市的經驗，政府應協(xié)調各部門設立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專項經費，提高住院醫(yī)師在培訓期間的生活待遇，增強培訓人員的積極性，特別是加強對廣東省貧困邊遠地區(qū)的經費補助，由政府、基地、用人單位、個人多方籌資，保障住院醫(yī)師在培訓期間的經費，留住和吸引人才，縮小地區(qū)間差異，提高廣東省整體醫(yī)療水平。

3.3 加強基地建設，保證人才培養(yǎng)質量

針對廣東省住院醫(yī)師培訓基地良莠不齊的情況，應加強基地軟、硬件建設，保證教學投入，加強師資隊伍建設，落實住院醫(yī)師培訓導師負責制，優(yōu)化培訓內容,重視和加強解決臨床實際問題能力的培養(yǎng)和考核，建立科學、規(guī)范和切合實際的評價體系。要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的基礎上,制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地評價指標體系、學科評價指標體系和工作評價指標體系,使培訓工作管理科學化、制度化、規(guī)范化和現(xiàn)代化。明確對培訓基地、培訓過程、帶教師資和培訓對象的考核要求和標準,探索嚴格的考核方法,定期考核評估,確保培養(yǎng)質量。

3.4 充分利用國內優(yōu)勢資源，加強學員交流學習

廣東省各級政府，醫(yī)院等相關部門應該在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地緊缺、培訓質量不高的情況下，充分利用國內優(yōu)勢資源，打破地域局限，將學員送到北京、上海、浙江、江蘇等先進培訓基地進行學習，并邀請國內專家學者到省內進行教學與授課，以開拓學員的視野，強化學員的技能。

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(編輯 趙曉娟)

Statusquo,problemsandstrategiesofstandardizedresidencytraininginGuangdongProvince

ZHUHai-shan,WANGXiao-man

SchoolofEconomyandManagement,GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,GuangzhouGuangdong510006,China

The establishment of a standardized residency training system is the important steps to establish an effective long-term medical personnel training mechanism and guarantee sustainable development of the medical and health services.As one of the first provinces to implement standardized residency training, Guangdong Province has realized certain achievements.This paper aims to clarify the current state of implementation, contrast hospital compliance training with more successful provinces, highlight problems, such as imperfect support policies, development differences from region to region, uncertain funds, and an unpredictable quality from training bases.Relevant policies should be improved, training should promote sustainable development, special funds should be allocated to attract talent, and base construction should be strengthened to ensure the quality of medical personnel.

Residency; Standardized training; Suggestions; Policy analysis

朱海珊，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail: 380889203@qq.com

王曉曼。E-mail: 279719222@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.015

2014-05-07

2014-06-20