董四平 左玉玲 陶紅兵 李 萌 郭淑巖 何 柳 黎 浩

1.衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100085

2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

3.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072

4.武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/全球健康研究中心 湖北武漢 430071

中國醫(yī)院效率DEA研究分類與投入產(chǎn)出指標分析

董四平1*左玉玲2陶紅兵2李 萌1郭淑巖1何 柳3黎 浩4

1.衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100085

2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

3.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072

4.武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/全球健康研究中心 湖北武漢 430071

目的：了解中國目前醫(yī)院效率數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)研究現(xiàn)狀，為進一步提升中國醫(yī)院效率DEA研究水平提供參考。方法：對1984—2014年應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析中國醫(yī)院效率的85篇密切文獻進行系統(tǒng)分類和綜述，總結(jié)歸納文獻的基本特點，對其投入產(chǎn)出指標進行歸類統(tǒng)計，并與國際同類文獻比較，評價中國此類研究的規(guī)范性。結(jié)果：應(yīng)用DEA分析中國醫(yī)院效率的研究存在醫(yī)院配置效率研究文獻缺乏、醫(yī)院技術(shù)效率模型單一、投入產(chǎn)出指標篩選不嚴謹、誤將經(jīng)濟類指標作為產(chǎn)出指標等突出問題。結(jié)論與建議：中國醫(yī)院效率DEA研究方法使用的合理性、規(guī)范性有待進一步提高，研究與國際研究仍存在較大差距。建議相關(guān)研究者在醫(yī)院效率DEA研究方面應(yīng)追蹤國際最新研究，科學(xué)篩選投入產(chǎn)出指標，深入分析使用方法和應(yīng)用條件，提升中國醫(yī)院效率DEA研究的規(guī)范性和科學(xué)性。

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析； 醫(yī)院效率； 分類研究； 中國

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全民覆蓋，人民群眾個人自付比例逐漸降低，年均可支配收入逐年增加，長期抑制的醫(yī)療保健需求得到釋放。各地各級醫(yī)療機構(gòu)紛紛通過現(xiàn)址擴張、新建分院、合并、組建醫(yī)療集團等形式謀求規(guī)模擴張。[1]這在一定程度上緩解了衛(wèi)生資源短缺和衛(wèi)生服務(wù)供給不足的矛盾，但也給資源配置和醫(yī)院發(fā)展帶來諸多問題，如衛(wèi)生資源利用率低、醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求、醫(yī)療費用過快增長、病人疾病負擔加重、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模效益遞減、醫(yī)療質(zhì)量風險上升等。[2]為實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟并統(tǒng)籌醫(yī)療資源配置，近年來相關(guān)專家學(xué)者一直致力于醫(yī)院效率研究。國際上測量醫(yī)院效率的方法主要有兩種：參數(shù)法和非參數(shù)法。參數(shù)法主要以隨機前沿分析(Stochastic Frontier analysis, SFA)為代表，該方法在醫(yī)院成本效率中應(yīng)用廣泛，世界衛(wèi)生組織(WHO)曾運用此技術(shù)對不同國家衛(wèi)生系統(tǒng)效率進行測量。[3]但SFA模型需要構(gòu)建函數(shù)且要求產(chǎn)出為單一變量，不適用于醫(yī)療機構(gòu)的多產(chǎn)出特征。相比之下，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data envelopment analysis, DEA)是一種既可用于單一變量，還可用于跨期和多投入—多產(chǎn)出的效率分析非參數(shù)方法[4- 6]，自20世紀80年代被引入衛(wèi)生計量經(jīng)濟學(xué)研究，是目前國內(nèi)外公認的評價醫(yī)療機構(gòu)效率較為先進有效的方法之一[7]。

為了解中國醫(yī)院效率DEA研究現(xiàn)狀，進一步提升中國醫(yī)院效率DEA研究水平，本文對30年來中國醫(yī)院效率DEA研究的所有密切文獻進行系統(tǒng)分類和綜述，并與國際文獻進行比較，以評價中國該類研究的規(guī)范性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“題名=(“醫(yī)院”+“醫(yī)療機構(gòu)”)*摘要=(“數(shù)據(jù)包絡(luò)分析”+“data envelopment analysis”+“DEA”)”為檢索策略，選擇CNKI中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫進行中文文獻檢索；以相同檢索策略，使用英文關(guān)鍵詞選擇Academic Search Complete (EBSCO)、Web of knowledge、Springer Link、Pubmed數(shù)據(jù)庫進行英文檢索。檢索時段為1984—2014年。利用文獻管理軟件對檢索結(jié)果查重后獲得文獻242篇，其中中文219篇、英文23篇。由于本研究主要范圍界定為中國公立綜合醫(yī)院，排除?？漆t(yī)院、民營醫(yī)院以及軍隊醫(yī)院相關(guān)研究文獻。根據(jù)研究目的，在閱讀文獻摘要后共篩選出與中國醫(yī)院效率DEA研究密切文獻共85篇，其中中文文獻81篇，發(fā)表在英文雜志的中國文獻4篇。

1.2 研究方法

本研究主要根據(jù)研究類型(技術(shù)效率或配置效率)對篩選出的85篇文獻進行系統(tǒng)分類，歸納總結(jié)每篇文獻的基本研究特點，包括DEA投入指標、產(chǎn)出指標、DEA模型、決策單元(decision making unit，DMU)數(shù)、指標數(shù)、是否使用面板數(shù)據(jù)等。由于投入產(chǎn)出指標的選擇直接影響DEA效率值的可靠性，本文重點對每篇文獻投入產(chǎn)出指標進行歸類統(tǒng)計，將投入指標分為床位、人員以及以貨幣計量的指標等，產(chǎn)出指標分為醫(yī)院業(yè)務(wù)以及以貨幣計量的指標等，在此基礎(chǔ)上統(tǒng)計每個指標的應(yīng)用文獻數(shù)，計算其應(yīng)用指標文獻比，篩選出使用比例較大的投入產(chǎn)出指標，繼而與Liam O’Neil等學(xué)者2008年對美國、歐洲1984—2004年間醫(yī)院效率DEA研究文獻進行比較[7]，評價中國醫(yī)院效率DEA研究的規(guī)范性。

2 結(jié)果

2.1 中國醫(yī)院效率DEA研究分類分析

在收集的中國醫(yī)院DEA分析的85篇文獻中，分析配置效率1篇，技術(shù)效率文獻84篇。根據(jù)DEA效率分析模型(技術(shù)效率和配置效率)和文獻數(shù)據(jù)類型將85篇研究文獻分為三組，分別為：技術(shù)效率截面數(shù)據(jù)文獻組(組1)、技術(shù)效率面板數(shù)據(jù)文獻組(組2)以及配置效率面板數(shù)據(jù)文獻組(組3)，分類方法與過程如圖1所示。

圖1 中國醫(yī)院技術(shù)效率和配置效率DEA研究文獻分類

在組1中，超過2/3的文獻采用經(jīng)典DEA模型(CCR模型和BCC模型)。2篇使用錐比率DEA模型和DEAHP模型，將傳統(tǒng)DEA模型和層次分析法結(jié)合起來評價醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率。[8- 9]4篇文獻使用超效率DEA模型，對認定為DEA有效決策單元技術(shù)效率進行排序，進而判斷這些有效決策單元之間相對效率高低。[10- 13]兩位學(xué)者在其研究中分別使用DEA和SFA兩種效率測算方法，發(fā)現(xiàn)兩種方法測算結(jié)果大體一致。[14- 15]由于DEA研究的一些納入指標難以精確量化或信息不充分，使指標量化的誤差增大，也有學(xué)者采用具有三角模糊數(shù)要素的DEA模型，對18所三甲醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率進行評估。[16]

組2中，為實現(xiàn)評價的科學(xué)性和全面性，一研究者先使用CCR模型和BCC模型對醫(yī)院進行橫向年度效率分析，再使用Malmqusit指數(shù)模型對醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率變化進行跨期比較，綜合全面評價醫(yī)院效率進而判斷醫(yī)院生產(chǎn)率的提高是由技術(shù)進步還是由效率提高引起。

組3中，涉及配置效率研究的文獻只有1篇，文中使用DEA和SFA方法對2003—2007年四川省縣級及縣級以上340家公立醫(yī)院技術(shù)效率、規(guī)模效率、成本效率以及配置效率進行研究，最后推薦采用DEA方法來評價醫(yī)院的技術(shù)效率，而對醫(yī)院的成本效率研究作者更傾向采用SFA方法。[17]

2.2 DEA投入產(chǎn)出指標分析

2.2.1 DEA投入指標

對中國使用DEA分析醫(yī)院效率的85篇文獻分類匯總，涉及投入指標48個，大致可以分為四類：床位指標、人員指標、以貨幣計量的指標以及其它投入指標。

(1)床位指標。90%(77篇)以上的文獻將醫(yī)院床位數(shù)作為DEA研究的投入指標。但不同學(xué)者使用的床位指標不同(表1)。在77篇使用床位數(shù)作為投入指標的文獻中，58.82%的文獻使用醫(yī)院“實有床位數(shù)”指標，指調(diào)查年份醫(yī)院實際擁有并使用的床位數(shù)；28.24%的研究者采用醫(yī)院“實際開放床位數(shù)”，通過實際開放總床日數(shù)除以當年天數(shù)計算得來。

表1 DEA床位投入指標

(2)人員指標。81篇(95.29%)文獻采用了醫(yī)院職工相關(guān)指標(表2)。其中，近2/3(49篇)文獻采用職工總數(shù)指標來衡量醫(yī)院的人力資源，具體為醫(yī)院在崗職工(不包括離退休人員和臨時工)。18篇文獻將衛(wèi)生技術(shù)人員納入DEA效率投入指標，部分學(xué)者將衛(wèi)生技術(shù)人員指標進一步分解為醫(yī)師、護士和醫(yī)技人員。

表2 DEA人員投入指標

(3)以貨幣計量的指標。大部分文獻將以貨幣計量的指標納入DEA投入指標，具體分為3類：醫(yī)院運營費用和資產(chǎn)費用、醫(yī)院勞動力成本以及醫(yī)院非勞動力成本(表3)。其中，55篇使用醫(yī)院支出作為投入指標，使用比較多的是總支出(25篇)和業(yè)務(wù)支出(26篇)指標。約有一半的文獻(48篇)將固定資產(chǎn)指標作為DEA投入指標，但仍有學(xué)者建議使用“總資產(chǎn)”這一指標。85篇文獻中只有兩篇單獨將醫(yī)療人員支出指標納入DEA投入指標。非勞動力成本具體分為醫(yī)療設(shè)備成本、醫(yī)療材料成本以及藥品成本等。有少部分文獻將醫(yī)療設(shè)備成本納入分析中。此外還有研究者采用衛(wèi)生耗材支出、藥品收入占業(yè)務(wù)收入百分比和藥品支出指標衡量醫(yī)療材料成本和藥品成本。

(4) 其它投入指標。統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)一些文獻還使用房屋面積、上級撥款、每門診人次收費水平、出院者平均醫(yī)藥費用等非典型投入指標進行DEA分析。

85篇文獻中共涵蓋投入指標48個，前7位是職工總數(shù)(57.65%)、實有床位數(shù)(58.82%)、固定資產(chǎn)(56.47%)、業(yè)務(wù)支出(30.59%)、總支出(29.41%)、實際開放床位數(shù)(28.24%)以及衛(wèi)生技術(shù)人員(21.18%)，其余27個指標占比均小于10%。

表3 DEA成本投入指標

2.2.2 產(chǎn)出指標

85篇文獻中納入DEA分析的產(chǎn)出指標眾多，具體可分為三類：醫(yī)院業(yè)務(wù)指標、以貨幣計量的指標和其它產(chǎn)出指標。

(1)醫(yī)院業(yè)務(wù)指標。80篇文獻采用了醫(yī)院業(yè)務(wù)指標，包括門急診業(yè)務(wù)量、住院業(yè)務(wù)量以及手術(shù)量三類(表4)。16篇文獻使用總診療人次衡量醫(yī)院產(chǎn)出，但大多數(shù)學(xué)者(51.76%)使用門急診人次，少數(shù)學(xué)者又將門急診人次區(qū)別為門診人次(12篇)和急診人次(4篇)。

住院業(yè)務(wù)量方面，常用的指標是出院人數(shù)、住院人次、病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日。9篇文獻涵蓋手術(shù)指標，具體分為手術(shù)例數(shù)和手術(shù)人次指標。

表4 DEA醫(yī)院業(yè)務(wù)產(chǎn)出指標

(2)以貨幣為計量單位的指標。59篇文獻涵蓋醫(yī)院經(jīng)濟效益指標，但不同學(xué)者對衡量醫(yī)院經(jīng)濟效益指標持不同觀點(表5)。大多數(shù)學(xué)者將業(yè)務(wù)收入納入DEA產(chǎn)出指標，也有學(xué)者使用總收入指標，少數(shù)采用醫(yī)療收入指標。

表5 DEA醫(yī)院經(jīng)濟效益產(chǎn)出指標

(3)其它產(chǎn)出指標。DEA分析醫(yī)院效率產(chǎn)出指標使用多樣化。如每床位藥品和衛(wèi)材費用、每衛(wèi)技人員診次當量、診次當量成本、急危重病人搶救成功率、住院病死率等，但只有極少數(shù)文獻有所涉及。

綜上所述，85篇醫(yī)院效率DEA研究文獻中共涵蓋產(chǎn)出指標54個，前九位指標包括 門急診人次(51.76%)、出院人數(shù)(50.59%)、業(yè)務(wù)收入(35.29%)、住院人次(23.53%)、病床周轉(zhuǎn)率(20.00%)、總診療人次(18.82%)、平均住院日(18.82%)、總收入(17.65%)以及門診人次(14.12%)，其它指標使用占比不到10%。

3 討論與建議

3.1 中國應(yīng)用DEA分析醫(yī)院配置效率文獻極少

85篇文獻中只有1篇文章涉及DEA配置效率的研究，遠遠少于研究技術(shù)效率的文獻數(shù)量。由于配置效率研究比技術(shù)效率研究條件苛刻，需要具備投入指標的價格信息，以使生產(chǎn)者在考慮決策行動時，對價格信息予以合理應(yīng)用，進而使決策結(jié)果達到成本最小化、收益最大化或利潤最大化。由于可靠的價格信息難以完整獲取，導(dǎo)致我國這方面的研究還較少。因此，需要在理順DEA投入指標及產(chǎn)出指標基礎(chǔ)上加強成本效率方面的研究，優(yōu)化各投入要素的比例，為醫(yī)院管理者和相關(guān)政策制定者提供借鑒，以提高醫(yī)療資源的配置水平。

3.2 中國應(yīng)用DEA分析醫(yī)院技術(shù)效率模型單一

研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用DEA分析醫(yī)院技術(shù)效率模型主要有五種，分別是傳統(tǒng)DEA模型(DEA- CCR、DEA- BCC)、Malmquist指數(shù)模型、超效率DEA模型、錐比率DEA模型以及三角模糊數(shù)DEA模型，其中經(jīng)典DEA模型得到了最廣泛的應(yīng)用，共有62篇(72.94%)文獻涉及。其次是Malmquist指數(shù)模型(13篇)。少數(shù)幾篇使用超效率DEA模型、錐比率DEA模型以及三角模糊數(shù)DEA模型。相比之下國外研究除了已經(jīng)對經(jīng)典DEA模型進行bootstrap糾偏處理外[18- 19]，還使用DEA congestion模型、DEA多因素效率模型、多目標優(yōu)化模型、超越對數(shù)成本函數(shù)模型等其它模型。[22- 23]與歐美國家醫(yī)院效率DEA研究文獻的統(tǒng)計比較發(fā)現(xiàn)，中國DEA技術(shù)效率模型顯得過于單一。傳統(tǒng)DEA模型有其優(yōu)越型，但缺點顯著，DMU數(shù)量多時DEA效率評價結(jié)果易聚堆，難以反映不同DMU效率的真實差別。建議中國學(xué)者對DEA的使用條件和方法進行深入分析，探究其它DEA拓展模型，合理研究中國醫(yī)院的技術(shù)效率。

3.3 DEA投入產(chǎn)出指標使用混雜

DEA投入產(chǎn)出指標使用混雜主要表現(xiàn)在三個方面：一是指標使用繁雜。85篇DEA研究文獻中共整理出43個投入指標和58個產(chǎn)出指標。在選取基礎(chǔ)指標時多考慮指標的可獲得性而忽視了指標的通用性，如健康檢查人次、治愈好轉(zhuǎn)率、診斷符合率、公眾形象、預(yù)防接種數(shù)等指標使用次數(shù)較少且代表性不強；二是指標表述不規(guī)范。例如床位投入指標有實有床位數(shù)、實際開放床位數(shù)、編制床位數(shù)等不同表述，住院業(yè)務(wù)量產(chǎn)出指標有出院人數(shù)和住院人次，但這些指標意思相近，其中實際開放床位數(shù)和出院人數(shù)是公認的比較規(guī)范的指標，建議將其固化以方便研究； 三是數(shù)量類指標、貨幣計量類指標與比率類指標一起混用，使得技術(shù)效率與配置效率相混淆。

3.4 DEA投入產(chǎn)出指標篩選不嚴謹

一是篩選過程不科學(xué)。許多DEA研究文獻中，建立基礎(chǔ)指標庫后選用投入產(chǎn)出指標沒有經(jīng)過嚴格篩選程序。只有少部分學(xué)位論文中明確使用因子分析、聚類分析和專家咨詢相結(jié)合的方法篩選指標。建議研究應(yīng)通過嚴格指標篩選程序選用指標，同時明確說明使用DEA分析醫(yī)院效率的投入產(chǎn)出指標概念以及使用范疇，使研究更具說服力；二是處理過程不科學(xué)。一般而言對篩選出的指標應(yīng)對其進行共線性檢驗，相關(guān)性越小選取的指標越具代表性。但是部分DEA研究投入產(chǎn)出指標間相關(guān)性極強，如病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、實際開放床日數(shù)和實際開放床位數(shù)等指標同時作為DEA投入產(chǎn)出指標會影響DEA效率得分，分析結(jié)果遭受質(zhì)疑且說服性不強。

3.5 誤將經(jīng)濟類指標作為DEA技術(shù)效率產(chǎn)出指標

閱讀國外相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，歐美國家醫(yī)院效率DEA研究核心文獻產(chǎn)出分析中不含經(jīng)濟效益類指標。[4]而本研究的84篇技術(shù)效率文獻中只有26篇產(chǎn)出分析中沒有使用經(jīng)濟類指標，其中25篇文獻沒有對不采用該類指標的原因進行說明，1篇文獻明確指出DEA產(chǎn)出指標不應(yīng)把收入指標和其他數(shù)量類指標混用，避免混淆技術(shù)效率和配置效率，從而影響研究結(jié)果的可信度。[4]DEA技術(shù)效率研究中不建議使用總收入、業(yè)務(wù)收入等經(jīng)濟類指標[4,24]，而應(yīng)在配置效率分析中才使用此類指標[25]。一些學(xué)者認為技術(shù)效率投入指標中不建議使用成本類指標，倡導(dǎo)用床位數(shù)代替資本投入等。[7,26]

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(編輯 趙曉娟)

StudyonDEA-basedChinesehospitalefficiencyandappliedindicators

DONGSi-ping1,ZUOYu-ling2,TAOHong-bing2,LIMeng1,GUOShu-yan1,HELiu3,LIHao4

1.NationalInstituteofHospitalAdministration,MinistryofHealth,Beijing100085,China

2.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

3.SchoolofPoliticsandPublicAdministration,WuhanUniversity,WuhanHubei430072,China

4.SchoolofPublicHealth/GlobalHealthInstitute,WuhanUniversity,WuhanHuei430071,China

Objective: This study aims to explore recent developments in DEA-based hospital efficiency studies in China, so as to provide reference for further research in DEA-based hospital efficiency.Methods: In this study, a 30- year retrospective systematic review is conducted for the classification of 85 hospital efficiency studies that have been published in China with DEA.The characteristics are summarized and compared with those of international literature according to the selection of input and output indicators to evaluate the normalization of studies in China.Results: The classification reveals several problems existing in DEA- based hospital efficiency studies in China, such as too few studies on hospital allocation efficiency, the application of simple classical models, imprecise selection of input- output indicators, inappropriate application of monetary variables as output indicators, etc.Conclusions and suggestions: The normalization and rationality of DEA methods applied in China’s hospital efficiency research need to be improved, so as to shorten the gap between China and the international world.Chinese researchers should pay more attention to studying the latest international research findings, so as to scientifically select input and output indicators.In depth analysis of methods and application conditions should be conducted so as to improve the normalization and science of China’s hospital efficiency research.

Data envelopment analysis; Hospital efficiency; Classification; China

國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局委托項目；國家衛(wèi)生計生委規(guī)劃與信息司委托項目；武漢大學(xué)自主科研項目(2042014kf0061)

黎浩。E- mail：haolimx@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.008

2014-09-10

2014-09-29

共同第一作者：董四平，男(1974年—)，博士，副研究員，主要研究方向為醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟。E- mail：sipingd@163.com 左玉玲，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為醫(yī)院管理。E- mail：zyl_hust@163.com