王暉

[摘要] 目的 探討C-反應(yīng)蛋白（CRP）在兒科感染性疾病診斷中的臨床應(yīng)用。 方法 選取2011年3月~2012年3月中國(guó)航天科工集團(tuán)731醫(yī)院192例兒科感染性疾病患兒作為研究對(duì)象，其中細(xì)菌感染110例（細(xì)菌感染組），病毒感染82例（病毒感染組），測(cè)定并比較治療前后血清CRP水平。選擇同期健康體檢的70例兒童作為正常對(duì)照組，測(cè)定血清CRP水平，比較三組兒童的CRP水平。 結(jié)果 治療前，細(xì)菌感染組血清CRP水平[（17.09±11.12）mg/L]明顯高于病毒感染組[（6.46±3.54）mg/L]和正常對(duì)照組[（5.91±2.89）mg/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0．05）。治療后，細(xì)菌感染組血清CRP水平[（5.87±2.48）mg/L]較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0．05），而治療前后病毒感染組血清CRP水平無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 血清CRP是兒科患者感染性疾病診斷和鑒別診斷的主要指標(biāo)，可為臨床診斷、治療及療效觀察提供積極有效的幫助。

[關(guān)鍵詞] C-反應(yīng)蛋白；兒科感染性疾??；鑒別診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-7210（2014）05（b）-0050-03

Clinical application of C-reactive protein in diagnosis of pediatric infectious diseases

WANG Hui

Department of Clinical Laboratory, the 731 Hospital of China Aerospace Science and Industry Corporation, Beijing 100074, China

[Abstract] Objective To discuss the clinical application of C-reactive protein in diagnosis of the pediatric infectious diseases. Methods 192 children with pediatric infectious disease from March 2011 to March 2012 in 731 Hospital of China Aerospace Science and Industry Corporation patients were selected as study objects, included 110 cases of bacterial infection (bacterial infection group) and 82 cases of viral infection (viral infection group), serum CRP levels of two groups were measured before and after treatment. 70 healthy children in the same period were selected as the normal control group. Serum CRP levels were measured, the CRP levels of three groups were compared. Results Before treatment, the serum level of CRP in bacterial infection group [(17.09±11.12) mg/L] was higher than that in viral infection group [(6.46±3.54) mg/L] and normal control group [(5.91±2.89) mg/L], the difference was statistically significant (P < 0.05). After treatment, the serum level of CRP in bacterial infection group [(5.87±2.48) mg/L] were decreased significantly compared with before treatment, the difference was statistically significant (P < 0.05), while the serum level of CRP before and after treatment in the virus infection group had no statistically significant difference (P > 0.05). Conclusion Serum level of CRP is a main index in diagnosis and differential diagnosis of pediatric infectious diseases, it can offer a positive and effective help for clinical diagnosis, observation of treatment and curative effect.

[Key words] CRP; Pediatric infectious disease; Differential diagnosis

感染性疾病是兒科中的常見(jiàn)病、高發(fā)病之一，其病理機(jī)制主要為炎性反應(yīng)，常見(jiàn)病原體為細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等。對(duì)感染性疾病早期鑒別診斷是其治療的關(guān)鍵。實(shí)驗(yàn)室檢查通常包括外周血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等。其中CRP是最有價(jià)值的診斷指標(biāo)，它是一種由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高，病情緩解后又迅速降低，常作為細(xì)菌感染的早期指標(biāo)[1]，而病毒性感染時(shí)CRP通常為無(wú)變化。因此CRP可以作為細(xì)菌、病毒感染的鑒別診斷指標(biāo)[2-4]，在兒科患者感染性疾病診斷中起到重要作用。本文總結(jié)分析中國(guó)航天科工集團(tuán)731醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）192例兒科感染性疾病患兒和同期正常兒童體檢組70例的血清CRP水平，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月~2012年3月我院兒科感染性疾病患兒192例作為研究對(duì)象，其中男120例，女72例；年齡3個(gè)月~10歲；病程7~15 d。根據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查確診將患兒分為兩組，其中細(xì)菌感染組110例，包括急性上呼吸道感染、細(xì)菌性肺炎、細(xì)菌性腸炎、泌尿道感染等。病毒感染組82例，包括呼吸道病毒感染、腸道病毒感染、心肌炎病毒感染等。另選擇同期70例健康兒童為正常對(duì)照組，男41例，女29例；年齡6個(gè)月~9歲。三組兒童年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0．05），具有可比性。

1.2 治療及檢測(cè)方法

細(xì)菌感染組及時(shí)適量給予對(duì)應(yīng)抗生素治療，病毒感染組及時(shí)給予廣譜抗病毒藥物治療。分別于入院第2天清晨（治療前）和治療5 d后清晨采集患兒空腹靜脈血2 mL，并且采集同期健康體檢組兒童空腹靜脈血2 mL，3000 r/min，離心5 min，分離血清進(jìn)行CRP檢測(cè)。檢查設(shè)備為Olympus AU2700分析儀，試劑盒選擇CRP測(cè)定試劑盒（北京利德曼生化股份有限公司），嚴(yán)格按照其操作手冊(cè)進(jìn)行操作，采用免疫比濁法進(jìn)行測(cè)定得到實(shí)驗(yàn)結(jié)果。方法學(xué)原理為標(biāo)本與CRP特異性抗體結(jié)合產(chǎn)生沉淀物，于340 nm處測(cè)定其濃度，建立濃度-吸光度標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)，可以測(cè)出標(biāo)本中CRP的濃度，CRP正常值0~10 mg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，細(xì)菌感染組、病毒感染組及正常對(duì)照組CRP值為分別（17.09±11.12）、（6.46±3.54）、（5.91±2.89）mg/L，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中細(xì)菌感染組最高；治療后，細(xì)菌感染組CRP值[（5.87±2.48）]與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而病毒感染組CRP值[（6.20±2.19）mg/L]與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組C-反應(yīng)蛋白水平比較（mg/L，x±s）

注：與正常對(duì)照組比較，※P < 0.05；與同組治療前比較，*P < 0.05

3 討論

CRP是1931年由Tiller和Francis在急性大葉性肺炎患者血清中發(fā)現(xiàn)的可以結(jié)合肺炎球菌細(xì)胞壁C-多糖發(fā)生沉淀作用的蛋白質(zhì)。1941年，Avery等用硫酸銨沉淀和C-多糖沉淀的方法粗提得到，并正式命名。CRP是機(jī)體在受到急性創(chuàng)傷或微生物入侵等炎癥刺激時(shí)產(chǎn)生的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。由肝細(xì)胞合成，由含有五個(gè)相同的未糖基化的多肽亞單位非共價(jià)結(jié)合為盤(pán)形多聚體，并有一個(gè)鏈間二硫鍵，每個(gè)亞單位含有187個(gè)氨基酸。分子量為11.5萬(wàn)~14.0萬(wàn)。半衰期為19 h。CRP生理功能包括感染防御及炎癥過(guò)程中的吞噬和調(diào)節(jié)作用等。其原理是：①CRP可以結(jié)合多種細(xì)胞、真菌和寄生蟲(chóng)等體內(nèi)的多糖物質(zhì)，抑制機(jī)體對(duì)脂多糖的損傷性炎癥應(yīng)答，阻止細(xì)菌代謝產(chǎn)物對(duì)機(jī)體的致命性作用。②在鈣離子的作用下，CRP結(jié)合核酸和卵磷脂形成復(fù)合體，再與Clq結(jié)合，活化補(bǔ)體經(jīng)典途徑，識(shí)別各種內(nèi)源性和外源性分子，促進(jìn)吞噬調(diào)節(jié)，提高機(jī)體防御能力[5]。③調(diào)理素作用，CRP能與核染色質(zhì)、核蛋白小體結(jié)合，消除壞死組織的細(xì)胞DNA。CRP還能增加巨噬細(xì)胞的活性和運(yùn)動(dòng)。④CRP誘導(dǎo)白介素-1受體的表達(dá)，阻礙γ-干擾素的釋放，增加抗炎細(xì)胞因子白介素-10的釋放，CRP還可以對(duì)單核細(xì)胞產(chǎn)生正向趨化作用，從而達(dá)到抗炎作用。⑤CRP可以抑制血小板的磷脂酶，可與血小板激活因子結(jié)合，減少其炎癥介質(zhì)的釋放。⑥與T淋巴細(xì)胞特異性結(jié)合，增強(qiáng)T輔助細(xì)胞功能，抑制T抑制細(xì)胞功能。

在臨床中發(fā)現(xiàn)兒童由于其免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫力低下，患兒對(duì)疾病的反應(yīng)缺乏特異性，因此常缺乏特征性體征和臨床癥狀，而臨床診斷中通常采取外周血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血沉進(jìn)行診斷，其缺點(diǎn)為兒童白細(xì)胞正常范圍比較寬，容易受發(fā)熱、情緒、寒冷等因素干擾，其生理性波動(dòng)幅度可達(dá)30%~50%。而且有些兒童本身的白細(xì)胞基數(shù)就較低，輕度升高后其白細(xì)胞仍在正常值范圍內(nèi)，還有些兒童即使被細(xì)菌感染后，其白細(xì)胞也沒(méi)有發(fā)生明顯變化。血沉增快是繼發(fā)于急性反應(yīng)時(shí)相產(chǎn)物的增多，特別是受纖維蛋白原和球蛋白增高等影響，因此其出現(xiàn)時(shí)間較晚。血培養(yǎng)雖然是最有效的參考標(biāo)準(zhǔn)，但血液標(biāo)本分離培養(yǎng)鑒定時(shí)間長(zhǎng)，一般為5~7 d，而且陽(yáng)性率不高，因此無(wú)法對(duì)疾病進(jìn)行快速診斷，而CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥等因素的影響，也不受常用抗炎藥物或免疫抑制劑的直接影響，其特異性和敏感性較高，易于快速檢測(cè)，因此特別適合兒科感染疾病的診斷。

CRP在健康人血清中含量極低，正常值是0~10 mg/L。在細(xì)菌感染、組織損傷、惡性腫瘤等刺激下，2 h CRP開(kāi)始升高，4~6 h顯著升高，24~48 h達(dá)到高峰，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)[6-7]。如果CRP持續(xù)升高，表示體內(nèi)感染沒(méi)有得到有效控制，通常提示治療無(wú)效和預(yù)后差。因此CRP可以作為疾病急性期的一個(gè)衡量指標(biāo)，有助于判斷是否存在感染，及早采取治療措施[8]。而病毒感染時(shí)通常CRP為陰性或弱陽(yáng)性，10 mg/L通?？烧J(rèn)為是CRP區(qū)別細(xì)菌感染和病毒感染分界點(diǎn)。如果患兒發(fā)病6 h后，血清CRP仍然小于10 mg/L則可基本排除細(xì)菌性感染，可以懷疑病毒感染[9]。在大多數(shù)病毒性感染時(shí)，血清CRP濃度變化不大，這是由于大多數(shù)病毒感染發(fā)生在機(jī)體細(xì)胞內(nèi)，機(jī)體細(xì)胞膜外部是完整的，缺乏暴露的磷脂蛋白，導(dǎo)致CRP產(chǎn)生減少[10]。而細(xì)菌感染多發(fā)生在細(xì)胞外部，細(xì)胞膜破壞，提供CRP需要附著的膽堿磷酸分子，釋放有活性的CRP。因此，當(dāng)血液中CRP濃度為陰性或弱陽(yáng)性時(shí)，多提示患兒存在病毒感染，可結(jié)合患兒臨床癥狀給予相應(yīng)的抗病毒治療。CRP半衰期為19 h。正常CRP每天的清除率為20%~70%。清除的半衰期還與CRP是否有繼續(xù)合成有關(guān)。當(dāng)臨床對(duì)癥治療，控制感染之后，CRP濃度迅速下降，其水平與組織損傷后修復(fù)程度有密切關(guān)系，通常CRP可在1周內(nèi)恢復(fù)至正常水平[11-12]。CRP水平下降是細(xì)菌感染被控制的最早期標(biāo)志，而且CRP降低的速度和治療的療效呈正相關(guān)的。臨床上，通過(guò)檢測(cè)CRP值的變化情況來(lái)判斷治療是否起作用，用來(lái)評(píng)估抗菌藥物的療效與療程。CRP下降至正常時(shí)，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮停止抗生素應(yīng)用，從而避免抗生素的過(guò)度應(yīng)用。通過(guò)監(jiān)測(cè)CRP的濃度變化，有利于臨床監(jiān)測(cè)病程，還可以評(píng)價(jià)抗生素治療的效果。有研究顯示，在臨床抗感染治療中，當(dāng)CRP從峰值下降到5.0 mg/L以下時(shí)，應(yīng)停止抗生素的應(yīng)用，可以很好地降低感染的復(fù)發(fā)率[13]。在炎癥恢復(fù)過(guò)程中，CRP水平呈下降趨勢(shì)，如果此時(shí)CRP水平突然出現(xiàn)快速上升，往往預(yù)示感染出現(xiàn)反復(fù)，甚至加重，臨床上應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視。

綜上所述，CRP作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是診斷細(xì)菌感染的良好標(biāo)志物。其特異性和敏感性很高，有利于早期診斷，從而給予對(duì)癥治療。CRP還可以評(píng)估抗生素最佳用量，評(píng)價(jià)療效。通過(guò)監(jiān)測(cè)CRP升高程度確定病情嚴(yán)重程度，確立抗生素治療方案，控制感染。當(dāng)治療有效時(shí)，CRP下降到正常水平，及時(shí)終止抗生素的應(yīng)用。正是由于CRP的這些優(yōu)點(diǎn)，CRP作為兒科感染性疾病的早期鑒別診斷和臨床治療常規(guī)指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)廣泛開(kāi)展起來(lái)[14]。

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（收稿日期：2014-02-25本文編輯：任念）