+何穎++++樓雅芳

[摘要] 目的 對(duì)我院過去4年入院的266例慢性肺心病的病證進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，試圖對(duì)慢性肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候特征進(jìn)行歸納和總結(jié)。方法 設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，對(duì)入住的慢性肺心病患者癥狀和證候特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查，獲得的數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0 的Logistic分析、聚類分析等程序進(jìn)行歸納分析。 結(jié)果 離析出肺腎兩虛證、痰濁閉竅證、痰熱蘊(yùn)肺證、陽(yáng)虛水泛證、肺腎陰虛證、元陽(yáng)哀脫證、痰濕滯肺證和氣虛血瘀證8種慢性肺心病的基礎(chǔ)證候，其中6種屬于慢性肺心病的主要證型，并對(duì)不同證候的主次癥進(jìn)行了篩選。 結(jié)論 通過因子分析和聚類分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)基本的病證特征進(jìn)行分析，獲得了8個(gè)基礎(chǔ)證候的主次癥的特征，為將來進(jìn)一步明確慢性肺心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”打下基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 慢性肺心?。辉\斷；證型

[中圖分類號(hào)] R259[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）15-0075-04

TCM diagnosis and discuss on chronic pulmonary heart disease

HE Ying1 LOU Yafang2

1.Chinese Medicine Department of Internal Medicine， Hangzhou Maternal and Child Health Hospital of Jiande City， Zhejiang，Jiande 311600，China；2.Department of Respiration，Hangzhou Traditional Chinese Medical Hospital， Zhejiang，Hangzhou311600，China

[Abstract] Objective To definite the syndromes description of chronic pulmonary heart disease（CPHD）， we made a statistic analysis on 266 items of CPHD， diagnosed in the years of 2008-2013. Methods A investigating paper was designed for collecting raw information of CPHD syndromes symptom characters and disease descriptions. Data was analyzed by spss 16.0 program of logistic regression， description and cluster analysis. Results The 8 basic syndromes of CPHD were figured out， included qi deficiency of lung and kidney syndrome， phlegm-dampness syndrome， heat phlegm stagnating the lung syndrome， yin deficiency of lung and kidney syndrome， yang deficiency edema syndrome， damp phlegm stagnating the lung syndrome， yang collapsing syndrome and flood stagnating due to qi deficiency syndrome. And six of them can be described as main syndrome of CPHD， including phlegm-dampness syndrome， heat phlegm stagnating the lung syndrome， yin deficiency of lung and kidney syndrome， yang deficiency edema syndrome， damp phlegm stagnating the lung syndrome and yang collapsing syndrome. Conclusion Through the description and cluster analysis，syndromes primary symptoms and minor symptoms were figured out. And our research set basic rules of “golden rules” for diagnosing CPHD.

[Key words] CPHD； Diagnose； Syndrome 慢性肺心病全稱為慢性肺源性心臟病，是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病[1]，在中醫(yī)中經(jīng)常屬于“咳喘”、“痰咳、“水氣”范疇[2]。通常以慢性支氣管炎和肺氣腫為主要病變部分，因?yàn)楹粑辣桓腥咀罱K導(dǎo)致肺部功能缺陷的疾病[3]。在上世紀(jì)70 年代的普查中發(fā)現(xiàn)， 14歲以上人群的患慢性肺源性心臟病概率約為4.8‰，在地區(qū)分布上有東北、西北、華北地區(qū)高于南方地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)的特點(diǎn)；在年齡層分布上呈現(xiàn)患病率隨年齡增高而增高的特點(diǎn)；在性別上呈現(xiàn)男性高于女性的特點(diǎn)。在對(duì)以往的慢性肺心病文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)慢性肺心病的不同證型的判斷尚不十分明確，對(duì)不同證型的命名也不統(tǒng)一。我們對(duì)4年內(nèi)入住我院的266例慢性肺心病患者進(jìn)行中醫(yī)和西醫(yī)方法診斷比較，并對(duì)所有患者進(jìn)行癥狀的統(tǒng)計(jì)，試圖明晰慢性肺心病不同中醫(yī)證型的特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年2月21日~2012年2月20日入住我院的266例慢性肺源性心臟病患者。對(duì)患者進(jìn)行包括性別、年齡、身高、居住地環(huán)境、并發(fā)癥等一般人口學(xué)資料和舌象、脈象、呼吸道情況、寒熱狀況、二便、飲食、皮膚表征等肺心病癥狀特征的問卷調(diào)查。

1.2病例選擇

符合肺心病證候的病例，由具有中醫(yī)辨證經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生判斷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將慢性肺心病證候數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，使用軟件SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)各類癥狀與相應(yīng)的癥型進(jìn)行非條件的Logistic多因素逐步回歸分析。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 一般資料

本次統(tǒng)計(jì)慢性肺源性心臟病患者資料共266份，其中男172份，女94份。吸煙患者102人，非吸煙患者164人；肺心病代償期患者73例、失代償期患者193例。

2.2 慢性肺源性心臟病中醫(yī)癥狀特征

對(duì)獲得的慢性肺心病數(shù)據(jù)整理歸納后，共獲得中醫(yī)證型特征84個(gè)（包括19個(gè)舌象和28個(gè)脈象），其中構(gòu)成超過10%的癥狀38個(gè)。見表1。

表1 慢性肺源性心臟病癥狀分布

2.3 慢性肺源性心臟病基本證型

對(duì)慢性肺源性心臟病基礎(chǔ)證型歸納整理，分析得到8個(gè)主要的基礎(chǔ)證型：肺腎兩虛證、痰濁閉竅證、痰熱蘊(yùn)肺證、陽(yáng)虛水泛證、肺腎陰虛證、元陽(yáng)哀脫證、痰濕滯肺證和氣虛血瘀證。以賦值法（有為1，無為0）對(duì)各癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，隨后進(jìn)行Logistic回歸分析，與各基礎(chǔ)癥型有較強(qiáng)相關(guān)性的臨床癥狀見表2。

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表2 各癥狀與肺心病基礎(chǔ)證型之間的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 慢性肺心病的基礎(chǔ)證型及癥狀特征

聚類分析和結(jié)合因子對(duì)所有38個(gè)基本的病癥特征進(jìn)行分析整理，推斷出8個(gè)基礎(chǔ)證型的特征描述。①肺腎兩虛證（46例）：喘氣、咳嗽、舌淡、痰白、不能平臥、短氣、苔白、發(fā)熱、動(dòng)則氣短、畏寒。②痰濁閉竅證（40例）：喘氣、苔黃、苔白、舌紫暗、喉間痰鳴、動(dòng)則氣短、嗜睡、神昏、煩躁。③痰熱蘊(yùn)肺證（39例）：喘氣、咳嗽、胸悶、舌紅、苔黃、發(fā)熱、痰黃、咔痰難咳、苔膩。④陽(yáng)虛水泛證（30例）：喘氣、咳嗽、心悸、不能平臥、唇紫、水腫、苔白、舌暗紅、脈沉、苔膩、舌胖、肢冷。⑤肺腎陰虛證（33例）：喘氣、咳嗽、咯痰不爽、食欲不振、汗出、動(dòng)則喘甚、胸悶、痰白、苔白、苔膩、痰多。⑥元陽(yáng)哀脫證（26例）： 喘氣、肢冷、汗出、面色晦暗、心悸、脈微欲絕。⑦痰濕滯肺證（29例）：喘氣、咳嗽、舌淡、痰白、不能平臥、短氣、苔白、痰稀、苔膩。⑧氣虛血瘀證（23例）：喘氣、咳嗽、胸悶、心悸、唇紫、苔白、脈結(jié)代、脈細(xì)、舌暗紅。

2.5 慢性肺源性心臟病臨床證型主、次癥的設(shè)定

根據(jù)臨床實(shí)踐及中醫(yī)理論，結(jié)合慢性肺心病癥狀統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的結(jié)果，可以將癥狀分為主癥和次癥：①根據(jù)癥狀在診斷過程中發(fā)生率進(jìn)行劃分：對(duì)診斷過程中發(fā)生率低于30%的癥狀進(jìn)行剔除處理，將診斷過程中發(fā)生率大于50%的癥狀劃分為主癥，將診斷過程中發(fā)生率大于30%小于50%的癥狀劃分為次癥。②根據(jù)癥狀統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果進(jìn)行劃分。將Logistic分析結(jié)果中OR＜3的癥狀作剔除處理，將OR值為1~3的癥狀劃分為次癥，將OR≥3的癥狀劃分為主癥。同時(shí)采用癥狀發(fā)生率和Logistic分析得到的OR值兩種評(píng)判方式對(duì)慢性肺心病的主次癥狀進(jìn)行判定。當(dāng)兩種方式判定的癥狀結(jié)果都屬于主癥，那么癥狀就為那個(gè)證型的主癥；當(dāng)某個(gè)癥狀被一種方式判定為主癥、另一種判定為次癥時(shí)，需要通過具有中醫(yī)辨證經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判定；當(dāng)某個(gè)癥狀被兩種方式都判定為次癥或其中一種方式判定為次癥而另一種方式剔除，則判定為那個(gè)證型的次癥。判定的主次癥結(jié)果通過聚類分析方法進(jìn)一步進(jìn)行剔除和分析，得到所有基礎(chǔ)證型的主次癥。①肺腎兩虛證。主癥：喘氣、咳嗽、舌淡、苔白、發(fā)熱。次癥：痰白、不能平臥、短氣、動(dòng)則氣短、畏寒。②痰濁閉竅證。主癥：喘氣、喉間痰鳴、嗜睡、神昏、煩躁。次癥：苔黃、苔白、舌紫暗、動(dòng)則氣短。③痰熱蘊(yùn)肺證。主癥：喘氣、咳嗽、舌紅、苔黃、發(fā)熱、痰黃、咔痰難咳、苔膩。次癥：胸悶。④陽(yáng)虛水泛證。 主癥：喘氣、咳嗽、心悸、不能平臥、脈沉、苔膩、舌胖、水腫、苔白。次癥：唇紫、舌暗紅、肢冷。⑤肺腎陰虛證。主癥：喘氣、咳嗽、動(dòng)則喘甚、痰白、咔痰難咳、苔白、痰多、苔膩。次癥：胸悶，食欲不振。⑥元陽(yáng)哀脫證。主癥：喘氣、肢冷、汗出、面色晦暗。次癥：心悸。⑦痰濕滯肺證。主癥：喘氣、咳嗽、舌淡、痰白、苔膩。次癥：不能平臥、短氣、苔白、痰稀。⑧氣虛血瘀證。主癥：喘氣、心悸、咳嗽、脈結(jié)代、唇紫。次癥：胸悶、舌暗紅、苔白。

3討論

證候是中醫(yī)診斷和對(duì)癥施治的基礎(chǔ)，包含著病因病位等關(guān)系，同時(shí)具有非線性、復(fù)雜性、模糊性、非定量等特點(diǎn)。證候研究一直都沒有公認(rèn)的和比較規(guī)范的準(zhǔn)則。1994年版的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》、1995年版的《中醫(yī)病證分類代碼》和《中醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)范制定時(shí)采用多專家經(jīng)驗(yàn)和多種統(tǒng)計(jì)的方法對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了探索。

中醫(yī)辨證論治是中醫(yī)診斷的基礎(chǔ)，趙振鈞等在對(duì)慢性肺心病診治過程中認(rèn)為肺心病可以分為痰熱型和水心凌心型兩類[4]，劉壯志等認(rèn)為肺腎氣虛外感偏寒型、肺腎氣虛外感偏熱型和心脾腎陽(yáng)虛型三個(gè)基礎(chǔ)證型[5]，成玉等將肺心病分為痰濁蘊(yùn)肺和肺氣閉郁兩類，再根據(jù)肺脾兩虛型和陽(yáng)虛水泛型再另分兩類[6]，王德均等認(rèn)為慢性肺心病可以辨證地分為六型，分別為肺病及痰瘀阻礙肺氣等六型，并給出了中醫(yī)辨證治療的藥方和經(jīng)驗(yàn)[7]。本文采用回歸分析、因子分析及聚合分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)過去5年間266例慢性肺心病患者的中醫(yī)病證癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。中醫(yī)證候的根本就是基礎(chǔ)證，基礎(chǔ)證候和復(fù)合證候都是在基礎(chǔ)證的基礎(chǔ)上進(jìn)行組合演變而來的[8]。常見證多以基礎(chǔ)證的復(fù)合形式表現(xiàn)出來，如肺陰虛和腎陰虛而成肺腎陰虛證；同時(shí)也有像“痰熱蘊(yùn)肺”這種獨(dú)立存在的證候。慢性肺心病證候的描述過程中，科學(xué)的選擇、科學(xué)的發(fā)生率有積極的意義：如果選擇發(fā)生率在10%及以上時(shí)，就會(huì)把很多沒什么意義的癥狀計(jì)算進(jìn)來；如果選擇發(fā)生率20%及以上時(shí)，就會(huì)把很多典型的證候癥狀給遺漏掉。本文將發(fā)生率≥20%的癥狀體征納入研究，為將來進(jìn)一步研究打下基礎(chǔ)。在慢性肺心病主次癥狀判定過程中，發(fā)現(xiàn)可以用喘氣、咳嗽、胸悶、動(dòng)則喘甚、痰白、痰稠、食欲不振等癥狀在疾病層面上進(jìn)行癥狀的分析。最后得到8個(gè)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)證型：肺腎兩虛證、痰濁閉竅證、痰熱蘊(yùn)肺證、陽(yáng)虛水泛證、肺腎陰虛證、元陽(yáng)哀脫證、痰濕滯肺證和氣虛血瘀證。

在對(duì)慢性肺心病數(shù)據(jù)整理時(shí)發(fā)現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)整理歸納的基礎(chǔ)證型分布情況與聚類分析獲得的結(jié)果非常接近。根據(jù)證型中癥狀出現(xiàn)的次數(shù)和聚類分析得到的結(jié)果：痰濁閉竅證、痰熱蘊(yùn)肺證、陽(yáng)虛水泛證、痰濕滯肺證、元陽(yáng)哀脫證和肺腎陰虛證六證結(jié)果比較相符，癥狀都反映了疾病名稱的涵義，可以將這些證型作為慢性肺源性心臟病的主要臨床證型。曹毅認(rèn)為肺心病的發(fā)病過程起始于肺并進(jìn)一步影響脾腎、最后影響心臟的一個(gè)過程[9]。莫曉飛等認(rèn)為慢性肺心病的基礎(chǔ)是虛、痰和瘀，三者分別表現(xiàn)為肺心病的不同階段，治療肺心病需從三個(gè)方面入手辨證施治[10，11]。唐玲華等認(rèn)為“痰癥”是慢性肺心病的“標(biāo)”，而“氣虛癥”才是慢性肺心病的“本”[12]；在慢性肺心病的緩解期，多以“氣虛”、“血瘀”的證型出現(xiàn)[13]，在加重期主要以痰、血瘀和水飲的形式出現(xiàn)[14]。其中結(jié)果比較不太一致的有肺腎兩虛證和氣虛血瘀證兩種。對(duì)肺心病基礎(chǔ)證候的癥狀特征出現(xiàn)次數(shù)的整理分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，肺腎氣虛癥的癥狀中并沒有見到“小便頻繁、聽力衰退、腰膝酸軟”等腎臟氣虛證應(yīng)該出現(xiàn)的癥狀。聚類分析結(jié)果表明，氣虛證應(yīng)該具有“動(dòng)則氣斷、舌淡、短氣、苔薄”等癥狀特征，這些與慢性肺心病基礎(chǔ)證候癥狀特征出現(xiàn)的發(fā)生次數(shù)相吻合，故而也將肺腎氣虛作為基礎(chǔ)證候。在對(duì)氣虛血瘀證進(jìn)行描述時(shí)發(fā)現(xiàn)，其并不能反映出氣虛的“精神不振、倦怠乏力、少言微語(yǔ)”等癥狀，只是對(duì)血瘀的一些癥狀進(jìn)行了描述；聚類分析的結(jié)果表明，血瘀證的主要癥狀有“唇紫、脈結(jié)代、心悸”等，與癥狀在統(tǒng)計(jì)中出現(xiàn)的次數(shù)相吻合，故而我們將血瘀證作為基礎(chǔ)證型之一。血瘀證在中醫(yī)臨床過程中，經(jīng)常表現(xiàn)為肺心血瘀證、熱瘀阻絡(luò)證、痰瘀蘊(yùn)肺證、痰瘀互結(jié)證等兼證的形式，很少表現(xiàn)為單獨(dú)的血瘀證，這也與我們統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)證型癥狀出現(xiàn)發(fā)生次數(shù)的情況相吻合。一般認(rèn)為肺心病初期表現(xiàn)為“氣虛”，如果未能得到改善，就演變?yōu)椤瓣?yáng)虛”，因而陽(yáng)虛證根本上是氣虛證的進(jìn)一步形式。

在中醫(yī)陽(yáng)虛證臨床診斷過程中，陽(yáng)虛證一般包括“脾陽(yáng)虛水泛、心腎陽(yáng)虛水泛、心脾腎陽(yáng)虛水泛、脾腎陽(yáng)虛水泛”癥等，心腎脾是陽(yáng)虛證主要的病癥靶位點(diǎn)，李樹清等為“陽(yáng)虛”肺心病的“本虛”在于脾腎本虛，主要以腎本虛為主[15，16]。陽(yáng)虛證在臨床上表現(xiàn)有“水腫和小便不利”等癥狀，這與基礎(chǔ)證型之一的陽(yáng)虛水泛的特征比較吻合[17]。在“氣虛”和“陽(yáng)虛”的基礎(chǔ)上，如果病癥沒有進(jìn)一步改善，便會(huì)演變?yōu)椤瓣?yáng)脫”。在臨床上，陽(yáng)脫表現(xiàn)為呼吸氣微、面色青灰、四肢厥冷等癥狀。所以臨床上常出現(xiàn)的陽(yáng)虛水泛也是常見的基礎(chǔ)證型之一。

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中醫(yī)病癥繁多復(fù)雜，對(duì)慢性肺心病的診斷一直缺少明晰的標(biāo)準(zhǔn)。本研究對(duì)慢性肺心病基本的病癥特征進(jìn)行Logistic回歸分析、因子分析和聚類分析，歸納整理出8個(gè)基礎(chǔ)的證型及它們的主次癥特征，為將來慢性肺心病證型診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的確立打下了基礎(chǔ)。但是由于樣本量不夠大的原因，我們獲得的結(jié)果與客觀的結(jié)果還存在差異，有待進(jìn)一步完善。

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（收稿日期：2013-11-20）

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