[摘要] 護(hù)理文書(shū)是病案的重要組成部分，具有法律效應(yīng)，護(hù)士應(yīng)按規(guī)范客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書(shū)記錄，加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的關(guān)鍵在于環(huán)節(jié)質(zhì)控。通過(guò)對(duì)運(yùn)行電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量實(shí)時(shí)有效的三級(jí)質(zhì)控，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，可有效提高運(yùn)行電子護(hù)理文書(shū)的整體質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 電子護(hù)理文書(shū)；三級(jí)質(zhì)控；缺陷；對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.324[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）03（c）-0154-03

Analysis of the pediatric operation of electronic nursing records defects and countermeasures

YANG Xiu-ling

Department of Internal Medicine,Children′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China

[Abstract] Nursing documents is an important part of medical records and have legal effects,therefore,the nurses should complete such documents formally,objectively,faithfully,accurately,promptly and completely.The key to improve the quality of nursing documents lies in process quality control.Through implement the three-level real-time quality control and establish a long-term management mechanism,we can effectively improve the overall quality of operation of electronic nursing records.

[Key words] Electronic nursing records;Three-level quality control;Defect;Countermeasure

護(hù)理文書(shū)是臨床護(hù)士實(shí)施護(hù)理過(guò)程真實(shí)、客觀、動(dòng)態(tài)的記錄，是臨床醫(yī)生觀察治療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一，是病案的重要組成部分，具有法律效應(yīng)[1]，因此，加強(qiáng)病案質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控的管理，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，以提高運(yùn)行電子護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量以及質(zhì)量監(jiān)控的動(dòng)態(tài)管理，尤為重要[2]。本研究對(duì)隨機(jī)抽取本院兒科2013年1～6月運(yùn)行的450份電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)控存在的問(wèn)題、原因分析及管理對(duì)策匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1～6月每月隨機(jī)抽取本院兒科5個(gè)護(hù)理單元運(yùn)行的電子護(hù)理文書(shū)各15份，合計(jì)450份，其中，危重護(hù)理記錄86份，占19%。

1.2 檢查方法

以原衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《江西省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式》為依據(jù)，每月對(duì)隨機(jī)抽取的本院兒科5個(gè)護(hù)理單元各15份運(yùn)行電子護(hù)理文書(shū)的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、護(hù)理評(píng)估單進(jìn)行人工檢查，連續(xù)抽查6個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 體溫單存在的缺陷

①空項(xiàng)，如生命體征繪畫(huà)、大便次數(shù)、出入量統(tǒng)計(jì)、皮試結(jié)果、血壓；②醫(yī)護(hù)記錄的體重?cái)?shù)據(jù)不一致；③出入量統(tǒng)計(jì)結(jié)果、生命體征與護(hù)理記錄單記錄數(shù)據(jù)不一致；④記錄皮試名稱(chēng)與醫(yī)囑單不一致；⑤醫(yī)護(hù)記錄腹瀉患兒的大便次數(shù)不一致。

2.2 醫(yī)囑單存在的缺陷

①皮試結(jié)果漏記錄；②臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行護(hù)士簽名不及時(shí)；③臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不準(zhǔn)確；④多項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間為同一個(gè)時(shí)間。

2.3 護(hù)理評(píng)估單存在的缺陷

①醫(yī)護(hù)記錄患兒的既往史不一致，如醫(yī)生記錄患兒有反復(fù)呼吸道感染史，而護(hù)士記錄無(wú)；②醫(yī)護(hù)記錄患兒的皮膚黏膜顏色不一致，如黃疸患兒，醫(yī)生記錄患兒皮膚黏膜中度黃染，而護(hù)士記錄患兒皮膚黏膜顏色正常；③醫(yī)護(hù)記錄腹瀉患兒的大便次數(shù)不一致；④主要護(hù)理措施無(wú)針對(duì)性。

2.4 護(hù)理記錄單存在的缺陷

①空項(xiàng)，如神志、生命體征、氧流量等；②記錄不及時(shí)；③醫(yī)護(hù)記錄患兒的主訴不一致；④記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，記錄無(wú)連續(xù)性，專(zhuān)科特點(diǎn)不突出；⑤記錄與醫(yī)囑不一致；⑥出入量統(tǒng)計(jì)結(jié)果、生命體征與體溫單記錄不一致。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)缺乏在臨床實(shí)際護(hù)理工作中，由于兒科病種繁多、患兒病情變化快、輸液量少且步驟多等特殊性，護(hù)士忙于治療，注重解決患兒的實(shí)際問(wèn)題，沒(méi)有意識(shí)到電子護(hù)理文書(shū)在診療、保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定中的重要作用，對(duì)電子護(hù)理文書(shū)記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致漏記錄、醫(yī)護(hù)記錄不一致，直接影響記錄的真實(shí)性，從法律的角度有“偽證”的嫌疑[3]。

3.1.2 電子系統(tǒng)的不穩(wěn)定及不規(guī)范的復(fù)制粘貼電子病案系統(tǒng)允許對(duì)同一患者的電子病案中患者的基本信息、病史、體檢以及病程記錄等信息資料進(jìn)行復(fù)制和粘貼[4]，但在實(shí)際錄入操作中，護(hù)士點(diǎn)擊所需床號(hào)時(shí)，由于電子系統(tǒng)的不穩(wěn)定或顯示的界面不是所需床號(hào)的信息，而護(hù)士只是機(jī)械的記錄或復(fù)制粘貼，未查看床號(hào)姓名或結(jié)合患兒的實(shí)際病情，導(dǎo)致記錄與醫(yī)囑不一致或與實(shí)際不相符。

3.1.3 醫(yī)護(hù)溝通欠缺由于陪同患兒就醫(yī)的家長(zhǎng)多而不固定，醫(yī)護(hù)收集資料的來(lái)源不同，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄患兒信息不一致，而醫(yī)護(hù)又未及時(shí)進(jìn)行有效溝通，以致信息的記錄不一致未能得到及時(shí)糾正。

3.1.4 工作責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士工作馬虎，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏慎獨(dú)的態(tài)度，未按分級(jí)護(hù)理的要求巡視和觀察患兒，未認(rèn)真執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，忙于接待患兒、忙于執(zhí)行治療，不能及時(shí)將患兒的病情變化以及護(hù)理的活動(dòng)過(guò)程、護(hù)理的效果及時(shí)動(dòng)態(tài)記錄，常常事后回顧性記錄，導(dǎo)致記錄與事實(shí)不符或醫(yī)護(hù)記錄不一致或漏記錄。

3.1.5 環(huán)節(jié)質(zhì)控不及時(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)控的特點(diǎn)是實(shí)時(shí)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正，把缺陷消滅在病歷形成的過(guò)程中，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)終末質(zhì)量的提高[5]，但在實(shí)際護(hù)理工作中，護(hù)士忙于治療及護(hù)理，護(hù)士長(zhǎng)陷于日?，嵥楣ぷ髦?，科室質(zhì)控小組流于形式，質(zhì)控不及時(shí)，不到位，把病案質(zhì)量的管理重點(diǎn)放于出院后歸檔，導(dǎo)致護(hù)理文書(shū)存在的缺陷不能及時(shí)糾正。

3.2 對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)法律法規(guī)及規(guī)范的學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，強(qiáng)化法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念，讓每一位護(hù)士清醒地意識(shí)到護(hù)理文書(shū)是病案的一個(gè)重要組成部分，具有法律效應(yīng)，必須要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范地完成護(hù)理文書(shū)記錄。

3.2.2 完善電子病案系統(tǒng)加強(qiáng)電子病案系統(tǒng)的操作培訓(xùn)，規(guī)范錄入數(shù)據(jù)及文字，在使用中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給計(jì)算機(jī)中心的工作人員，使電子病案系統(tǒng)更好地服務(wù)于臨床，同時(shí)，計(jì)算機(jī)中心設(shè)置科護(hù)士長(zhǎng)上機(jī)權(quán)限，使科護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)可查閱分管科室的運(yùn)行電子護(hù)理文書(shū)。

3.2.3 加強(qiáng)醫(yī)-護(hù)-患三者的有效溝通，避免記錄不符護(hù)士記錄與醫(yī)生不一致時(shí)，護(hù)士主動(dòng)與醫(yī)生溝通交流，并再次與患兒家長(zhǎng)交流患兒病情，加強(qiáng)患兒的病情觀察，掌握患兒的動(dòng)態(tài)病情變化，避免記錄的不相符性，保證電子護(hù)理文書(shū)記錄的真實(shí)性。

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3.2.4 加強(qiáng)運(yùn)行電子護(hù)理文書(shū)的三級(jí)質(zhì)控責(zé)任護(hù)士把好運(yùn)行電子護(hù)理文書(shū)的記錄關(guān)，同時(shí)，責(zé)任護(hù)士實(shí)行責(zé)任床包干制，強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士參與病案質(zhì)量管理意識(shí)及對(duì)所分管患者的護(hù)理文書(shū)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控的作用[6]，激發(fā)責(zé)任護(hù)士自覺(jué)學(xué)習(xí)及主動(dòng)參與管理的積極性，達(dá)到提高觀察病情的思維能力和記錄水平，并且護(hù)護(hù)交接班時(shí)做好相互提醒，質(zhì)控小組分組包干責(zé)任床并每日查床，護(hù)士長(zhǎng)24 h內(nèi)抽查，落實(shí)責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控小組、護(hù)士長(zhǎng)的三級(jí)質(zhì)控制度，科護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)抽查危重患者的運(yùn)行電子護(hù)理文書(shū)記錄，從細(xì)節(jié)著手，反復(fù)強(qiáng)調(diào)，反復(fù)檢查，從而提高運(yùn)行電子護(hù)理文書(shū)記錄的整體質(zhì)量，實(shí)施記錄時(shí)遵循“三個(gè)隨時(shí)、三個(gè)重點(diǎn)、三個(gè)不能”原則，有問(wèn)題隨時(shí)記錄，病情變化隨時(shí)記錄，特殊檢查、治療、用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記錄，重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)，記錄護(hù)理行為，不能有主觀描述、判斷，不能有自相矛盾的記錄，不能有含糊其辭的記錄[7]。

3.2.5 建立長(zhǎng)效管理機(jī)制護(hù)士把好自我記錄關(guān)，護(hù)護(hù)之間檢查、護(hù)士長(zhǎng)檢查、科護(hù)士長(zhǎng)抽查程序化，檢查-反饋-培訓(xùn)-整改-檢查各環(huán)節(jié)循環(huán)常態(tài)化，做好環(huán)節(jié)質(zhì)控管理，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，確保運(yùn)行電子護(hù)理文書(shū)記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，從而實(shí)現(xiàn)由終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的轉(zhuǎn)變[8]。

3.2.6 加強(qiáng)長(zhǎng)效管理機(jī)制的監(jiān)督檢查科室準(zhǔn)備護(hù)士在班必讀記錄本，護(hù)士長(zhǎng)將檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷記錄于護(hù)士在班必讀記錄本中，在班護(hù)士每天查看，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，及時(shí)整改，同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)在晨會(huì)時(shí)進(jìn)行集中反饋及學(xué)習(xí)，督促護(hù)士整改，并經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)再次審核，使護(hù)理文書(shū)的缺陷及時(shí)得到糾正，科護(hù)士長(zhǎng)定期不定期抽查此質(zhì)控的開(kāi)展與否，實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控和“缺陷管理”，推進(jìn)質(zhì)量管理程序化，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制[9]，達(dá)到從被動(dòng)管理過(guò)渡到主動(dòng)管理，從終末質(zhì)量控制管理過(guò)渡到環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理的最佳目標(biāo)。

3.3 小結(jié)

電子護(hù)理文書(shū)是解決醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定等的重要依據(jù)，規(guī)范護(hù)士的護(hù)理行為，牢固樹(shù)立安全防范的法律意識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)，全員參與質(zhì)量改進(jìn)，實(shí)時(shí)有效進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控，切實(shí)執(zhí)行檢查-反饋-培訓(xùn)-整改-檢查的運(yùn)行管理的長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控護(hù)理文書(shū)質(zhì)量，達(dá)到減少運(yùn)行電子護(hù)理文書(shū)終末修改的概率，有效提高運(yùn)行電子護(hù)理文書(shū)的整體質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-02-18本文編輯：袁成）

[作者簡(jiǎn)介] 楊秀玲（1965-），性別：女；籍貫：上海；職務(wù)：護(hù)士長(zhǎng)；職稱(chēng)：主管護(hù)師；研究方向：兒內(nèi)科臨床護(hù)理

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