王承利+白大峰

[摘要] 目的 探討局麻下掌部小切口治療腕管綜合征的手術(shù)方法和效果。 方法 選取2010年12月～2012年8月本院收治的35例（39側(cè)）腕管綜合征患者，采用局部麻醉下掌部小切口，切斷腕橫韌帶、屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)纖維束、前臂遠(yuǎn)端深筋膜，行腕管減壓，局部注射激素，部分重度患者應(yīng)用顯微外科技術(shù)行正中神經(jīng)外膜間斷切開(kāi)松解減壓。 結(jié)果 術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管、肌腱損傷，術(shù)后無(wú)感染，無(wú)血腫形成，切口全部一期愈合，術(shù)后2周拆線。隨訪6～18個(gè)月，平均11個(gè)月，術(shù)后均未出現(xiàn)柱狀痛，無(wú)屈肌腱弓弦樣畸形發(fā)生，無(wú)手部握力下降。至隨訪結(jié)束：麻痛癥狀完全消失37側(cè)，明顯緩解1側(cè)，仍有部分麻痛癥狀1側(cè)。優(yōu)33側(cè)，良5側(cè)，可1側(cè)，差0側(cè)，優(yōu)良率為97.4%。 結(jié)論 局麻下掌部小切口治療腕管綜合征的方法安全，療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 腕管綜合征；局麻；掌部小切口；激素

[中圖分類號(hào)] R614.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）05（a）-0179-04

Clinical effect observation of palm small incision under local anesthesia in the treatment of carpal tunnel syndrome

WANG Cheng-li BAI Da-feng

Department of Hand Surgry,Central Hospital of Sujiatun District in Shenyang City,Shenyang 110101,China

[Abstract] Objective To discuss the operation methods and curative effects of palm small incision under local anesthesia in the treatment of carpal tunnel syndrome. Methods 35 cases(39 sides) of patients with carpal tunnel syndrome in our hospital from December 2010 to August 2012 were selected.Small incision of metacarpus with local anesthesia,including cut off ligamenta carpi transversum,DHFFR,deep fascia of forearm was used to reduce the pressure of carpal tunnel and injected hormone regionally.For some serious cases,microsurgery was used to cut off outer membrane of nervi medianus to reduce pressure. Results All cuts were primarily healed and there was no neurovascular injure,no tendon injure,no wound infection,no hematoma.Post-operation follow-up was six to eighteen months and the average was eleven months,there was no pillar pain,no flexor tendon bow deformity,no reduced grip strength.The paresthesias and pain of the hand disappeared in 37 wrists,relieveed in 1 wrists,the residual part of hemp pain symptoms in a wrists.33 sides were A,5 sides were B,1 side was C,0 side was D,good rate was 97.4%. Conclusion The operation method of palm small incision under local anesthesia in the treatment of carpal tunnel syndrome is safe and the effect is satisfactory.

[Key words] Carpal tunnel syndrome;Local anesthesia;Small incision of metacarpus;Hormone

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到壓迫引起的一系列感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床綜合征，以女性多見(jiàn)，近年來(lái)在計(jì)算機(jī)使用人群中的發(fā)病率急驟升高[1]。本院對(duì)35例（39側(cè)）CTS患者采用局麻下掌部小切口治療，觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年12月～2012年8月收治的CTS患者35例（39側(cè)），男4例，女31例；年齡21～66歲，平均47.6歲；左8側(cè)，右31側(cè)，雙側(cè)4例均為女性；病程6～31個(gè)月，平均13個(gè)月。所有病例均依據(jù)臨床表現(xiàn)、?？撇轶w及肌電圖檢查確診；均主訴正中神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)減退、麻木及有夜間麻醒史，Tinel征陽(yáng)性33側(cè)，Phalen征陽(yáng)性30側(cè)，所有病例肌電圖檢查：正中神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位末端運(yùn)動(dòng)潛伏期（LT）＞4.5 ms。采用顧玉東[2]的CTS臨床分型標(biāo)準(zhǔn)（表1）分型：中度35側(cè)，重度4側(cè)；無(wú)肌萎縮10側(cè)，肌萎縮不伴對(duì)掌功能障礙27側(cè)，肌萎縮伴對(duì)掌輕度受限（拇指可與第4掌骨相對(duì)）、捏力減退2側(cè)。無(wú)重度和完全肌萎縮患者。所有患者術(shù)前常規(guī)檢查腕部彩超、X線片未見(jiàn)占位，不伴其他疾病。

表1 CTS的臨床分型

1.2 麻醉方法

本組病例均采用局部麻醉：于腕遠(yuǎn)側(cè)橫紋以近3 cm處掌長(zhǎng)肌腱橈側(cè)，斜向遠(yuǎn)端45°方向進(jìn)針，在進(jìn)針過(guò)程中囑患者持續(xù)緩慢的屈伸5指，并感覺(jué)是否刺中肌腱和神經(jīng)（如針管隨手指活動(dòng)，說(shuō)明刺入肌腱），當(dāng)有麻痛感時(shí)，稍稍退針，即可注射2%鹽酸利多卡因5 ml封閉正中神經(jīng)，然后于穿刺點(diǎn)向腕上8 cm范圍內(nèi)作縱行皮下封閉，再于腕橫紋處橫向皮下注藥，以封閉正中神經(jīng)掌皮支。

1.3 手術(shù)方法

患肢外展位，驅(qū)血后止血帶加壓。切口部位：以自然屈指位環(huán)指尖所指部位為起點(diǎn)（約為掌淺弓頂點(diǎn)），于魚(yú)際紋尺側(cè)0.5 cm處，向近端作長(zhǎng)約2.5 cm小弧形切口。切開(kāi)皮膚、皮下脂肪組織，電凝止血，點(diǎn)狀切開(kāi)掌腱膜并插入紋氏鉗，將掌腱膜挑起并縱行切開(kāi)，切斷屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)纖維束（從腕橫韌帶遠(yuǎn)端到掌腱膜之間，有一橫行纖維束，位于大小魚(yú)際肌之間，可壓迫正中神經(jīng)遠(yuǎn)端），顯露并松解腕管出口以遠(yuǎn)的正中神經(jīng)，用尖頭鈍化的組織剪在掌腱膜與腕橫韌帶之間鈍性分離，插入瓦氏拉鉤向上提起腕橫韌帶淺層組織，腕、指背伸位直視下由淺層到深層，由遠(yuǎn)到近沿腕橫韌帶尺側(cè)將其剪開(kāi)，保留腕橫韌帶淺層的掌長(zhǎng)肌腱膜。剪開(kāi)腕橫韌帶后，剪刀不退出，在盲視下剪刀尖上挑，張開(kāi)小口（2～3 mm寬），將腕橫韌帶近側(cè)5～8 cm長(zhǎng)的前臂深筋膜沖剪開(kāi)。屈曲腕關(guān)節(jié)，術(shù)者以濕潤(rùn)的小指探查腕管及其近端，以小指能順利通過(guò)，近側(cè)無(wú)銳性狹窄為度。于切口遠(yuǎn)端橫向剪開(kāi)兩側(cè)掌鍵膜各0.5 cm（避免損傷返支）以達(dá)徹底減壓。術(shù)中常規(guī)探查腕管內(nèi)有無(wú)異常占位，本組均無(wú)。對(duì)于神經(jīng)外膜的處理，本組術(shù)中分3種情況。①腕管減壓后見(jiàn)神經(jīng)壓跡較輕，質(zhì)地正常：正中神經(jīng)尺側(cè)肌腱鞘膜內(nèi)注射醋酸甲基強(qiáng)的松龍（10側(cè)）；②神經(jīng)出現(xiàn)明顯壓跡，變扁變細(xì)，外膜增厚，質(zhì)地稍硬：神經(jīng)外膜下注射醋酸甲基強(qiáng)的松龍致外膜均勻隆起為度（27側(cè)）；③神經(jīng)明顯變細(xì)，色澤蒼白，質(zhì)地變硬，瘢痕形成：在顯微鏡下以纖維剪刀間斷剪開(kāi)病變段神經(jīng)外膜并潛行剝離，直至徹底松解粘連，松解后于外膜下和神經(jīng)周圍注射醋酸甲基強(qiáng)的松龍（2側(cè)）。輕放止血帶再加壓，觀察出血點(diǎn)，雙極電凝徹底止血，沖洗。徹底放開(kāi)止血帶，常規(guī)EMG檢查：SCV、CMAP波幅、LT均較術(shù)前改善。強(qiáng)電流刺激正中神經(jīng)5 min。生物防粘連膜包裹神經(jīng)，僅縫合皮膚，切口內(nèi)放置橡皮條引流，局部厚敷料加壓包扎。術(shù)后腕關(guān)節(jié)中立位石膏固定并前臂懸吊48 h，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛等。2 d后換藥拔出引流條，去除石膏固定，指導(dǎo)患者逐步5指屈伸功能練習(xí)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用顧玉東[3]推薦的CTS功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（表2）評(píng)定治療效果：13～15分為優(yōu)，8～12分為良，3～7分為可，＜3分為差。

表2 CTS的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管、肌腱副損傷，術(shù)后無(wú)切口感染，無(wú)血腫形成，切口全部一期愈合，術(shù)后2周拆線。術(shù)后第3天主訴：癥狀消失15側(cè)，癥狀明顯減輕18側(cè)，癥狀輕度減輕5側(cè)，癥狀無(wú)改善1側(cè)。所有患者術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均11個(gè)月，均未出現(xiàn)柱狀痛[4]，無(wú)屈肌腱弓弦樣畸形發(fā)生，無(wú)手部握力下降。至隨訪結(jié)束：麻痛癥狀完全消失37側(cè)，占全部隨訪病例的94.9%，明顯緩解1側(cè)，占全部隨訪病例的2.6%，仍有部分麻痛癥狀1側(cè)，占全部隨訪病例的2.6%；27側(cè)單純肌萎縮中23側(cè)完全恢復(fù)，占85.2%，3側(cè)明顯改善，占11.1%，1側(cè)無(wú)變化，占3.7%；1例對(duì)掌功能恢復(fù)正常，肌力較弱，另一例輕度改善。優(yōu)33側(cè)，良5側(cè)，可1側(cè)，差0側(cè)，優(yōu)良率為97.4%。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)適應(yīng)證的選擇

3.1.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于輕、重度患者的治療方案已達(dá)成共識(shí)，輕度保守治療，重度手術(shù)治療；對(duì)于中度患者目前尚存分歧：顧玉東[2]建議手術(shù)治療，朱家愷等[5-6]強(qiáng)調(diào)病程長(zhǎng)短在選擇治療方案中的作用，＜1年保守治療，＞1年手術(shù)治療；病程＜12個(gè)月，正中神經(jīng)支配區(qū)麻木癥狀明顯，LT＞4.5 ms的中度患者，即使經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治療好轉(zhuǎn)，也不能完全治愈，且癥狀反復(fù)加重，所以對(duì)中度患者的治療宜選擇手術(shù)。

3.1.2 掌部有限小切口治療CTS的手術(shù)適應(yīng)證CTS發(fā)病原因多種多樣，有原發(fā)性及繼發(fā)性之分：原發(fā)性的CTS是腕橫韌帶（TCL）對(duì)正中神經(jīng)造成壓迫引起[7]；繼發(fā)性的病因包括占位性病變：腱鞘囊腫及痛風(fēng)石等，還包括系統(tǒng)性病變：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、妊娠、淀粉形變性病[8]。本術(shù)式治療CTS的手術(shù)適應(yīng)證：中、重度原發(fā)性CTS患者。對(duì)以下情況應(yīng)區(qū)別對(duì)待：①有些CTS患者的癥狀在未采取任何治療干預(yù)的情況可發(fā)生自行緩解[9]，這類患者的特點(diǎn)是CTS癥狀隨腕部勞動(dòng)強(qiáng)度的突然增大而突然出現(xiàn)，并迅速加重，經(jīng)休息后可自行緩解或消失；對(duì)有典型忙閑交替的北方農(nóng)村中年女性患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多人有農(nóng)忙時(shí)發(fā)病、農(nóng)閑時(shí)減輕或自愈的病史，對(duì)此采取保守治療取得了很好療效。②伴大魚(yú)際肌嚴(yán)重萎縮、拇指對(duì)掌功能喪失者，行腕管切開(kāi)減壓正中神經(jīng)松解術(shù)，拇指對(duì)掌功能很少能自行恢復(fù)[10]，應(yīng)在腕管松解的同時(shí)一期行拇對(duì)掌功能重建。③感覺(jué)過(guò)敏型CTS考慮與交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，均應(yīng)在系統(tǒng)保守治療無(wú)效后方可行手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)神經(jīng)及外膜的完整性，避免粗暴操作，在神經(jīng)外膜下注射激素是重要的保護(hù)措施[11]。④復(fù)發(fā)性CTS多出現(xiàn)局部瘢痕增生明顯、軟組織床較硬、血運(yùn)差的情況，應(yīng)選擇周圍血運(yùn)良好的脂肪組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋正中神經(jīng)。

3.2 操作要點(diǎn)

3.2.1 麻醉操作要點(diǎn)麻醉時(shí)要嚴(yán)格按照進(jìn)針部位和角度進(jìn)入，進(jìn)針過(guò)程中要囑患者持續(xù)緩慢地屈伸手指，如不慎將局麻藥物注入神經(jīng)內(nèi)，將引起術(shù)后2～3 d的手部麻木加重，術(shù)后出現(xiàn)此癥狀首先應(yīng)排除腕管內(nèi)積血的可能：積血時(shí)局部腫脹明顯，有波動(dòng)感，切口滲血或可擠出凝血塊。如為積血應(yīng)立即切開(kāi)清除血腫、止血及引流；如為局麻藥作用則不必特殊處置。有學(xué)者主張?jiān)诰致樗幹屑尤肽I上腺素[12]，筆者不贊同，因腎上腺素有導(dǎo)致局部皮膚壞死和加重神經(jīng)缺血的危險(xiǎn)，一旦誤注入神經(jīng)內(nèi)，后果更嚴(yán)重。

3.2.2 手術(shù)操作要點(diǎn)手術(shù)必須在止血帶下進(jìn)行，保證視野清楚，剪斷腕橫韌帶時(shí)要在伸腕伸指位進(jìn)行，以能夠直視，并使腕管內(nèi)容物向背側(cè)拉緊，使前側(cè)空間增大。直視下偏尺側(cè)剪斷腕橫韌帶，以防止損傷變異的穿過(guò)腕橫韌帶偏橈側(cè)的正中神經(jīng)返支和在掌長(zhǎng)肌腱橈側(cè)走行的正中神經(jīng)掌皮支。組織剪最好選用尖頭鈍化的，其尖頭可使剝離更容易，鈍化又防止刺傷重要組織，其前端體積小，方便操作避免副損傷。在正中神經(jīng)顯露后，接觸神經(jīng)的器械和手指要用生理鹽水沾濕，以減少對(duì)神經(jīng)的刺激損傷，保持神經(jīng)濕潤(rùn)。減壓要充分徹底，不但要剪斷腕橫韌帶，而且要將切口遠(yuǎn)側(cè)的掌腱膜、切口近端的屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)纖維束、前臂遠(yuǎn)段深筋膜一并切斷，去除一切致壓因素或潛在致壓因素，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，并用小指探查證明松解徹底。行神經(jīng)外膜松解時(shí)要在顯微鏡下進(jìn)行。術(shù)中要在神經(jīng)周圍或神經(jīng)外膜下注射醋酸甲基潑尼松龍。術(shù)后嚴(yán)格止血并放置引流，防止血腫形成導(dǎo)致新的卡壓或血腫機(jī)化后出現(xiàn)瘢痕卡壓。最后僅對(duì)皮膚作單層縫合。術(shù)后腕功能位石膏懸吊2 d，可有效減輕術(shù)后水腫，利于腕管段滲血向前臂近端引流。術(shù)后2 d開(kāi)始手指屈伸鍛煉以防止粘連，減輕腫脹。

3.3 麻醉及手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)

3.3.1 麻醉優(yōu)點(diǎn)采用局部麻醉，操作簡(jiǎn)便，容易掌握，起效迅速，效果確切，縮短了麻醉用時(shí)，價(jià)格低廉。麻醉范圍小，安全可靠，患者容易接受。利多卡因?qū)φ猩窠?jīng)的局部封閉也起到了保護(hù)神經(jīng)的間接作用[13]，使神經(jīng)的應(yīng)激性下降，提高了手術(shù)安全性，增強(qiáng)了術(shù)后效果。雙側(cè)腕管可同時(shí)操作，不會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)臂叢麻醉風(fēng)險(xiǎn)提高的情況。

3.3.2 術(shù)式優(yōu)點(diǎn)宋修竹[14]的研究表明，在手掌第3指蹼與掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)緣連線上，掌淺弓與屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)緣之間存在一個(gè)能避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)進(jìn)入腕管的安全區(qū)域，本切口正在此區(qū)域設(shè)計(jì)，切口僅有2.5 cm左右，避開(kāi)了腕橫紋，遠(yuǎn)離掌根部，避免了正中神經(jīng)掌皮支的損傷，使術(shù)后掌根痛和柱狀痛的發(fā)生率幾乎為零。只要操作仔細(xì)，基本可以杜絕掌淺弓、正中神經(jīng)及其返支的損傷。保留腕橫韌帶淺層的掌腱膜，將防止弓弦畸形的發(fā)生。神經(jīng)卡壓較輕者，神經(jīng)外局部注射激素可以起到減輕術(shù)后炎性反應(yīng)、降低水腫、防止粘連、利于神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。較重患者注射到神經(jīng)外膜下，不但起以上作用，而且可使增厚粘連的神經(jīng)外膜得到擴(kuò)張松解。嚴(yán)重病例對(duì)神經(jīng)外膜間斷松解，不僅可達(dá)松解目的，而且減少了對(duì)神經(jīng)血運(yùn)的破壞。這種按神經(jīng)卡壓程度來(lái)決定激素注射部位和是否松解外膜的區(qū)別對(duì)待方式，取得了很好的療效。手術(shù)結(jié)束前的電刺激可明顯提高神經(jīng)恢復(fù)速度和效果。生物防黏膜能有效防止正中神經(jīng)與周圍粘連，減少術(shù)后不適感的發(fā)生[15]。

綜上所述，局麻下掌部小切口術(shù)式創(chuàng)傷小，療效可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度高，兼具傳統(tǒng)手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)設(shè)備無(wú)特殊要求，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-16本文編輯：李亞聰）

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用顧玉東[3]推薦的CTS功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（表2）評(píng)定治療效果：13～15分為優(yōu)，8～12分為良，3～7分為可，＜3分為差。

表2 CTS的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管、肌腱副損傷，術(shù)后無(wú)切口感染，無(wú)血腫形成，切口全部一期愈合，術(shù)后2周拆線。術(shù)后第3天主訴：癥狀消失15側(cè)，癥狀明顯減輕18側(cè)，癥狀輕度減輕5側(cè)，癥狀無(wú)改善1側(cè)。所有患者術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均11個(gè)月，均未出現(xiàn)柱狀痛[4]，無(wú)屈肌腱弓弦樣畸形發(fā)生，無(wú)手部握力下降。至隨訪結(jié)束：麻痛癥狀完全消失37側(cè)，占全部隨訪病例的94.9%，明顯緩解1側(cè)，占全部隨訪病例的2.6%，仍有部分麻痛癥狀1側(cè)，占全部隨訪病例的2.6%；27側(cè)單純肌萎縮中23側(cè)完全恢復(fù)，占85.2%，3側(cè)明顯改善，占11.1%，1側(cè)無(wú)變化，占3.7%；1例對(duì)掌功能恢復(fù)正常，肌力較弱，另一例輕度改善。優(yōu)33側(cè)，良5側(cè)，可1側(cè)，差0側(cè)，優(yōu)良率為97.4%。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)適應(yīng)證的選擇

3.1.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于輕、重度患者的治療方案已達(dá)成共識(shí)，輕度保守治療，重度手術(shù)治療；對(duì)于中度患者目前尚存分歧：顧玉東[2]建議手術(shù)治療，朱家愷等[5-6]強(qiáng)調(diào)病程長(zhǎng)短在選擇治療方案中的作用，＜1年保守治療，＞1年手術(shù)治療；病程＜12個(gè)月，正中神經(jīng)支配區(qū)麻木癥狀明顯，LT＞4.5 ms的中度患者，即使經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治療好轉(zhuǎn)，也不能完全治愈，且癥狀反復(fù)加重，所以對(duì)中度患者的治療宜選擇手術(shù)。

3.1.2 掌部有限小切口治療CTS的手術(shù)適應(yīng)證CTS發(fā)病原因多種多樣，有原發(fā)性及繼發(fā)性之分：原發(fā)性的CTS是腕橫韌帶（TCL）對(duì)正中神經(jīng)造成壓迫引起[7]；繼發(fā)性的病因包括占位性病變：腱鞘囊腫及痛風(fēng)石等，還包括系統(tǒng)性病變：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、妊娠、淀粉形變性病[8]。本術(shù)式治療CTS的手術(shù)適應(yīng)證：中、重度原發(fā)性CTS患者。對(duì)以下情況應(yīng)區(qū)別對(duì)待：①有些CTS患者的癥狀在未采取任何治療干預(yù)的情況可發(fā)生自行緩解[9]，這類患者的特點(diǎn)是CTS癥狀隨腕部勞動(dòng)強(qiáng)度的突然增大而突然出現(xiàn)，并迅速加重，經(jīng)休息后可自行緩解或消失；對(duì)有典型忙閑交替的北方農(nóng)村中年女性患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多人有農(nóng)忙時(shí)發(fā)病、農(nóng)閑時(shí)減輕或自愈的病史，對(duì)此采取保守治療取得了很好療效。②伴大魚(yú)際肌嚴(yán)重萎縮、拇指對(duì)掌功能喪失者，行腕管切開(kāi)減壓正中神經(jīng)松解術(shù)，拇指對(duì)掌功能很少能自行恢復(fù)[10]，應(yīng)在腕管松解的同時(shí)一期行拇對(duì)掌功能重建。③感覺(jué)過(guò)敏型CTS考慮與交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，均應(yīng)在系統(tǒng)保守治療無(wú)效后方可行手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)神經(jīng)及外膜的完整性，避免粗暴操作，在神經(jīng)外膜下注射激素是重要的保護(hù)措施[11]。④復(fù)發(fā)性CTS多出現(xiàn)局部瘢痕增生明顯、軟組織床較硬、血運(yùn)差的情況，應(yīng)選擇周圍血運(yùn)良好的脂肪組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋正中神經(jīng)。

3.2 操作要點(diǎn)

3.2.1 麻醉操作要點(diǎn)麻醉時(shí)要嚴(yán)格按照進(jìn)針部位和角度進(jìn)入，進(jìn)針過(guò)程中要囑患者持續(xù)緩慢地屈伸手指，如不慎將局麻藥物注入神經(jīng)內(nèi)，將引起術(shù)后2～3 d的手部麻木加重，術(shù)后出現(xiàn)此癥狀首先應(yīng)排除腕管內(nèi)積血的可能：積血時(shí)局部腫脹明顯，有波動(dòng)感，切口滲血或可擠出凝血塊。如為積血應(yīng)立即切開(kāi)清除血腫、止血及引流；如為局麻藥作用則不必特殊處置。有學(xué)者主張?jiān)诰致樗幹屑尤肽I上腺素[12]，筆者不贊同，因腎上腺素有導(dǎo)致局部皮膚壞死和加重神經(jīng)缺血的危險(xiǎn)，一旦誤注入神經(jīng)內(nèi)，后果更嚴(yán)重。

3.2.2 手術(shù)操作要點(diǎn)手術(shù)必須在止血帶下進(jìn)行，保證視野清楚，剪斷腕橫韌帶時(shí)要在伸腕伸指位進(jìn)行，以能夠直視，并使腕管內(nèi)容物向背側(cè)拉緊，使前側(cè)空間增大。直視下偏尺側(cè)剪斷腕橫韌帶，以防止損傷變異的穿過(guò)腕橫韌帶偏橈側(cè)的正中神經(jīng)返支和在掌長(zhǎng)肌腱橈側(cè)走行的正中神經(jīng)掌皮支。組織剪最好選用尖頭鈍化的，其尖頭可使剝離更容易，鈍化又防止刺傷重要組織，其前端體積小，方便操作避免副損傷。在正中神經(jīng)顯露后，接觸神經(jīng)的器械和手指要用生理鹽水沾濕，以減少對(duì)神經(jīng)的刺激損傷，保持神經(jīng)濕潤(rùn)。減壓要充分徹底，不但要剪斷腕橫韌帶，而且要將切口遠(yuǎn)側(cè)的掌腱膜、切口近端的屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)纖維束、前臂遠(yuǎn)段深筋膜一并切斷，去除一切致壓因素或潛在致壓因素，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，并用小指探查證明松解徹底。行神經(jīng)外膜松解時(shí)要在顯微鏡下進(jìn)行。術(shù)中要在神經(jīng)周圍或神經(jīng)外膜下注射醋酸甲基潑尼松龍。術(shù)后嚴(yán)格止血并放置引流，防止血腫形成導(dǎo)致新的卡壓或血腫機(jī)化后出現(xiàn)瘢痕卡壓。最后僅對(duì)皮膚作單層縫合。術(shù)后腕功能位石膏懸吊2 d，可有效減輕術(shù)后水腫，利于腕管段滲血向前臂近端引流。術(shù)后2 d開(kāi)始手指屈伸鍛煉以防止粘連，減輕腫脹。

3.3 麻醉及手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)

3.3.1 麻醉優(yōu)點(diǎn)采用局部麻醉，操作簡(jiǎn)便，容易掌握，起效迅速，效果確切，縮短了麻醉用時(shí)，價(jià)格低廉。麻醉范圍小，安全可靠，患者容易接受。利多卡因?qū)φ猩窠?jīng)的局部封閉也起到了保護(hù)神經(jīng)的間接作用[13]，使神經(jīng)的應(yīng)激性下降，提高了手術(shù)安全性，增強(qiáng)了術(shù)后效果。雙側(cè)腕管可同時(shí)操作，不會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)臂叢麻醉風(fēng)險(xiǎn)提高的情況。

3.3.2 術(shù)式優(yōu)點(diǎn)宋修竹[14]的研究表明，在手掌第3指蹼與掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)緣連線上，掌淺弓與屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)緣之間存在一個(gè)能避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)進(jìn)入腕管的安全區(qū)域，本切口正在此區(qū)域設(shè)計(jì)，切口僅有2.5 cm左右，避開(kāi)了腕橫紋，遠(yuǎn)離掌根部，避免了正中神經(jīng)掌皮支的損傷，使術(shù)后掌根痛和柱狀痛的發(fā)生率幾乎為零。只要操作仔細(xì)，基本可以杜絕掌淺弓、正中神經(jīng)及其返支的損傷。保留腕橫韌帶淺層的掌腱膜，將防止弓弦畸形的發(fā)生。神經(jīng)卡壓較輕者，神經(jīng)外局部注射激素可以起到減輕術(shù)后炎性反應(yīng)、降低水腫、防止粘連、利于神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。較重患者注射到神經(jīng)外膜下，不但起以上作用，而且可使增厚粘連的神經(jīng)外膜得到擴(kuò)張松解。嚴(yán)重病例對(duì)神經(jīng)外膜間斷松解，不僅可達(dá)松解目的，而且減少了對(duì)神經(jīng)血運(yùn)的破壞。這種按神經(jīng)卡壓程度來(lái)決定激素注射部位和是否松解外膜的區(qū)別對(duì)待方式，取得了很好的療效。手術(shù)結(jié)束前的電刺激可明顯提高神經(jīng)恢復(fù)速度和效果。生物防黏膜能有效防止正中神經(jīng)與周圍粘連，減少術(shù)后不適感的發(fā)生[15]。

綜上所述，局麻下掌部小切口術(shù)式創(chuàng)傷小，療效可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度高，兼具傳統(tǒng)手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)設(shè)備無(wú)特殊要求，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]顧玉東.腕管綜合征與肘管綜合征功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀與建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（1）：6-7.

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[5]朱家愷，羅永湘，陳統(tǒng)一.現(xiàn)代周圍神經(jīng)外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007：942，948.

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[11]顧玉東，史其林，陳德松，等.感覺(jué)過(guò)敏型腕管綜合征的治療[J].中華顯微外科雜志，2008，31（4）：259-260.

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[15]姜曉琪，史其林，葉作舟，等.生物膜在小切口手術(shù)治療腕管綜合征中的應(yīng)用研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4（3）：212-213.

（收稿日期：2014-03-16本文編輯：李亞聰）

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用顧玉東[3]推薦的CTS功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（表2）評(píng)定治療效果：13～15分為優(yōu)，8～12分為良，3～7分為可，＜3分為差。

表2 CTS的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管、肌腱副損傷，術(shù)后無(wú)切口感染，無(wú)血腫形成，切口全部一期愈合，術(shù)后2周拆線。術(shù)后第3天主訴：癥狀消失15側(cè)，癥狀明顯減輕18側(cè)，癥狀輕度減輕5側(cè)，癥狀無(wú)改善1側(cè)。所有患者術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均11個(gè)月，均未出現(xiàn)柱狀痛[4]，無(wú)屈肌腱弓弦樣畸形發(fā)生，無(wú)手部握力下降。至隨訪結(jié)束：麻痛癥狀完全消失37側(cè)，占全部隨訪病例的94.9%，明顯緩解1側(cè)，占全部隨訪病例的2.6%，仍有部分麻痛癥狀1側(cè)，占全部隨訪病例的2.6%；27側(cè)單純肌萎縮中23側(cè)完全恢復(fù)，占85.2%，3側(cè)明顯改善，占11.1%，1側(cè)無(wú)變化，占3.7%；1例對(duì)掌功能恢復(fù)正常，肌力較弱，另一例輕度改善。優(yōu)33側(cè)，良5側(cè)，可1側(cè)，差0側(cè)，優(yōu)良率為97.4%。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)適應(yīng)證的選擇

3.1.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于輕、重度患者的治療方案已達(dá)成共識(shí)，輕度保守治療，重度手術(shù)治療；對(duì)于中度患者目前尚存分歧：顧玉東[2]建議手術(shù)治療，朱家愷等[5-6]強(qiáng)調(diào)病程長(zhǎng)短在選擇治療方案中的作用，＜1年保守治療，＞1年手術(shù)治療；病程＜12個(gè)月，正中神經(jīng)支配區(qū)麻木癥狀明顯，LT＞4.5 ms的中度患者，即使經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治療好轉(zhuǎn)，也不能完全治愈，且癥狀反復(fù)加重，所以對(duì)中度患者的治療宜選擇手術(shù)。

3.1.2 掌部有限小切口治療CTS的手術(shù)適應(yīng)證CTS發(fā)病原因多種多樣，有原發(fā)性及繼發(fā)性之分：原發(fā)性的CTS是腕橫韌帶（TCL）對(duì)正中神經(jīng)造成壓迫引起[7]；繼發(fā)性的病因包括占位性病變：腱鞘囊腫及痛風(fēng)石等，還包括系統(tǒng)性病變：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、妊娠、淀粉形變性病[8]。本術(shù)式治療CTS的手術(shù)適應(yīng)證：中、重度原發(fā)性CTS患者。對(duì)以下情況應(yīng)區(qū)別對(duì)待：①有些CTS患者的癥狀在未采取任何治療干預(yù)的情況可發(fā)生自行緩解[9]，這類患者的特點(diǎn)是CTS癥狀隨腕部勞動(dòng)強(qiáng)度的突然增大而突然出現(xiàn)，并迅速加重，經(jīng)休息后可自行緩解或消失；對(duì)有典型忙閑交替的北方農(nóng)村中年女性患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多人有農(nóng)忙時(shí)發(fā)病、農(nóng)閑時(shí)減輕或自愈的病史，對(duì)此采取保守治療取得了很好療效。②伴大魚(yú)際肌嚴(yán)重萎縮、拇指對(duì)掌功能喪失者，行腕管切開(kāi)減壓正中神經(jīng)松解術(shù)，拇指對(duì)掌功能很少能自行恢復(fù)[10]，應(yīng)在腕管松解的同時(shí)一期行拇對(duì)掌功能重建。③感覺(jué)過(guò)敏型CTS考慮與交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，均應(yīng)在系統(tǒng)保守治療無(wú)效后方可行手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)神經(jīng)及外膜的完整性，避免粗暴操作，在神經(jīng)外膜下注射激素是重要的保護(hù)措施[11]。④復(fù)發(fā)性CTS多出現(xiàn)局部瘢痕增生明顯、軟組織床較硬、血運(yùn)差的情況，應(yīng)選擇周圍血運(yùn)良好的脂肪組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋正中神經(jīng)。

3.2 操作要點(diǎn)

3.2.1 麻醉操作要點(diǎn)麻醉時(shí)要嚴(yán)格按照進(jìn)針部位和角度進(jìn)入，進(jìn)針過(guò)程中要囑患者持續(xù)緩慢地屈伸手指，如不慎將局麻藥物注入神經(jīng)內(nèi)，將引起術(shù)后2～3 d的手部麻木加重，術(shù)后出現(xiàn)此癥狀首先應(yīng)排除腕管內(nèi)積血的可能：積血時(shí)局部腫脹明顯，有波動(dòng)感，切口滲血或可擠出凝血塊。如為積血應(yīng)立即切開(kāi)清除血腫、止血及引流；如為局麻藥作用則不必特殊處置。有學(xué)者主張?jiān)诰致樗幹屑尤肽I上腺素[12]，筆者不贊同，因腎上腺素有導(dǎo)致局部皮膚壞死和加重神經(jīng)缺血的危險(xiǎn)，一旦誤注入神經(jīng)內(nèi)，后果更嚴(yán)重。

3.2.2 手術(shù)操作要點(diǎn)手術(shù)必須在止血帶下進(jìn)行，保證視野清楚，剪斷腕橫韌帶時(shí)要在伸腕伸指位進(jìn)行，以能夠直視，并使腕管內(nèi)容物向背側(cè)拉緊，使前側(cè)空間增大。直視下偏尺側(cè)剪斷腕橫韌帶，以防止損傷變異的穿過(guò)腕橫韌帶偏橈側(cè)的正中神經(jīng)返支和在掌長(zhǎng)肌腱橈側(cè)走行的正中神經(jīng)掌皮支。組織剪最好選用尖頭鈍化的，其尖頭可使剝離更容易，鈍化又防止刺傷重要組織，其前端體積小，方便操作避免副損傷。在正中神經(jīng)顯露后，接觸神經(jīng)的器械和手指要用生理鹽水沾濕，以減少對(duì)神經(jīng)的刺激損傷，保持神經(jīng)濕潤(rùn)。減壓要充分徹底，不但要剪斷腕橫韌帶，而且要將切口遠(yuǎn)側(cè)的掌腱膜、切口近端的屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)纖維束、前臂遠(yuǎn)段深筋膜一并切斷，去除一切致壓因素或潛在致壓因素，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，并用小指探查證明松解徹底。行神經(jīng)外膜松解時(shí)要在顯微鏡下進(jìn)行。術(shù)中要在神經(jīng)周圍或神經(jīng)外膜下注射醋酸甲基潑尼松龍。術(shù)后嚴(yán)格止血并放置引流，防止血腫形成導(dǎo)致新的卡壓或血腫機(jī)化后出現(xiàn)瘢痕卡壓。最后僅對(duì)皮膚作單層縫合。術(shù)后腕功能位石膏懸吊2 d，可有效減輕術(shù)后水腫，利于腕管段滲血向前臂近端引流。術(shù)后2 d開(kāi)始手指屈伸鍛煉以防止粘連，減輕腫脹。

3.3 麻醉及手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)

3.3.1 麻醉優(yōu)點(diǎn)采用局部麻醉，操作簡(jiǎn)便，容易掌握，起效迅速，效果確切，縮短了麻醉用時(shí)，價(jià)格低廉。麻醉范圍小，安全可靠，患者容易接受。利多卡因?qū)φ猩窠?jīng)的局部封閉也起到了保護(hù)神經(jīng)的間接作用[13]，使神經(jīng)的應(yīng)激性下降，提高了手術(shù)安全性，增強(qiáng)了術(shù)后效果。雙側(cè)腕管可同時(shí)操作，不會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)臂叢麻醉風(fēng)險(xiǎn)提高的情況。

3.3.2 術(shù)式優(yōu)點(diǎn)宋修竹[14]的研究表明，在手掌第3指蹼與掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)緣連線上，掌淺弓與屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)緣之間存在一個(gè)能避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)進(jìn)入腕管的安全區(qū)域，本切口正在此區(qū)域設(shè)計(jì)，切口僅有2.5 cm左右，避開(kāi)了腕橫紋，遠(yuǎn)離掌根部，避免了正中神經(jīng)掌皮支的損傷，使術(shù)后掌根痛和柱狀痛的發(fā)生率幾乎為零。只要操作仔細(xì)，基本可以杜絕掌淺弓、正中神經(jīng)及其返支的損傷。保留腕橫韌帶淺層的掌腱膜，將防止弓弦畸形的發(fā)生。神經(jīng)卡壓較輕者，神經(jīng)外局部注射激素可以起到減輕術(shù)后炎性反應(yīng)、降低水腫、防止粘連、利于神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。較重患者注射到神經(jīng)外膜下，不但起以上作用，而且可使增厚粘連的神經(jīng)外膜得到擴(kuò)張松解。嚴(yán)重病例對(duì)神經(jīng)外膜間斷松解，不僅可達(dá)松解目的，而且減少了對(duì)神經(jīng)血運(yùn)的破壞。這種按神經(jīng)卡壓程度來(lái)決定激素注射部位和是否松解外膜的區(qū)別對(duì)待方式，取得了很好的療效。手術(shù)結(jié)束前的電刺激可明顯提高神經(jīng)恢復(fù)速度和效果。生物防黏膜能有效防止正中神經(jīng)與周圍粘連，減少術(shù)后不適感的發(fā)生[15]。

綜上所述，局麻下掌部小切口術(shù)式創(chuàng)傷小，療效可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度高，兼具傳統(tǒng)手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)設(shè)備無(wú)特殊要求，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]顧玉東.腕管綜合征與肘管綜合征的臨床分型現(xiàn)狀與建議[J].中華骨科雜志，2011，31（7）：818-819.

[3]顧玉東.腕管綜合征與肘管綜合征功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀與建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（1）：6-7.

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（收稿日期：2014-03-16本文編輯：李亞聰）